鼻外伤是面部外伤中常见的一种类型[1],其原因多种多样,包括运动伤害､交通事故､打架斗殴等｡这些外伤可能导致鼻骨骨折(伴有或不伴上颌骨额突骨折,下同)､鼻中隔骨折,或二者兼备｡这些骨折可以引起相应的鼻部畸形､鼻塞,或2种症状同时出现[2]｡对于合并有鼻骨骨折和鼻中隔骨折的患者,目前国内应用较为广泛的是闭合性鼻骨复位术[3-4],该操作简单易行,可以门诊局部麻醉下完成｡但是,有部分患者,在术后鼻塞的症状改善不明显,需要接受二期鼻中隔矫正手术治疗[5-7]｡在临床实践中,闭合性鼻骨复位术和鼻中隔矫正术用于治疗外伤性鼻骨骨折伴鼻中隔骨折时,分期手术和同期手术均有应用｡然而,有时治疗方案的选择可能仅基于接诊医院的科室门急诊诊疗常规,而缺乏对2种治疗方案术后疗效的系统性对比｡本研究收集了两家不同医院耳鼻咽喉科接诊的外伤后鼻骨骨折合并或不合并鼻中隔骨折的患者｡和田地区人民医院耳鼻咽喉科常规同期行鼻骨整复及鼻中隔矫正术治疗;北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科常规一期仅行鼻骨整复术治疗,是否二期行鼻中隔矫正术,取决于受伤3个月后,患者是否有偏曲侧鼻塞症状｡比较和分析2种方案对鼻部外观和鼻通气功能的治疗效果｡

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究收集的患者来自两家医院的外伤性鼻骨骨折､伴或不伴鼻中隔骨折的患者,分为3组｡A组:和田地区人民医院耳鼻咽喉科的患者,均为鼻骨骨折合并鼻中隔骨折,全部患者接受了全身麻醉下同期鼻骨整复和鼻中隔矫正术治疗｡收集时间为2019年3月-2020年5月,收集患者33例,其中男30例,女3例,年龄16~63岁,中位年龄30岁｡B组:北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科的患者,均为鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的患者,全部患者一期仅接受局部麻醉鼻骨整复术治疗,二期行全身麻醉鼻中隔矫正术治疗｡收集时间为2020年4月-2023年9月,收集患者29例,其中男26例,女3例,年龄20~55岁,中位年龄31岁｡C组:北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科的患者,均为鼻骨骨折不合并鼻中隔骨折的患者,全部患者仅接受局部麻醉鼻骨整复术治疗｡收集时间为2020年4月-2023年9月,收集患者70例,其中男60例,女10例,年龄19~66岁,中位年龄34岁｡询问患者病史,记录其受伤原因及时间｡术前患者均接受鼻骨CT扫描,评估和记录骨折部位｡排除标准:①年龄<16岁;②B组､C组中不愿接受全身麻醉手术;③术前检查及CT发现有鼻窦炎､鼻腔粘连､鼻腔鼻窦肿瘤或其他引起鼻塞症状疾病;④伴有外伤导致的颅脑损伤且需要神经外科手术治疗;⑤询问病史,自报患有慢性鼻炎､变应性鼻炎､慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉､鼻中隔偏曲病史,在受外伤之前即有鼻塞症状,且鼻塞症状时间持续超过1个月;⑥既往有鼻部外伤或颌面部外伤史;⑦既往有鼻内镜手术或鼻整形手术史｡

1.2治疗方法

手术均由副主任医师以上职称的人员完成,均在鼻内镜下进行｡A组患者均采用全身麻醉｡首先进行鼻中隔矫正术:在鼻中隔皮肤黏膜交界处后方约2mm处纵行切开黏膜,向后充分分离黏膜与鼻中隔软骨､筛骨垂直板､犁骨､上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴,清除鼻中隔内的陈旧性出血和骨折碎片｡其次,将黏膜复位,并缝合鼻中隔切口｡接着,使用鼻骨整复器行闭合性鼻骨整复术｡最后,双侧鼻腔填塞内置膨胀海绵的硅胶指套,术后24~48h取出｡B组患者一期手术在局部麻醉下,使用鼻骨整复器对相应部位进行鼻骨整复术｡一期术后3个月,患者仍诉存在鼻塞症状,二期行全身麻醉下鼻中隔矫正术治疗｡C组患者仅在局部麻醉下行鼻骨整复术治疗｡A､B组一期及C组手术均在受伤后3周内进行｡

1.3疗效观察指标

1.3.1鼻外观评分患者在接受鼻骨整复术前和术后自行评估鼻外观｡仿效视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS)的评分方法[8-9],对鼻部外观进行评分｡0分表示非常满意,鼻外观与受伤前无明显变化,或者在整复术后患者认为鼻外观恢复至受伤前;10分表示非常不满意,与受伤前相比,外鼻出现明显畸形或改变,患者强烈希望进行外科手术整复;或者在整复术后,患者认为鼻外观与术前相比基本无变化,希望再次接受手术整复治疗｡

1.3.2鼻塞症状评分根据文献[9]报道的VAS量表进行评分,以0分为完全无鼻塞症状,10分为能想象到的最严重的鼻塞症状｡A组､C组患者分别于术前､术后2周､术后3个月进行鼻外观及鼻塞症状评分｡B组患者分别于一期术前､一期术后2周､一期术后3个月､二期术后2周､二期术后3个月进行鼻外观及鼻塞症状评分｡

1.4统计学方法使用SPSS25.0软件进行统计学分析｡以术后评分-术前评分来作为疗效评价指标｡资料呈非正态分布,单组疗效评价采用配对样本秩和检验,2组疗效比较采用两独立样本秩和检验｡以P<0.01为差异有统计学意义｡

2、结果

患者的一般情况､受伤原因､受伤时间､CT显示的鼻骨(含或不含上颌骨额突)骨折部位见表1｡

表1患者信息及受伤情况例(%)

2.1术中情况及并发症

3组患者按照计划施行手术,其中A组患者在鼻中隔矫正术中见鼻中隔血肿的有8例,占A组患者的24.2%｡在术中将血肿予以清除｡术后按计划取出鼻腔填塞物｡全部患者在术后按计划门诊随访,随访时内镜检查见鼻中隔矫正后形态满意(图1)｡在B组及C组可见术后鼻中隔与中鼻甲之间形成局部粘连的患者｡鼻腔粘连患者在3组中的例数分别为:0例(0%)､2例(6.9%)､3例(4.3%)｡出现粘连的患者均为第一次手术后2周发现｡全部患者未出现术后鼻中隔穿孔｡

图1鼻骨骨折合并中隔骨折患者手术前后冠状位CT同一层面鼻中隔形态

2.2各组内鼻外观及鼻塞症状VAS评分

3组患者手术前后的鼻外观评分的M(P25,P75):A､B､C3组术前分别为:7(6,8)､7(5,8)､5(4,6);A组术后2周､B组一期术后2周､C组术后2周分别为:2(2,3)､2(2,3)､2(1,3);A组术后3个月､B组一期术后3个月､C组术后3个月分别为:2(2,3)､2(2,3)､2(2,2);B组二期术后2周及二期术后3个月分别为:2(2,3)､2(1,3)｡同期术后2周及3个月患者未出现明显外鼻塌陷症状及体征｡3组患者术前术后的鼻塞VAS评分的中位数､四分位数:A､B､C3组术前分别为:6(5,7)､6(5,7)､2(2,4);A组术后2周､B组一期术后2周､C组术后2周分别为:2(2,4)､6(5,7)､2(1,2);A组术后3个月､B组一期术后3个月､C组术后3个月分别为:2(1,2)､6(5,7)､1(1,2);B组二期术后2周及二期术后3个月分别为:2(2,4)､2(1,3)｡各组术前术后鼻外观及鼻塞VAS的变化采用差值比较的方法进行,见表2｡各组术后2周及术后3个月疗效的比较,见表3｡

表2各组术前术后鼻外观及鼻塞VAS评分比较

表3各组间术前术后鼻外观及鼻塞VAS评分比较

图2鼻骨骨折合并中隔骨折轴位CT像

3、讨论

鼻骨突出于面部中央,在遭受外力时比面部其他部位更易引起损伤[10],并且易发生鼻骨骨折(伴上颌骨额突骨折)[11]｡由于左右侧鼻骨在中线融合紧密,而且紧邻骨性鼻中隔,所以容易出现双侧同时骨折,伴有鼻中隔骨折｡外伤性鼻骨骨折伴或不伴有鼻中隔骨折是耳鼻喉科门急诊的常见病之一,据报道有39%的面部外伤伴有鼻部损伤[12]｡

鼻骨骨折会影响患者的鼻部外观,造成歪鼻､塌鼻,还会引起鼻塞症状｡本研究中C组术前鼻塞VAS评分的M(P25,P75)为2(2,4),考虑到外伤后的鼻腔黏膜肿胀对通气功能产生的影响,不伴鼻中隔骨折的鼻骨骨折患者,鼻塞症状并不严重｡而A､B两组患者,术前鼻塞的VAS评分均为6(5,7),明显较C组高,说明鼻中隔骨折对通气功能影响更大｡而患者对鼻部外观的术前自评分,A､B､C3组的M(P25,P75)分别为7(6,8);7(5,8);5(4,6),A组和B组较C组略高,说明鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的患者,鼻外观受损更加明显,这可能是由于伴有鼻中隔骨折的患者,受到的外力较大,同时造成了鼻骨及鼻中隔骨折[10]｡对于这种复合鼻外伤,鼻中隔骨折往往造成严重的鼻中隔骨质成角畸形,造成一侧的鼻腔明显狭窄(图2)｡对于这种患者,单纯通过药物或者保守治疗,显然无法使通气功能完全恢复正常｡

对于鼻骨骨折伴鼻中隔骨折的治疗方法,学者的报道有所不同｡丁元吉等[13]报道117例鼻骨骨折伴或不伴鼻中隔骨折的患者,采用鼻内镜下鼻骨复位术,取得良好效果｡而苗旭涛等[6]､周宏等[7]则分别报道采用同期进行鼻中隔矫正和鼻骨闭合复位术治疗87例和25例,认为可以更好地改善症状,避免二次手术｡对于同期或分期进行鼻骨整复术及鼻中隔矫正术,二者的优缺点如下:同期手术的优点是可以同时进行鼻外观矫正及改善鼻中隔偏曲引起的鼻塞症状,并可以探查和清理由于外伤引起的鼻中隔积血和血肿[11](本研究中的发生率为24.2%);缺点:①需要全身麻醉,增加患者的经济负担､延长住院时间;②外伤后1周左右仍存在黏膜水肿､陈旧性出血,不利于鼻中隔矫正术的操作;③鼻中隔骨折虽然会引起鼻中隔偏曲,但是不一定必然会导致长期的鼻塞症状,待鼻腔黏膜消肿后,通气功能可能恢复正常,或者对患者生活影响不大,所以不一定必须手术处理｡分期手术的好处是鼻骨整复术在局部麻醉下即可进行,简便､节约意,可与医生交流改进;缺点是如果鼻中隔骨折导致的偏曲引起鼻塞症状,需要二次全身麻醉手术｡笔者在本研究患者收集时段内,在北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科接诊和治疗的外伤性鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的患者共94例,其中有29例(30.9%)在接受了局部麻醉鼻骨整复术后,通气症状没有得到明显的改善,又接受了二期的全身麻醉鼻中隔矫正术,这29例患者即本研究中的B组｡说明鼻中隔矫正术在这类患者的治疗中是必要的｡在临床实践中,选择分期还是同期手术,各家医疗机构有不同的考虑和应用｡如何选择,可能与该家医疗机构的硬件设施､医疗条件有关,医生在做出是否同期矫正鼻中隔的选择时,也会考虑到患者的花费､医疗保险支付的条件､受伤时间对鼻骨整复术的限制等非医疗因素,形成不同的诊疗习惯｡例如笔者曾工作过的两家医院,就分别采用同期和分期手术2种治疗常规来处理这类患者｡本研究收集了两家医院的患者,由于治疗方法完全是由诊疗习惯决定,分组依据不受骨折部位､受伤方式等其他因素干扰,所以能够很好地比较2种治疗方法的疗效差异｡另外,设置C组的目的在于作为A､B2组的对照组,说明不同的麻醉方式及不同麻醉方式下的手术操作,是否对治疗效果产生影响,也说明伴或不伴鼻中隔骨折,对鼻塞症状及鼻外观是否产生影响｡

从本研究中的同期和分期手术的疗效对比来分析,对鼻外观的改善效果,3组术后2周和术前比较,外观评分均有显著降低(P<0.01),且3组术后3个月和术后2周比较,差异无统计学意义(P=0.38､0.56､0.40),见表2,说明不论是否进行鼻中隔矫正,也不论全身麻醉或局部麻醉条件下手术,鼻骨整复术均能改善鼻部的外观,并可术后长期达到稳定效果｡从组间对比来看,A组术后2周､B组一期术后2周及C组术后2周比较,差异均无统计学意义(P=0.43,0.71,0.58),也说明不论是否同期进行鼻骨整复和鼻中隔矫正术,对鼻外观均能达到相似的改善效果(表3)｡从对鼻塞症状的改善来看,A组术后2周及术后3个月的鼻塞VAS评分均明显低于术前(P<0.01),说明同期进行鼻骨整复及中隔矫正术,可以在短期内明显改善鼻塞症状,并且术后长期达到稳定效果｡B组一期术后2周及术后3个月较一期术前改善均不明显(P=0.61,0.13),说明仅进行鼻骨整复,无法显著改善由于鼻中隔骨折导致的鼻塞症状;而B组二期术后2周及术后3个月,鼻塞VAS评分均较二期术前明显降低(P<0.01),见表2,说明二期鼻中隔矫正术的必要性｡从组间对比来看,A组术后2周与B组一期术后2周比较,鼻塞VAS评分更低(P<0.01),也证实同期进行鼻骨整复及中隔矫正,对鼻塞症状的改善,效果优于单纯鼻骨整复(表3)｡另外,文献报道鼻中隔偏曲的部位和程度不同,会对患者的鼻塞症状产生不同的影响,鼻中隔前部的偏曲对于患者的通气影响较大[14]｡但是已有研究发现,不论鼻中隔前部偏曲还是后部偏曲导致的鼻塞,通过鼻中隔矫正手术,术后鼻塞症状都可以达到相似的效果[15-16]｡本研究中,同样发现不论鼻中隔骨折的部位或者程度如何,在鼻中隔矫正术后,鼻塞症状均可得到比较满意的缓解效果｡最后,从手术并发症来看,仅A组未发生术后鼻腔粘连,这可能是由于A组采用全身麻醉,手术操作更加从容和精细,同时患者的配合度和舒适度也更高,与Al-Moraissi等[17]的报道相符｡

除了上述讨论的闭合性鼻骨整复术,还有学者报道开放式的鼻部整形手术治疗鼻骨骨折合并鼻中隔骨折[18-19],甚或有文献报道影像导航辅助的开放性鼻骨整复术[20]｡是否采取这些治疗方法,与患者自身的需求有关｡本研究中,全部患者在经过闭合性鼻骨整复术及鼻中隔矫正术后,对鼻部外观及通气功能均基本满意,且无患者要求再次接受鼻部整形手术｡

最后,需要说明的是,本研究选取了两家不同医疗机构的患者,鼻部外伤的原因可能具有一定的地域性差异,影响入组的随机性｡而且两家医院的医疗设备､器材等有所不同,可能会带来一定的误差｡鼻部外观及鼻塞症状的评价,均由患者本人作出,可能带有一定的主观判断因素,影响手术疗效的判断｡

4、结论

对于外伤性鼻骨骨折合并鼻中隔骨折的患者,全身麻醉内镜下同期进行鼻骨整复术及鼻中隔矫正术,可以明显改善患者的鼻部外观及由于鼻中隔骨折偏曲导致的鼻塞症状,清理鼻中隔血肿及骨折碎片,同期手术对鼻塞症状的改善,在时效性上优于分期手术,而且术后鼻腔粘连并发症的发生率更低｡

参考文献:

[3]王珮华.我国鼻骨骨折诊治的现状与建议[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(3):191-194.

[4]王珮华.鼻外伤畸形的功能性鼻整形术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(3):298-303.

[6]苗旭涛,彭本刚,王欣,等.外伤性鼻中隔偏曲及鼻骨骨折同期矫正手术的特点分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(14):659-660.

[7]周宏,印爱军,彭炜,等.鼻骨骨折复位术联合鼻中隔成形术对鼻骨骨折伴鼻中隔骨折患者的美学效果分析[J].中国美容医学,2021,30(12):37-40.

[8]宋朝晖,吾买尔·亚森,翟凤英,等.鼻内镜下鼻中隔歪鼻整形术后疗效评估方法的综合应用[J].中国美容医学,2013,22(15):1591-1595.

[13]丁元吉,王红,王巧辉.鼻内镜下鼻骨复位117例疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(2):92-92.

[15]刘斌,胡国勤,郑文雯,等.鼻内镜下2种鼻骨整复器用于缩短移位重叠式外鼻骨折复位临床效果及对通气功能的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(11):1050-1055.

[16]严姗姗,刘稳,神平,等.鼻中隔成形术前､术后鼻腔通气功能的主客观对比分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(3):235-239.

基金资助:北京同仁医院院基金(No:2023-YJJ-PY-003);

文章来源:董怿,李胜胜,马随斌,等.外伤性鼻骨骨折合并鼻中隔骨折同期和分期手术的疗效比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2025,39(04):338-343.