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经腹彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断价值

2021-04-05 174 上传者：管理员

摘要：目的探讨经腹彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断价值，并分析胎盘植入产前彩色多普勒超声的声像图特征。方法选取2018年1—12月辽宁省朝阳市中心医院收治的疑似胎盘植入患者100例，均进行经腹彩色多普勒超声检查，以手术病理诊断结果为金标准，判断经腹彩色多普勒超声检查与手术病理诊断结果的一致性，观察经腹彩色多普勒超声的声像图特征。采用Kappa系数评估彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断效能。结果经腹彩色多普勒超声检查显示58例有胎盘植入，42例无胎盘植入；手术病理诊断60例有胎盘植入，40例无胎盘植入，两种方法比较差异无显著性（P>0.05）。经腹彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断符合率分别为穿透性胎盘97%、植入性胎盘92%、粘连性胎盘90%。在胎盘植入典型的彩色多普勒超声声像图特征为子宫肌层变薄、胎盘内有腔隙性血流、胎盘内有丰富血池、胎盘后间隙消失、胎盘与肌层分界模糊、胎盘有局限性外凸、子宫浆膜-膀胱壁血流丰富。结论经腹彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断符合率均较高，可作为胎盘植入的早期筛查方法。

关键词：
手术病理诊断
经腹彩色多普勒超声
胎盘植入
超声诊断
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胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层称为胎盘植入，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度可分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘[1]，根据胎盘绒毛进入子宫肌层的面积可分为完全性胎盘植入、部分性胎盘植入。后天性子宫内膜创伤是导致孕妇发生胎盘植入的主要原因，此外还与剖宫产、多次流产史、高龄妊娠等有关[2,3,4]。胎盘植入属于危重症，会导致产后难治性大出血、子宫切除，甚至造成母婴死亡。因此，产前早期诊断产妇是否存在胎盘植入具有重要临床意义。彩色多普勒超声因操作简单、诊断准确等优点成为胎盘植入的首选无创检查方法[5]。彩色多普勒超声不仅能清晰显示子宫肌层与胎盘的关系，还可评估胎盘植入的类型。本研究旨在探讨彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断价值，为临床筛查胎盘植入提供简单易行的方法。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2018年1—12月本院收治的产前经腹彩色多普勒超声检查疑似胎盘植入的患者100例。纳入标准：(1)均以剖宫产方式结束妊娠，且产前均行经腹彩色多普勒超声检查；(2)临床资料完整；(3)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有其他产科疾病；(2)合并心、肺、肝、肾功能严重异常；(3)合并精神疾病；(4)临床资料不全。根据产前经腹彩色多普勒超声图像分为植入组58例，非植入组42例。两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1两组患者一般资料比较

1.2检查方法

所有研究对象均因定期产检或出现腹痛、阴道流血等症状就诊，采用探头频率3.5～5.0MHz的彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，型号VolusonE8）行经腹超声检查。首先叮嘱患者憋尿充盈膀胱，取仰卧位，先了解胎儿、羊水情况，然后重点观察胎盘情况：(1)胎盘内有无丰富的血池；(2)胎盘与肌层分界是否模糊；(3)胎盘后间隙情况；(4)胎盘后方子宫肌层变薄，测量最薄处的厚度；(5)胎盘是否有局限性外凸；(6)胎盘绒毛是否通过子宫浆膜层到达膀胱，即子宫-膀胱交界处的血流情况；(7)胎盘内是否有腔隙血流。在此过程中若显示模糊可以让孕妇改变体位进行调整。可疑胎盘植入孕妇12h内阴道一直未出血，或胎盘下缘显示不清及其与宫颈内口距离显示不清者，需另行经阴道彩色多普勒超声检查，以明确是否有胎盘植入。

1.3诊断标准

1.3.1胎盘植入诊断标准

以手术病理诊断结果作为金标准。送检标本于镜下见胎盘绒毛附着于子宫肌层但尚未入侵肌层为粘连性胎盘，绒毛侵入子宫肌层但尚未穿过浆膜层为植入性胎盘，绒毛穿透浆膜层为穿透性胎盘。

1.3.2经腹彩色多普勒超声图像判断标准

(1)胎盘后方低回声带部分或全部消失；(2)胎盘血窦明显，血流丰富，可见动脉血流；(3)胎盘间隙有高速脉冲静脉血流信号；(4)子宫肌层变薄：其厚度小于1mm;(5)子宫浆膜层-膀胱壁血流丰富，且连续性中断；(6)胎盘局部有肿块向膀胱凸出。满足上述2项及以上者可以确诊。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验或McNemar检验。比较不同类型胎盘植入与手术病理结果的一致性用Kappa系数检验，当k≥0.7时，表示一致性较强，k在0.4～<0.7时表示一致性一般。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1手术病理诊断结果

本研究患者均经剖宫产分娩，术中和病理共同诊断有胎盘植入60例（25例样本送病理，35例由术中医生诊断），无胎盘植入40例。60例胎盘植入患者中粘连性胎盘11例，植入性胎盘42例，穿透性胎盘7例。

2.2经腹彩色多普勒超声诊断结果

2.2.1经腹彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断效能

Kappa检验显示，对于粘连性胎盘，产前经腹彩色多普勒超声诊断与手术病理诊断一致性一般，而植入性及穿透性胎盘两种诊断方法的一致性较强。见表2。

2.2.2植入组与非植入组的彩色多普勒超声图像特征比较

表2产前经腹彩色多普勒超声对不同类型胎盘植入的诊断效能

植入组子宫肌层变薄（图1A），胎盘内有腔隙性血流（图1B），胎盘内有丰富血池（图1C），胎盘后间隙消失，胎盘与肌层分界模糊，胎盘有局限性外凸，子宫浆膜-膀胱壁血流丰富（图1D），与非植入组比较差异有显著性（P<0.05）。见表3。

2.3两种检查方法的结果比较

100例患者中，经腹彩色多普勒超声检查显示58例患者发生胎盘植入，而手术病理诊断显示60例发生胎盘植入，经腹彩色多普勒超声检查漏诊2例，后经证实均为粘连性胎盘植入，两种检查方法的结果比较差异无显著性（χ2=0.083,P=0.774）。

表3两组彩色多普勒超声图像特征比较[例（%）]

图1胎盘植入声像图特征A.胎盘后方子宫肌层变薄；B.胎盘内腔隙性血流；C.胎盘漩涡，呈“虫蚀样”征；D.子宫浆膜层-膀胱壁血流紊乱丰富，呈“五彩镶嵌”。

比较两种检查方法对胎盘植入类型的诊断结果，McNemar检验显示P>0.05，而Kappa检验显示k=0.398,P=0.002，提示两种检查手段的一致性较好。见表4。

3、讨论

近年来随着我国全面二孩政策的放开及人工辅助生殖技术的提高，高龄产妇数量逐渐增多，发生胎盘植入的患者也有所增加[6]。有文献报道随着剖宫产、流产等次数的增加，发生胎盘植入的概率也会提高[7,8]。统计学数据表明，剖宫产史≥2次者，本次妊娠发生胎盘植入的概率可达67%[9]。因此，在临床工作中应严格执行剖宫产指征，对可阴道分娩者，鼓励其尽量选择阴道分娩。另外，无痛分娩的实施也有助于控制剖宫产率[10,11,12]。对行剖宫产者，术中要尽量保护子宫及其内膜的完好。目前胎盘植入没有典型的特征及实验室血清学检测指标，所以产前诊断较为困难，主要以彩色多普勒超声作为主要的辅助诊断手段。对于有生育要求的女性，可以应用腹主动脉球囊阻断术[13]、楔形切除等治疗胎盘植入；而对于胎盘植入面积很大、出血量较多者，则可行子宫切除术[14]。

表4两种检查结果的一致性（例）

本研究应用经腹彩色多普勒超声进行产前检查，一是便于显示胎盘、子宫及其周围组织的血流血供情况，二是能够显示可疑结构的表面特征、空间位置、立体形态。胎盘植入的典型超声表现包括：(1)胎盘完全或部分覆盖宫颈口或边缘接近宫颈口；(2)胎盘内血池丰富；(3)由于子宫肌层变薄，与胎盘的分界线不清或消失；(4)胎盘后间隙消失；(5)子宫浆膜层-膀胱壁血流丰富，但紊乱。其中(2)(3)(4)(5)是胎盘植入最重要的声像特征。本研究经腹彩色多普勒超声检查诊断有胎盘植入58例，无胎盘植入42例；手术病理诊断有胎盘植入60例，无胎盘植入40例，两种方法比较差异无显著性，且Kappa检验系数k=0.398,P=0.002，提示彩色多普勒超声与手术病理诊断胎盘植入的一致性较好，经腹彩色多普勒超声可以作为产前筛查胎盘植入的重要方法，与相关文献报道类似[15]。本研究彩色多普勒超声检查漏诊的2例均为粘连性胎盘，胎盘植入区子宫肌层与胎盘边界模糊，且胎盘植入区血供无异常，对胎盘植入的超声表现认知不足以及经验缺乏是漏诊的主要原因。本研究发现彩色多普勒超声对粘连性胎盘的诊断符合率较低，而对穿透性胎盘的诊断符合率较高，与文献报道类似[16,17]。有研究认为瘢痕子宫或孕晚期子宫壁较薄，导致对其胎盘植入深度的评价难度增大。本研究认为胎盘植入深度增加时上述彩色多普勒超声典型征象显示更加清楚，降低了彩色多普勒超声诊断粘连性胎盘的难度。

综上所述，经腹彩色多普勒超声具有操作简单、无创、费用低、可多次操作等特点，对于不同类型胎盘植入均有较高的诊断符合率，并可评估胎盘植入的类型及深度，因此，彩色多普勒超声可作为早期诊断及发现胎盘植入的辅助检查方法。

参考文献：

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