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华中地区79家医院急诊脓毒症诊治现状调查分析

2021-04-05 114 上传者：管理员

摘要：目的:了解当前湖北省急诊脓毒症诊治现状及急诊医务人员对脓毒症的认知情况。方法:采用德尔菲法并依据脓毒症指南与专家共识自行设计的急诊脓毒症现状调查问卷，对华中地区共17个地级市、自治州或省直辖县级行政单位的79家医院急诊科150名医生的脓毒症诊治现状进行了调查。结果:急诊医务人员对中国预防脓毒症行动(PSCC)的知晓率仅有39.3%,脓毒症Hour-1bundle的知晓率为53.3%。Hour-1bundle中血培养依从性最低，仅有45.3%,大部分人认为不能实施的原因是急诊条件有限。急诊医务人员认为影响脓毒症诊治效果最主要的原因是早期识别能力有限，诊断不及时(34.0%),更愿意通过专家讲座来学习脓毒症的知识。结论:建议加强急诊脓毒症患者筛查、诊断与管理的培训，提高脓毒症患者早期识别率，通过对围脓毒症期患者的合理诊治，降低脓毒症的病死率。

关键词：
中国预防脓毒症行动
急诊
早期识别
脓毒症
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脓毒症(Sepsis)是由感染引起的宿主反应失调，并导致致命性器官功能障碍的临床综合征。它不仅是严重威胁人类健康的一种疾病，也给医疗卫生带来了巨大的经济负担[1]。当前脓毒症的发病率逐步上升，成为了危重疾病和医院死亡的主要原因。脓毒症患者的救治是急诊医护人员面临的巨大挑战，早期识别和干预对脓毒症患者的生存至关重要。

2002年，美国重症医学学会(SCCM)和欧洲重症医学学会(ESICM)发起了“拯救脓毒症运动”(SurvivingSepsisCampaign,SSC),旨在通过基于当前最好的证据推动实践计划，降低脓毒症的总体发病率和死亡率。SSC指南每四年更新一次，最近一次更新于2016年完成[2]。2018年5月，美国布朗大学阿尔伯特医学院Levy等以2016年版脓毒症指南为基础，推荐了“第1小时集束化治疗(Hour-1bundle)”[3]。脓毒症集束化治疗一直是SSC指南的核心，本次更新推荐在第1个小时内开始，计时起点是医疗病历中记录符合脓毒症(以前的严重脓毒症)或脓毒性休克诊断标准最早的时间，该措施强调医疗紧急事件发生第1小时内必须同时完成5个步骤。由于严重感染患者往往首诊于急诊科，因而“第1小时集束化治疗”被认为是急诊诊治脓毒症的有利武器。从急诊开始采取措施防治脓毒症尤为重要，这给急诊医务人员提出了更高的要求：不仅需要早期识别出脓毒症患者，还要求在识别后及时完成相关集束化治疗措施。目前我国针对脓毒症Hour-1bundle在急诊科的实施情况尚无相关报道，本研究对华中地区共17个地级市、自治州或省直辖县级行政单位的79家医院急诊科的脓毒症诊治现状进行了调查，现报道如下。

1、资料与方法

1.1设计调查表

采用问卷调查方式进行。由调查者设计好调查表，并通过德尔菲法专家论证确定。急诊脓毒症现状调查表主要包含5个部分：一是接受调查者个人情况，包括性别、年龄、职称、学历、工作年限；二是受调查急诊科一般情况，包括医院级别、急诊科规模等；三是受调查急诊科脓毒症诊治情况，包括脓毒症患者比例、病死率、确诊率等；四是受调查者对脓毒症的认知情况，包括脓毒症相关指南、定义、诊治措施、实施现状等；最后是受调查者对脓毒症现状的理解及需求。所有问卷由受调查者填写。

1.2选择调查医院

以湖北省及周边省市内各二级、三级综合医院为主要调查对象，共有79所医疗机构接受了调查。

1.3调查表发放与收回

由调查发起者将电子调查问卷，通过问卷星发送至各医院急诊科医务人员，并说明调查目的及注意事项。被调查人员填写调查问卷后，提交给组织者。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料用x¯±s表示，计数资料用百分比(%)表示，组间率的比较采用χ2检验，所有检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1接受调查的医院情况

此次调查向湖北省及周边共17个地级市、自治州或省直辖县级行政单位的79家医院急诊科发放问卷150份，回收150份，回收率为100%。各医院构成情况及急诊科的条件见表1,其中三甲医院的比例为53.2%,有45.6%的医院有EICU,EICU床位数为10.4±6.4。

2.2对脓毒症诊疗的认知情况

在接受调查的150名急诊科医务人员中，对脓毒症发病率、病死率等的认知情况见表2,其中58.7%的人认为本科室脓毒症的发病率小于10%,80.7%的人认为本科室脓毒症的病死率小于10%,40%的人认为本科室脓毒症的确诊率小于10%,65.3%的人认为转科到本科室的脓毒症患者小于10%。另外，53.3%的人每周确诊的脓毒症患者小于2例。脓毒症发病率的认知在不同级别医院之间存在差异。

表1接受调查的医院级别及其急诊科规模

表2对本科室脓毒症诊疗的认知

2.3对脓毒症知识认知情况

急诊科医务人员对于脓毒症相关定义的认知情况见表3。其中，对脓毒性休克的知晓度最高(84.0%),“TimeZero”和“中国预防脓毒症行动(PSCC)”的知晓度较低，分别为42.0%和39.3%。急诊科医务人员对于脓毒症指南的认知情况见表4,超过50%的人表示基本了解脓毒症指南相关内容，其中CRRT治疗方案和抗凝治疗方案的了解程度相对较低，分别为54.0%和54.7%。“Sepsis3.0”和“脓毒性休克”在不同级别医院之间的认知程度不同，不同等级医院在脓毒症指南中对于血糖管理控制方案的了解程度也存在差异。

表3对脓毒症相关定义的认知

表4对脓毒症指南的认知

2.4对脓毒症治疗措施的实施情况

急诊科医务人员对于脓毒症Hour-1bundle的实施情况见表5,其中完成度最低的是使用抗生素前采集血培养(45.3%)。没有实施脓毒症Hour-1bundle的医务人员中，大部分人认为最主要的原因是急诊条件有限，尤其是血培养的采集(66.7%),见表6。急诊科医务人员对脓毒症指南的实施情况见表7,其中完成度较高的是抗生素的使用和血糖监测，分别有50.0%和50.7%,实施较少的是糖皮质激素和中药的使用，分别为17.3%和10.7%。在Hour-1Bundle的实施中，不同等级医院实施抗生素治疗和血管活性药物的情况不同，而他们对于不能实施原因的认知存在明显差异。在脓毒症指南的实施中，血培养、平均动脉压、容量反应性、CRRT的认知在不同等级医院之间存在差异。

急诊医务人员常用来识别脓毒症的标志物见表8,最常用的前3位是白细胞、CRP和PCT。急诊医务人员常用的脓毒症评分见表9,最常用的前3位是qSOFA、SOFA、APACHEⅡ。其中PCT的应用情况在不同等级医院之间并不相同。

表5对Hour-1Bundle的实施情况的认知

表6认为Hour-1Bundle不能实施的原因

表7对脓毒症指南的实施情况

表8急诊医务人员常用来识别脓毒症的标志物

2.5急诊科医务人员对脓毒症诊治现状的看法

急诊科医务人员认为最可能影响脓毒症诊治效果的原因见表10,其中最主要的原因是早期识别能力有限(34.0%)。急诊医务人员落实脓毒症指南的意愿见表11,仅有34.0%的人会主动学习相关指南并应用于临床，有5.3%的人因学习麻烦而不愿落实脓毒症指南。急诊医务人员希望学习脓毒症的途径见表12,其中最感兴趣的是专家讲座(82.7%),其次是继续教育(73.3%)和公众号(69.3%)。

表9急诊医务人员常用的脓毒症评分

表10最可能影响脓毒症诊治效果的原因

表11急诊医务人员落实脓毒症指南的意愿

表12急诊医务人员希望学习脓毒症的途径

3、讨论

脓毒症是ICU患者死亡的主要原因之一，2020年我国的一项针对44家医院ICU的研究表明，ICU患者的脓毒症发病率为20.6%,病死率为35.5%,而严重脓毒症的病死率高达50%及以上[4]。美国每年也有27万人因脓毒症死亡，脓毒症相关的住院是美国最昂贵的疾病，每个患者的平均费用为32,421美元[1]。脓毒症的预后与干预时间密切相关，治疗每推迟一小时，死亡率就会增加8%。因此，最新的脓毒症指南与专家共识都将早期预防与治疗作为脓毒症治疗的关键节点[5]。一项美国的脓毒症患者的基线调查显示，只有20%的人接受了正确的液体复苏，只有45%的人在1h内接受了抗生素治疗[1],而实施SSC后，脓毒症患者的识别率、Hour-1bundle的实施均有提高，液体复苏和抗生素的时间间隔也较前缩短，脓毒症死亡率降低[6,7,8]。脓毒症的起因是感染，而感染是急诊科最常见的疾病。但是，我国急诊科对感染患者发展为脓毒症的可能性重视明显不足，目前也尚未见脓毒症相关指南及专家共识在急诊科的实施情况的报道，我们为此组织了相关调查。

从调查结果我们不难注意到，58.7%的急诊医务人员认为本科室的脓毒症发病率较低，相应的确诊率也不高，有40%的人认为本科室脓毒症的确诊率小于10%,53.3%的人每周确诊的脓毒症患者小于2例。这与我们感染患者的数量不匹配，其原因可能与急诊医务人员对脓毒症相关定义的认知程度有关。作为急诊科医生，对脓毒性休克这种脓毒症危重状态的认知度较高，而与早期识别和诊断相关的脓毒症前期、TimeZero、PSCC的知晓度相对较低。对脓毒症早期认知不足又有可能影响早期识别与干预措施的落实，从而影响感染患者的预后。因此，建议加强对急诊医务人员脓毒症早期识别与干预的培训，密切关注SSC趋势与PSCC方向，通过早期干预感染及宿主反应来实现脓毒症的阻断，进而降低脓毒症的发生率和感染患者的病死率。

在脓毒症Hour-1Bundle实施情况的调查中发现，尽管SSC建议在脓毒症识别后1h内进行集束化治疗，但急诊医务人员的依从性并不理想。一方面可能与Hour-1Bundle的知晓度(53.3%)不高有关，另一方面也与急诊科条件有限相关。其中完成度最低的是1h内在使用抗生素前采集血培养(45.3%),这与国外的调查结果一致[9]。2020年的一项研究显示，通过向医护人员提供有关脓毒症的识别、治疗和管理以及脓毒症实施工具的培训，一小时内的血培养采集、初始乳酸测定和抗生素给药的完成情况明显改善，而这与医务人员脓毒症知识的增加、早期协作、人员设备的增加密切相关[10]。另一项针对急诊脓毒症患者管理改进的研究显示，通过分诊筛查、团队沟通、使用脓毒症筛查表、早期干预，脓毒症的筛查提高到100%,脓毒症Hour-1bundle的实施提高到83%[1]。因此，应加强急诊医务人员脓毒症筛查、诊断及Hour-1bundle知识的培训，提高脓毒症的识别率，推进Hour-1bundle的落实，进而降低脓毒症的死亡率。

脓毒症指南实施情况的调查显示，经验性的抗生素使用(50.0%)和常规血糖监测(50.7%)的实施情况较好，而脓毒性休克患者的糖皮质激素治疗(17.3%)和脓毒症的中药治疗(10.7%)实施较少。这表明急诊医务人员对于脓毒性休克患者的管理和中药治疗的掌握程度较低。另外，在脓毒症指南认知调查中，CRRT治疗和抗凝治疗的了解程度也较少。建议在脓毒症治疗管理的培训中增加相关内容的比例，提高急诊医务人员脓毒症综合管理的水平，通过对围脓毒症期患者的合理诊治，降低脓毒症的病死率。

在急诊医务人员对脓毒症诊治现状认知的调查中发现，“早期识别能力有限”被认为是影响脓毒症诊治效果最主要的原因(34.0%),而目前会主动学习脓毒症相关知识并应用于临床的医务人员只有34.0%,急诊医务人员最感兴趣的学习途径是专家讲座(82.7%)。因此，建议最好利用专家讲座的方式开展脓毒症知识培训，培训中应加强提高脓毒症早期识别能力的内容。

总之，我们通过调查发现，急诊医务人员认为影响脓毒症诊治效果最重要的原因是早期识别能力有限，这与脓毒症相关知识的掌握程度不高有关，建议加强急诊脓毒症患者筛查、诊断与管理的培训，提高脓毒症患者早期识别率，通过对围脓毒症期患者的合理诊治，降低脓毒症的病死率。

参考文献：

[5]中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等.中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识[J].临床急诊杂志,2020,21(7):517-529.

[8]杨慧,王文杰,李轶,等.1h集束化措施在脓毒症患者救治中的应用效果[J].中华危重病急救医学,2019,31(9):1087-1090.

吴淼,杜贤进,魏捷,王仲,陈飙.华中地区79家医院急诊脓毒症诊治现状调查分析[J].临床急诊杂志,2021,22(04):291-296.