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外耳道袖套皮瓣+舌状筋膜瓣技术在鼓膜重建中的应用

2025-02-11 59 上传者：管理员

摘要：目的研究外耳道袖套皮瓣-舌状筋膜瓣技术修复鼓膜大穿孔的应用价值。方法回顾性选取2020年6月至2024年6月在北京大学国际医院施行的袖套-舌形瓣鼓室成形手术患者73例，穿孔面积占鼓膜截面积50%～75%的大穿孔66例，穿孔面积大于鼓膜截面积75%的特大穿孔7例，观察患者的鼓膜愈合情况与手术前-后听力学指标。结果应用该技术重建鼓膜的愈合率达94.52%(69/73例)，术后纯音测听(pure tone audiometry,PTA)较前提高，PTA提升中位数8.75(1.25,16.25) dB；术后气骨导差(air-bone gap,ABG)较术前缩小，ABG缩小中位数7.5(0.63,13.75) dB。鼓膜大穿孔和特大穿孔的愈合率无显著性差异(P=0.338)。结论外耳道袖套皮瓣-舌形筋膜瓣技术兼顾了局部血运、耳道成形、鼓膜形态以及与耳道的解剖关系，显现出良好的鼓膜愈合率和听力学改善，为临床复杂鼓膜的重建提供了一种新选择。

关键词：
内植法
夹层法
慢性化脓性中耳炎
鼓室成形术
鼓膜穿孔
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经典的鼓膜重建方法包括内植法、外植法和夹层法等，各有优缺点。内植法将移植物置于残余鼓膜内侧，易于操作，成活率较高，是目前最常用的方法。主要缺点是缺乏前部支撑，易引起移植物内陷和中耳腔闭塞。外植法将移植物置于残余鼓膜纤维层外侧，适用于前部或较大的穿孔，缺点是操作相对困难，易出现鼓膜外移、鼓膜-耳道夹角钝化、耳道狭窄以及胆脂瘤形成等。夹层法将移植物位于残余鼓膜纤维层和上皮层之间，多用于紧张部中央的中小穿孔。迄今，已有众多鼓室成形技术，如锤骨外侧内植鼓室成形术(lateral-to-malleus underlaytympanoplasty，LMUT)[1]，双层鼓室成形术[2-4]，环形技术[5-6]，蝴蝶鼓膜成形术[7-8]，摇门法鼓室成形术[9]，环形鼓环下鼓室成形术[10-11]以及三点固定鼓室成形术[12]等，上述方法虽各不相同，但均需切开外耳道皮肤，可能不同程度影响局部血运。本文介绍的外耳道袖套皮瓣-舌状筋膜瓣技术集成内植法、外植法的优点，有助于重塑鼓膜形态以及与外耳道的解剖关系。通过耳后入路，采用270°~360°袖套状剥离方式，可完整保留外耳道皮瓣及其血运。在此基础上，应用舌状筋膜瓣修补鼓膜大穿孔。该技术不仅可用于修复鼓膜大穿孔及鼓膜前部边缘性穿孔，还可用于不成功手术耳的二次修复。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性选取2020年6月至2024年6月在北京大学国际医院施行的袖套-舌形瓣鼓膜成形术患者73名，穿孔面积占鼓膜截面积50%~75%的大穿孔66例，穿孔面积大于鼓膜截面积75%的特大穿孔7例，其中男性33名，女性40名，年龄18~82岁，平均(48.78±14.23)岁，术后复查2~55个月，平均(13.58±10.41)个月。纳入标准：(1)穿孔面积大于鼓膜横截面积50%并进行了袖套-舌形瓣鼓室成形术的患者(包含二次手术修补)；(2)年龄18~85岁。排除标准：(1)胆脂瘤型中耳炎；(2)手术同期进行了听骨链成型的中耳炎；(3)病理为恶性肿瘤的患者；(4)无法获得完整临床资料的患者。本研究经北京大学国际医院医学伦理委员会审核审批(2024-KY-0072-01)，所有患者及家属对研究知情同意。

1.2手术方法

(1)耳后入路，制备蒂在前方的U型肌骨膜瓣，依次将耳道皮肤从骨性外耳道后壁、上壁、下壁(包括部分前壁)剥离至鼓环，创建完整的外耳道皮肤“袖套”皮瓣(袖口实为鼓膜穿孔缘之上皮层)(图1①)。(2)在≥270°范围显露骨性外耳道，磨除耳道凸起骨质，继之沿耳道“袖套”将残余鼓膜上皮层与纤维层分离，保留残余鼓膜前边缘(2~5点，右耳/10~7点，左耳)上皮层不予分离，以备后续内植处理(图1②，1③，1④)。至此，完成鼓膜上皮层-纤维层的组织学分离。(3)刮除残余鼓膜前缘内侧粘膜，制备内植床(图1⑤)。(4)对锤骨明显内移者，将锤骨柄末端切断约0.5~1.0 mm，防止与鼓岬粘连。(5)制备移植筋膜瓣，前方2个切口形成“舌状瓣”，上方作第3切口嵌于锤骨柄内侧(图1⑥)。(6)将筋膜瓣舌形部分以内植法置于残余鼓膜前边缘内侧(2~5点，右耳/10~7点，左耳)(图1⑦，1⑧)，筋膜第3切口处嵌于锤骨柄内侧，将其固定，筋膜切缘相互重叠，覆盖锤骨短突，余部铺于残余鼓膜纤维层外侧、鼓环和骨性外耳道壁(图1⑨)。(7)将“袖套”状耳道皮肤连同鼓膜上皮层整体复位(图1⑩)。(8)耳道内填塞碘仿纱条，使袖套状皮肤和外耳道骨壁紧密贴合。手术过程示意见图2。① 制备袖套状耳道皮瓣；② 沿耳道“袖套”将鼓膜上皮层从纤维层分离；③分离锤骨周围区域上皮层；④ 分离至穿孔边缘，探查听骨链；⑤ 制备鼓膜前部内植床；⑥ 筋膜制备；⑦ 置入筋膜；⑧ 筋膜前部舌形部分内植法置于鼓膜2~5点部分；⑨ 第3切口处筋膜嵌于锤骨柄内侧，筋膜切缘相互重叠，余部铺于鼓膜纤维层外侧；⑩ 耳道袖套皮瓣连同鼓膜上皮层复位。

图1外耳道袖套皮瓣-舌状筋膜瓣技术步骤示意

图2外耳道袖套-筋膜舌形瓣技术示意

表1袖套-舌形瓣鼓室成形患者术后不同大小穿孔愈合率比较

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以M(Q1，Q3)表示，计数资料以百分率表示，采用Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1袖套-舌形瓣鼓室成形患者术后不同大小穿孔愈合情况73例病例中鼓膜愈合69例，愈合率94.52%。其中穿孔面积占鼓膜截面积50%~75%的大穿孔，共66例，愈合63例，鼓膜愈合率95.45%；穿孔面积大于鼓膜截面积75%的特大穿孔，共7例，愈合6例，愈合率85.71%。两组愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。及其血运。在此基础上，应用舌状筋膜瓣修补鼓膜大穿孔。该技术不仅可用于修复鼓膜大穿孔及鼓膜前部边缘性穿孔，还可用于不成功手术耳的二次修复。

2.2袖套-舌形瓣鼓室成形患者手术前后听力学指标变化情况应用该技术的术后PTA较前提高，PTA提升中位数8.75(1.25，16.25) dB；术后ABG较术前缩小，ABG缩小中位数7.5(0.63，13.75) dB(表2)。

2.3袖套-舌形瓣鼓室成形患者部分术前-术后耳内镜图像从耳内镜图像可见术后鼓膜愈合，耳道-鼓膜前夹角保持良好(图3)。

2.4其他鼓膜大穿孔修补方法的文献我们复习了国内外其他鼓膜大穿孔修补的相关文献(均为显微镜下)，从而为本方法的预后评估提供参考(表3)。

表2袖套-舌形瓣鼓室成形患者手术前后听力学指标变化情况

图3手术前后耳内镜鼓膜图像

表3其他鼓膜大穿孔修补方法的文献

3、讨论

3.1袖套式皮瓣的设计与重建鼓膜的血供外耳道与鼓膜血供源自颈外动脉分支(颞浅动脉、耳后动脉及上颌动脉)，其中上颌动脉的耳深支经由外耳道骨部与软骨部交界处通过，分布至鼓膜上皮层；上颌动脉的鼓前支和耳后动脉茎乳支则分布于鼓膜黏膜层[18]。因此，避免切开外耳道皮肤，能保护并维持耳道和鼓膜的正常血供，这将有助于鼓膜愈合。选择耳后径路，“袖套”状逐步分离至残余鼓膜，无需在耳道额外切口，保持“袖子”的完整性(唯有经此径路方可在耳道内完成270°~360°分离，形成“袖套”式皮瓣)，而耳道皮肤切口可能增加狭窄或延迟愈合风险[19]。此外，完整的耳道皮肤便于术后换药以及耳道自洁功能的恢复。经耳后切口可同时获取重建鼓膜的颞肌筋膜，而制备蒂在前方的肌骨膜瓣，便于需行乳突手术时，可作为术腔修复的填充材料。

3.2外耳道成形的可视化及其与鼓膜的解剖关系经此径路形成的“袖套”式耳道皮瓣，可提高骨性外耳道内操作的可视化，便于移植物的放置[20-21]。由于骨性外耳道的解剖特点，伴有前壁骨性隆起的前边缘穿孔修复更具挑战性[12]。内植法处理前部穿孔可能因缺乏支撑，造成移植物塌陷。外植法缺点为筋膜外移、鼓膜-耳道前夹角钝化和外耳道狭窄等。为解决上述问题，我们设计了“舌形瓣”—将筋膜的舌形部置于残余鼓膜边缘内侧(2~5点，右耳/10~7点，左耳)，利用残余鼓膜的纤维层以及鼓环，既可使筋膜稳妥固定于移植床，也保留了鼓膜-耳道前壁的解剖夹角，此举可有效防止移植物外移。上述处理将内植法和外植法相结合，旨在获得重建鼓膜与外耳道壁前锐-后钝的解剖关系。对于鼓膜前下没有残边的鼓膜大穿孔，因没有纤维层可供保留，仍可采用内植法。

3.3再造鼓膜的形态重塑将移植物上方剪口置于锤骨柄内侧，切缘相互重叠于锤骨短突前方及鼓膜纤维层外有助于保持鼓膜中央凹陷的锥形外观，旨在改善其生理振动和声学质量。将筋膜置于锤骨柄外侧的方法，如LMUT或内-外植联合鼓室成形，虽可以闭合穿孔[1, 22-23]，但实际应用中，可能发生移植物无法紧贴锤骨柄，而影响鼓膜圆锥形外观的重塑(弧形杠杆力可有效提高声压)[24]。之所以将筋膜置于锤骨柄内侧，是基于使鼓膜获得更加接近于圆锥形外观的考量。此外，移植物与锤骨柄紧密结合还可有效防止外移。通过将该筋膜切口切缘的重叠，可覆盖锤骨短突和颈部外侧，提供向外的拉力，降低鼓膜内陷风险。通过上述处理，筋膜处于最佳解剖位置并可获得可靠的固定。对锤骨柄内移者，剪断部分锤骨柄远端可使鼓室腔增宽，旨在防止黏连并改善通气。

3.4本项技术的优势和局限性由于触达困难、血供不足、穿孔边缘鼓环缺失及重建失败再次手术等原因，是鼓膜大穿孔尤其是累及前边缘的穿孔鼓膜重建不良预后的重要因素。长期以来，这种穿孔的修复仍是耳科医师面临的挑战。为解决上述问题，学者们发明了多种方法，如环状鼓环下鼓室成形[25]、遮光帘鼓室成形[26]、内-外侧移植物鼓室成形[27]、下部皮瓣鼓室成形[28]等。相比传统方法，虽然都报告有较高的成功率，但这些技术无一例外都需要切开耳道皮肤。复习外耳道-鼓膜供血系统得知，上述方法不同程度可能干扰外耳道与鼓膜的局部血运，而血供不佳也是鼓膜(尤其是前部大穿孔、边缘性穿孔、再次手术等)不易愈合的原因之一[20]。在鼓膜大穿孔修复中，软骨-软骨膜复合体也是一种常用的移植材料，具有不易回缩、容易获取的优点[29]，和筋膜相比，其具有类似的听力学转归，以及相似甚至更高的愈合率[30-32]。Zahnert等通过激光超声多普勒测定了筋膜、软骨膜和软骨的声学传导特征，发现厚度<0.5 mm的筋膜和软骨膜具有和鼓膜类似的声学特性[33]。本研究采用经耳后切口同步获的颞肌筋膜作为修复材料，系考虑到移植物与移植床不同空间位置的安放以及与锤骨柄的嵌合处理等环节，故选用颞肌筋膜。关于本术式的局限性，相较于经耳道内镜手术，耳后切口创伤较大，某些环节，如制备袖套皮瓣确保无破损、鼓膜上皮层和纤维层显微分离、探查听骨链需掀开后鼓环等操作有一定难度，初始学习曲线可能较为平坦。本研究为避免胆脂瘤手术对于听力结果统计的混淆，暂未纳入胆脂瘤患者。但在临床实际应用中，处理胆脂瘤病变时，耳道袖套瓣和舌状筋膜瓣技术完全可以根据手术需要灵活选用，胆脂瘤不是该术式的禁忌。

综上所述，本文报告的方法适用于鼓膜大穿孔修复(包括失败耳再次手术)，清晰宽敞的术野、保留血供的“袖套”皮瓣以及移植筋膜的设计与处理，利于移植物的固定，有助于重塑鼓膜的锥形外观并保留重建鼓膜-外耳道的解剖关系，旨在为临床应对复杂鼓膜重建提供一种新选择。所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源:万苡辰,孙建军.外耳道袖套皮瓣+舌状筋膜瓣技术在鼓膜重建中的应用[J].中华耳科学杂志,2025,23(01):84-88.