黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)是一种特殊类型的胆囊炎，于1976年由McCoy等首先报道并命名[1],发病率占所有胆囊疾病的1.3%～8.8%[2]。XGC病理上表现为胆囊壁进行性纤维化和胆囊壁中吞噬脂质的巨噬细胞的积聚，这些巨噬细胞可以扩散到周围组织，包括肝门和胆囊窝。由于胆囊浆膜穿孔和炎症反应的扩散，XGC会引起与周围器官的黏连，如肝脏、十二指肠和横结肠。即当XGC以假肿瘤形式出现并累及邻近器官时，由于其形态学及影像特征与胆囊癌(GBC)相似，导致难以将两者鉴别开来[3]。尤其当XGC与GBC均合并肝侵犯时，影像学上XGC与GBC会表现出异病同征的表现，而无论临床医师还是影像医师对两种疾病的明确诊断有一定难度，常常易误诊，导致患者接受了不必要扩大切除术，增加了患者并发症[4]。因此，明确术前影像定性诊断以准确指导临床，避免不必要的扩大根治手术显得尤为重要。因此，本研究旨在通过比较双期增强CT特征，提高合并肝侵犯的XGC与GBC的鉴别诊断效能，降低误诊率，从而指导临床医师减少非必要的扩大手术。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性搜集本院2012年1月至2020年12月术前增强CT提示合并肝侵犯的胆囊占位性病变患者共94例为研究对象，其中病理证实XGC患者39例，GBC患者55例。XGC患者中男24例，女15例，年龄≤65岁者21例，>65岁者18例。GBC患者中男20例，女35例，年龄≤65者34例，>65岁者21例。

纳入标准：(1)术前于本院完成双期增强CT,且影像诊断胆囊疾病伴有相邻肝实质异常强化；(2)所有病例均行胆囊切除术，术后病理提示GBC或XGC;(3)临床资料完整。排除标准：(1)术中证实未合并肝侵犯；(2)既往行胆囊切除或具合并其他胆管疾病病史者；(3)合并其他系统疾病无法耐受手术者；(4)图像存在伪影，并影响判读结果，影像资料不符合研究需求者。本研究通过医院医学伦理委员会审批。患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者均行多层螺旋CT(128排，荷兰Philips Brilliance公司)扫描。扫描范围为上腹部(上界至肝顶部，下界包全肾脏)。扫描期相为动脉期及静脉期，动脉期扫描时间于注射对比剂后25～30 s进行，静脉期扫描时间于注射对比剂后65～70 s进行。扫描条件为管电压120 kVp, 管电流250 mA,层厚5.0 mm, 螺距为5.0 mm; 增强扫描对比剂选用为碘海醇，经左肘或右肘前静脉注射，流率2～3 ml/s。

1.3 图像分析

增强CT图像判定肝侵犯的标准[5]:(1)胆囊占位性病变与肝脏境界模糊，邻近肝组织(主要位于胆囊床附近)见不规则的低密度区，部分表现为等密度，边缘显示毛糙、僵硬。(2)增强后此部分区域表现为不均匀强化，强化效应略低于正常肝组织。

影像特征指标如下：胆囊壁增厚的范围(累及胆囊周径<50%为局限性，累及胆囊壁周径≥50%为弥漫型)及厚度(以10 mm为界),胆囊壁内有无低密度结节，有无夹心饼干征，黏膜线是否连续，有无胆囊结石，胆囊壁强化方式(均匀或不均匀),与周围组织是否黏连，肝门部及腹膜后有无肿大淋巴结[(1)淋巴结的最短径≥5 mm; (2)强化；(3)融合分叶或毛刺状；(4)淋巴结内部坏死等[6]]。图像由两名具有6年以上腹部影像诊断经验的医师独立完成阅片，当两者意见不一致时，由第三名主任医师阅片并讨论后决定。

1.4 统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数(范围)表示，计数资料以例数(%)表示，组间比较采用卡方检验，偏态分布的计量资料采用非参数检验；根据Logistics回归结果建立鉴别XGC和GBC的风险预测模型公式，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic, ROC),计算曲线下面积(the area under ROC,AUC)以评估模型公式的预测效能，并计算Youden指数确定最佳临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 GBC与XGC的临床影像特征比较

>35.0 U/ml 14 (25.5) 6 (15.4)

2、结果

2.1 XGC组与GBC组患者的临床资料

单因素分析显示，性别、术前癌胚抗原(CEA)水平、胆囊壁增厚的范围、黏膜线的连续性、壁内低密度结节、肝门部及腹膜后肿大淋巴结是鉴别两者的具有统计学意义的因素(P<0.05)(表1),患者年龄、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板计数、术前胆红素水平、CA19-9、CA12-5、胆囊壁的厚度、胆囊壁的强化程度、夹心饼干征、胆囊结石、与周围组织粘连或浸润等无统计学差异(P>0.05)(表1)。XGC与GBC壁内低密度结节及黏膜线的连续性与否的影像特征图像见图1。

2.2 XGC与GBC鉴别诊断的多因素分析

多因素分析显示，胆囊壁弥漫增厚、胆囊黏膜线的连续性、胆囊壁内有低密度结节、肝门及腹膜后无肿大淋巴结是XGC鉴别于GBC的独立相关因素(P均<0.05)(表2)。

2.3 XGC预测模型构建及评价

基于与诊断XGC独立相关的影像特征，运用Logit变换演算[5]最终得到以下诊断为XGC的预测模型公式：X=Exp[12.052-3.742(胆囊壁局限型增厚)-4.266(黏膜线中断)+2.194(胆囊壁内低密度结节)-4.842(肝门及腹膜后肿大淋巴结)]/1+Exp[12.052-3.742(胆囊壁局限型增厚)-4.266(黏膜线中断)+2.194(胆囊壁内低密度结节)-4.842(肝门及腹膜后肿大淋巴结)]。

图1A～H A、B.为同一患者的动脉、静脉期；E、F为同一患者的动脉、静脉期；A～D.均为XGC。E、F.为同一患者的动脉、静脉期；G、H.为同一患者的动脉、静脉期，E～H.均为GBC。A、B、E、F.分别为含有壁内低密度结节的XGC与GBC;C、D、G、H.分别为黏膜连续性中断的XGC与GBC   

图2 预测模型的受试者工作特征曲线  

表2 影响XGC与GBC诊断的多因素分析

绘制预测模型ROC曲线：以模型预测值作为检验变量，是否为诊断为XGC作为状态变量绘制ROC曲线(图2),计算该预测模型的AUC为0.972(95%CI:0.936～1.000),Youden指数最大时取得最佳临界预测值为0.415,此时相对应的特异度为0.909,敏感度为0.949。

3、讨论

XGC是一种特殊类型的胆囊慢性炎症性疾病，胆囊结石或胆管梗阻在XGC的发展中起着重要作用[7]。目前，XGC的形成机制尚未完全阐明，初步认为是由于Rokitansky-Aschoff窦的受累或黏膜溃疡的破裂导致胆汁外渗到胆囊壁，胆囊壁进行性纤维化和胆囊壁中吞噬脂质的巨噬细胞的积聚，这些巨噬细胞可以扩散到周围组织，包括肝门和胆囊窝[8]。此外，由于胆囊浆膜穿孔和炎症反应的扩散，XGC会引起与周围器官的粘连，此时合并周围组织侵犯的XGC的GBC表现类似，单纯依靠临床特征和实验室检查结果不足以将其鉴别，尤其当合并肝侵犯时，XGC与GBC影像学上会表现出异病同征的影像表现，难以通过术前影像定性诊断并指导外科医师的诊疗决策，导致一些在术前未明确诊断的XGC患者在诊疗中进行了不必要的扩大切除手术[9],或部分被误诊为XGC的GBC患者错过了最佳治疗时机[10]。鉴于合并肝侵犯的XGC与GBC的鉴别诊断难度大，故仔细评估合并肝侵犯的XGC和GBC的临床症状和影像学特征，以提高术前影像定性诊断以准确指导临床，避免不必要的扩大根治手术显得尤为重要[11]。

GBC与XGC男女均可发病[12],本研究39例XGC中，男性24例(61.5%),女性15例(38.5%),男性多于女性。既往报道肿瘤标志物CA19-9不能作为鉴别XGC与GBC的有力证据[13],因为长期慢性炎症刺激或者胆管梗阻也会导致CA19-9、CA12-5的一过性增高[14],若术前给予解除胆管梗阻或抗感染后复查肿瘤指标下降的，也需考虑XGC的可能。CEA在GBC中往往会明显升高，本研究中，CEA水平在XGC与GBC的鉴别中具有统计学意义，与既往研究一致。由于术前肿瘤标志物水平与患者是否合并胆管梗阻及炎症的严重程度等相关，故难以单纯依靠肿瘤标志物对XGC和GBC进行鉴别，此时影像征象的识别及鉴别对XGC的诊断具有十分重要的价值。

既往研究报道，胆囊黏膜线的连续性及壁内低密度结节是诊断XGC的典型影像特征。大部分XGC增厚的胆囊壁内可见低密度结节，而GBC很少能见到壁内结节，病理上壁内低密度结节多提示黄色肉芽肿，急性期可能为脓肿或者坏死[15]。无论是坏死或黄色肉芽肿，增强CT均表现为无强化，在邻近组织强化的背景下显示的更加清晰。XGC在增强时可见增厚、连续的线状强化黏膜线影，而GBC表现为黏膜线的断裂[16]。GBC始发于胆囊黏膜，癌组织由黏膜层逐渐侵犯到胆囊壁各层，故CT检查时受到破坏的黏膜层消失，表现为黏膜线的断裂，增强CT对于断裂或者连续的黏膜线显示的更加清晰。本研究的影像特征中胆囊壁弥漫增厚、黏膜线的连续性、壁内低密度结节、肝门部及腹膜后无肿大淋巴结是XGC鉴别于GBC独立相关因素，与既往研究报道相符。XGC与GBC均可表现为胆囊壁的增厚，其中XGC胆囊壁增厚多表现为弥漫增厚，而GBC则最常表现局部增厚并形成局限性肿块。无论是弥漫增厚还是局限增厚，在CT上可以准确识别用来辅助鉴别诊断。GBC恶性程度高，预后差且容易发生淋巴结转移，淋巴结转移作为GBC最常见的转移方式，是影响患者预后的独立危险因素[17]。XGC与GBC相比，由于病变的性质及急慢性程度不同，腹膜后及肝门部淋巴结肿大程度及数量是不一致的。恶性淋巴结行CT增强扫描可表现为密度不均，体积增大，长短径线趋近相等，环形强化、淋巴门消失等影像学特点[18],术前准确评估淋巴结性质及状态是对患者手术方案的选择具有重要指导价值。既往研究报道中，夹心饼干征是XGC的诊断的典型影像特征[19]。夹心饼干征的形成是由于XGC增厚的胆囊壁整体强化均匀，部分病例肌层无明显强化，而黏膜层及浆膜层强化形成夹心饼干样强化。本研究表明夹心饼干征在两者的鉴别中没有统计学意义，与既往研究不符，考虑是由于XGC样本量少导致，后续还需加大样本量研究探索。

田刚等[20]发现CT征象对XGC与GBC的鉴别效能，其中黏膜线的连续性的敏感度为0.914,特异度为0.867,壁内低密度结节的敏感度0.821,特异度为0.625,肝门部及腹膜后无肿大淋巴结的敏感度为0.125,特异度为0.323。本研究基于与诊断XGC上述独立相关的影像特征，运用Logit变换演算得到诊断为XGC的预测模型公式，运用该公式提高了定性诊断的特异度和灵敏度(特异度为0.909,敏感度为0.949),进一步提高了诊断效能，能更好的指导临床决策。

本研究存的局限性：(1)本研究患者来源为单中心，研究样本量少。后期还需大样本量及多中心研究及验证；(2)本研究仅纳入术前CT影像数据，现阶段多模态影像诊断还可纳入B超、MRI等影像数据等提高诊断效能；(3)影像数据处理和识别、预测模型公式的构建后续可通过影像组学、机器学习等影像学研究方法自动及半自动化继续完善；(4)增强CT层厚、螺距均为5.0 mm, 部分病例由于无法进行多平面重组，导致病灶与肝脏的关系、黏膜的连续性观察可能会受部分容积效应的影响。

综上所述，胆囊壁弥漫增厚、黏膜线的连续性、壁内低密度结节、肝门部及腹膜后无肿大淋巴结是XGC鉴别于GBC的独立相关因素，通过独立相关因素建立预测模型公式进一步提高了合并肝侵犯的XGC及GBC的鉴别诊断效能，明确指导临床决策。

参考文献:

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[6]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会.胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)[J].中华外科杂志,2020,58:243-251.

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[15]王建良,朱玉春,邢伟,等.黄色肉芽肿性胆囊炎与厚壁型胆囊癌的螺旋CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2015,34:74-78.

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[20]田刚,魏梦绮,王霞,等.CT检查在黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌鉴别诊断中的价值[J].陕西医学杂志,2022,51:1528-1531.

基金资助:陕西省重点研发项目(编号:2022SF-606);

文章来源:霍文礼,寇雪纯,杨敏,等.合并肝侵犯的黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的鉴别[J].临床放射学杂志,2024,43(04):579-584.