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4K荧光单孔胸腔镜解剖性肺段切除术在肺小结节中的应用

2025-04-23 93 上传者：管理员

摘要：目的分析吲哚菁绿（ICG）荧光显影技术在胸腔镜解剖性肺段切除术中的可行性和优势。方法选择2023年1月至2024年6月于我科行胸腔镜解剖性肺段切除术的肺小结节患者，根据段间平面识别方法的不同分为ICG荧光组35例（采用ICG荧光显影法识别段间平面）及改良膨胀萎陷组42例（采用改良膨胀萎陷法识别段间平面）。统计2组患者段间平面出现时间、手术时间、淋巴结清扫数目、术后胸管时间、术后住院时间等手术相关指标及并发症发生情况。选取2组60岁以上患者，并分析其手术相关指标的差异。结果 ICG荧光组患者段间平面出现时间及手术时间均短于改良膨胀萎陷组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者淋巴结清扫数目、术后胸管时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ICG荧光组60岁以上患者的段间平面出现时间、手术时间及术后住院时间均短于改良膨胀萎陷组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ICG荧光显影法能够清晰快速地显示段间平面，可缩短老年肺结节患者的段间平面出现时间和住院时间。

关键词：
吲哚菁绿
恶性肿瘤
肺段切除术
肺癌
胸腔镜
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肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一,其发病率在全球范围内呈上升趋势,且居所有恶性肿瘤之首[1-3]｡目前手术操作日趋成熟､治疗方法不断更新,但是我国肺癌患者5年总体生存率改善仍不明显,依然是导致癌症相关死亡的主要原因[4]｡肺癌通常发生在中老年人群中,尤其是超过50岁的人群,近年来,肺癌在年轻人群中的发病率有所增加[5]｡随着CT分辨率的进一步提高,多发肺结节患者的检出率也在增加｡肺癌年轻化､多发肺结节患者比例增加和人口老龄化意味着大部分肺癌患者需要更快的回归社会角色｡这对现代肺外科在微创､肺功能保护方面提出了更高的要求[6-8]｡

解剖性肺段切除术是一种常见的外科手术,用于治疗早期非小细胞肺癌或其他需要手术治疗的肺部疾病,其保留了更多的正常肺组织,减少了肺功能损伤[9-10]｡继1939年Churchill和Belsey教授首次报道应用舌段切除术治疗肺良性疾病后[11],大量前瞻性和回顾性研究已经证明,解剖性肺段切除术具有和肺叶切除术相似的肿瘤学疗效,且肺功能保护更优｡但是解剖性肺段切除术技术壁垒高,存在两大难点:靶段的定位和段间平面的识别｡靶段的定位可以通过薄层CT和三维CT精准识别;段间平面的识别多需通过改良膨胀萎陷法来识别｡吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)荧光显影法,因为需要专门的荧光胸腔镜系统,目前开展不多且多为省级大中心开展[12-14]｡本单位2022年逐步开始应用此项技术,现通过回顾性分析患者临床资料,探讨ICG荧光显影法的可行性和优势｡

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究经芜湖市第二人民医院伦理委员会的审查通过(伦理批号:2021医学伦审第26号)｡所有受试者均签署知情同意书｡选取2023年1月至2024年6月就诊于芜湖市第二人民医院胸心外科的77例患者,根据段间平面识别的方法分为2组｡ICG荧光组35例,其中男13例,女22例;平均年龄(58.14±8.30)岁;平均结节直径(11.14±4.08)mm;术后病理:浸润性腺癌18例,微浸润性腺癌8例,原位腺癌及不典型增生2例,良性病变7例｡改良膨胀萎陷组42例,其中男17例,女25例;平均年龄(57.52±11.94)岁;平均结节直径(10.62±3.87)mm;术后病理:浸润性腺癌17例,微浸润性腺癌13例,原位腺癌及不典型增生4例,良性病变8例｡2组患者在年龄､性别､术前肺功能､结节大小及靶段的分布等基线资料上差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡纳入标准:①无法耐受肺叶切除;②肺结节直径≤20mm,磨玻璃成分占比≤50%;③病灶位于肺中内1/3处,无法行楔形切除术｡排除标准:①联合肺段手术;②因各种原因中转开胸手术｡所有患者术前均完善胸部薄层CT､头颅CT及肝､胆､胰､脾､肾上腺､心脏､浅表淋巴结彩超等相关检查;排除手术禁忌｡

1.2方法

所有入组患者术前均需进行胸部薄层CT(层厚1mm)检查,将原始数据导入3D数字化软件进行重建(图1a),确定靶段､明确动静脉及支气管有无变异､保证切缘(≥20mm或结节最大径);拟定手术方式,确定解剖性肺段切除术的可行性｡手术均由科室高年资副主任医师进行,患者全身麻醉后,双腔气管插管,对侧单肺通气,均采用单孔胸腔镜｡解剖性肺段切除术:根据术前3D重建结果,先处理靶段动脉,再处理靶段支气管,最后处理靶段的段内静脉｡随后ICG荧光组患者静脉注射2.5mg/mLICG4mL,打开荧光胸腔镜的荧光模式,等待清晰的段间平面出现后电钩标记(图1b),应用切割闭合器完整切除靶段(图1c)｡改良膨胀萎陷组患者则纯氧膨肺(控制气道压力不超过20cmH2O)至患侧肺完全复张,后单肺通气,等待清晰的段间平面出现后电钩标记,应用切割闭合器完整切除靶段｡2组患者根据术中的快速病理结果,原位腺癌和良性病变常规做淋巴结采样;微浸润性腺癌以及浸润性腺癌予以淋巴结采样或清扫术｡充分止血､膨肺试水后,于切口处置入26F胸管,腋后线放置8F胸腔引流管｡

图1ICG荧光组的术前3D重建及段间平面､段门结构显示

1.3观察指标

记录并比较2组患者手术时间(从外科切口至关胸结束)､段间平面出现时间(ICG荧光组从ICG注射完成至清晰的段间平面出现,改良膨胀萎陷组从肺完全复张后单肺通气开始至清晰的段间平面出现)､术后并发症情况､淋巴结清扫数目､术后胸管时间､术后住院时间｡选取2组60岁以上患者,分析2组60岁以上患者手术相关指标的差异｡

1.4统计学分析

所有数据采用SPSS27.0软件进行分析,计量资料符合正态分布,采用均数±标准差(xˉ±s)表示,组间数据比较采用独立样本t检验;计数资料采用率(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验｡P

2、结果

2.1手术相关指标

2组患者术中段间平面均清晰显示,手术均在单孔胸腔镜下顺利完成,无中转开胸患者,无围术期死亡患者,未发现ICG过敏患者｡ICG荧光组患者段间平面出现时间及手术时间均短于改良膨胀萎陷组,差异有统计学意义(P0.05),见表1｡

表1手术相关指标(xˉ±s)

2.2术后并发症情况

ICG荧光组与改良膨胀萎陷组患者术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2｡

表22组患者术后并发症情况[例(%)]

2.360岁以上患者手术相关指标

ICG荧光组60岁以上患者有13例,改良膨胀萎陷组有17例｡ICG荧光组60岁以上患者段间平面出现时间､手术时间及术后住院时间均短于改良膨胀萎陷组,差异有统计学意义(P0.05),见表3｡

表360岁以上患者手术相关指标(xˉ±s)

3、讨论

随着肺癌筛查的普及,越来越多的肺小结节､尤其是含有磨玻璃成分的肺小结节被临床发现,其中59%~73%的磨玻璃结节为早期肺癌[15]｡既往解剖性肺叶切除联合系统性淋巴结清扫术在肺癌的治疗中地位牢固[16-17]｡但随着研究的深入,以磨玻璃成分为主的ⅠA期肺癌患者的5年生存率(90.8%~98.9%)远高于实性肺癌患者(59.6%~87.7%)｡因此,对于以磨玻璃成分为主的ⅠA期肺癌患者是否需行标准的肺叶切除联合系统性淋巴结清扫术目前临床尚存争议[18-19]｡

2022年发表在《柳叶刀》上的JCOG0802研究和2023发表在《新英格兰杂志》的CALGB140503研究结果显示,对于≤20mm且实性成分比>0.5的ⅠA期肺癌患者,解剖性肺段切除组患者的5年总生存期长于肺叶切除组,2组患者5年无复发生存率基本一致(解剖性肺段切除组82.0%vs.肺叶切除组81.7%)[20],因此,大部分胸外科专家认为解剖性肺段切除可作为部分早期肺癌的首选术式[20-21]｡与肺叶切除术相比,解剖性肺段切除术更具挑战性,在识别靶段､鉴别靶段动静脉以及显示段间平面方面存在较多难点[22]｡解剖性肺段切除术作为精准肺外科的代表术式,在尽可能完整切除病灶的同时最大限度保留肺功能｡这不仅仅需要术前精准的手术规划,还要保证离断血管的精准性,使保留的肺组织能够完整复张和正常通气换气｡每个肺段有独立的血管､支气管和淋巴引流,但不似肺叶有明显的解剖分界(叶裂)｡因此,段间平面的精准识别是重点和难点[23-24]｡

Tsubota教授[25]最早报道了膨胀萎陷法识别段间平面,并很快被临床接受和使用｡2013年有研究提出了改良膨胀萎陷法,该方法是在离断靶段动静脉､气管后,纯氧膨肺,利用肺的弹性回缩力,逐步显现出段间平面,具有简便､安全､可重复性好等特点,为现行主流的方法[26-27]｡然而改良膨胀萎陷法存在以下缺点:①等待时间长,常规10~15min,尤其慢性支气管炎､肺气肿､胸腔粘连患者,等待时间更长;②因为肺段间可能存在的交通支,导致部分段间平面显示并不清晰和准确;③当外科医生准备切割肺组织时,因为靶段依然在膨胀中,导致手术视野受限､切割闭合难度加大,裁剪时肺组织的位移使得术后漏气比例增高[28-29]｡2008年Misaki教授团队[30]首次将ICG用于段间平面的识别,效果可靠,后续广泛应用于外科手术中[31]｡本研究采用ICG荧光显影法,在离断靶段动静脉和支气管后,静脉注射2.5mg/mLICG,无需对肺组织进行膨胀萎陷,可以清晰､精确､快速地显示段间平面,平均20s,这与Guigard教授的报道基本相符[32]｡

ICG在使用过程中总体来说是安全的,但需要注意其罕见的过敏反应｡有研究认为,其过敏反应呈剂量依赖性,每日剂量控制在3mg/kg以下则相对安全[33]｡本研究中用量为4mL,在安全剂量范围内,未发现过敏患者｡在研究中我们总结出如下体会:①术前仔细阅片和3D数字重建可以很好地发现变异的动静脉,保留好段间静脉,可使段间平面识别更精确｡②现有的数据显示,静脉注射3~5mLICG即可清晰､快速地显示段间平面,如果术中未能很好地显示,要从手术操作中寻找原因,避免盲目多次注射ICG,以免引起过敏反应｡有研究报道,术中靶段动脉处理不精确导致了段间平面识别错误[34]｡③ICG显示段间平面非常迅速,而且会很快向周边弥散,所以术中需提前显露后视野､打开胸腔镜荧光模式,段间平面清晰显示后,即刻用电钩标记好,以避免弥散对段间平面的影响｡④不同的腔镜系统会对ICG的荧光效果产生影响,选择合适的荧光胸腔镜系统很重要｡

本研究结果显示,ICG荧光组患者的段间平面出现时间和手术时间明显短于改良膨胀萎陷组,但是在淋巴结清扫数目､术后胸管时间､术后住院时间及术后并发症发生率方面并没有显示出很好的优势｡我们认为:总体的手术方式非常成熟,再加上加速康复外科的实施,2组患者术后胸管时间在2d左右,术后总并发症发生率均在较低水平,差异不显著,且术后住院时间也无明显差异｡本研究进一步分析了2组间60岁以上患者手术相关指标的差异,发现ICG荧光组60岁以上患者术后住院时间短于改良膨胀萎陷组,提示ICG荧光显影法在60以上患者术后恢复方面更具优势｡分析原因为:①60岁以上的患者合并肺部基础疾病的比例高,导致其耐受全身麻醉单肺通气的能力下降,手术时间缩短也预示着单肺通气时间缩短,有利于肺功能的保护和恢复｡②老年患者的肺顺应性下降,导致其在膨胀萎陷的过程中需更多的时间,且肺内残气也相对较多,导致在切割肺组织时视野不佳､难度增加,术后漏气的可能性相对较高｡③老年患者因自身生理和心理状态较差,术后恢复时间相对更长;而ICG荧光显影法优化手术后,术中无需膨肺,可快速显示段间平面,从而明显缩短单肺通气时间,患者获益更加明显｡

综上,ICG荧光显影法能清晰快速地显示段间平面,可明显缩短老年肺结节患者的段间平面出现时间及术后住院时间,值得在有条件的单位推广｡

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