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胸椎旁神经阻滞复合全麻在肺癌根治术中的价值

2021-04-01 148 上传者：管理员

摘要：目的分析超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻用于老年单孔胸腔镜肺癌根治术中的价值。方法纳入2018年1月至2020年6月择期接受单孔胸腔镜肺癌根治术治疗的100例老年肺癌患者，依随机数字表法分为对照组(50例)与观察组(50例)。对照组行全麻，观察组行超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻，分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导5min(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)记录并比较两组血流动力学[心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)];分别于术前、术后24h、术后48h评估并比较两组认知功能[简易精神状态检查量表(MMSE)];分别于术后1、12、24h评估并比较两组疼痛程度[视觉模拟法(VAS)]。结果对照组T1～T3时点HR、MAP水平较T0时明显升高，SpO2水平较T0时明显降低(P<0.05),观察组各时点各指标均无明显变化，且T1～T3时点HR、MAP水平明显低于对照组，SpO2水平明显高于对照组(P<0.05);对照组术后24、48hMMSE评分较术前明显降低(P<0.05),观察组各时点无明显变化，且术后24、48hMMSE评分明显高于对照组(P<0.05);两组术后12、24hVAS评分较术后1h明显降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。结论老年单孔胸腔镜肺癌根治术中应用超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻较单用全麻更利于患者血流动力学稳定，减轻痛程度，且对认知功能影响小。

关键词：
全麻
单孔胸腔镜根治术
肺癌
超声引导胸椎旁神经阻滞
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肺癌根治术是临床治疗早中期肺癌常用的外科手段，其中单孔胸腔镜肺癌根治术因具有损伤小、并发症少等优势被广泛应用，但术中需行双腔置入通气，故对麻醉深度要求较高[1]。全麻是传统麻醉方法，虽可满足麻醉深度，但因术中麻醉药物使用量较大，可能会增加术后认知障碍风险，且无法完全阻断手术刺激造成的神经系统兴奋改变，部分患者术后仍存在一定感染风险[2]。超声引导胸椎旁神经阻滞是在超声引导下，在胸椎旁间隙注入少量局麻药物，以阻滞相应节段运动神经、感觉神经，预防手术期间有害性刺激传导至中枢神经系统的一种阻滞方法[3]。多项实验研究证实，超声引导胸椎旁神经阻滞具有较好的镇痛效果，且利于患者血流动力学稳定[4,5]。本研究旨在观察超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻在老年单孔胸腔镜肺癌根治术中的应用价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2020年6月遵义医科大学第三附属医院择期行单孔胸腔镜肺癌根治术治疗的100例老年肺癌患者，经医学伦理委员会批准，依随机数字表法分为对照组(50例)与观察组(50例)。对照组男29例，女21例；年龄63～71岁，平均(67.45±2.25)岁；体重指数(BMI)17.1～24.6kg/m2,平均(20.86±1.34)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级[6]:Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。观察组男28例，女22例；年龄63～72岁，平均(67.89±2.36)岁；BMI17.2～24.7kg/m2,平均(21.03±1.41)kg/m2;ASA麻醉分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级19例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2入选标准

纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[7]中肺癌诊断标准，并经术后病理组织确诊；②ASA麻醉分级为Ⅱ～Ⅲ级；③均知情本次研究，且签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等重要脏器功能异常；②既往有胸部手术史；③合并其他恶性肿瘤；④凝血功能障碍；⑤精神异常，认知功能障碍。

1.3方法

两组均于术前6h禁食、禁水，入手术室后患者取侧卧位，为其开放外周静脉通道，连接心电监护仪(SpacelabsHealthcare.Inc,型号：SPACELABS-91390)常规检测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等，开始麻醉诱导，两组麻醉诱导与麻醉维持方案一致。观察组在麻醉开始前行超声引导胸椎旁神经阻滞。

1.3.1麻醉诱导与麻醉维持

依次使用丙泊酚(FreseniusKabiDeutschlandGmbH,国药准字J20171056,规格：50ml)2.5mg/kg、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20171203,规格：1mg)0.5μg/kg、顺式阿曲库铵(生产厂家：恒瑞医药公司批号：200102AJ规格：10mg)0.025mg/kg静脉注入；诱导结束后，行双腔气管插管维持通气，术中持续泵注丙泊酚[泵注速率5mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[泵注速率0.5μg/(kg·h)],并间断使用舒芬太尼(EuroceptBV,批准文号：H20150126,规格：75μg)0.2μg/kg进行麻醉维持，术中泵注速率根据手术实际情况调整；手术结束前30min使用托烷司琼(生产厂家：山东罗欣药业。批号：519113021规格：托烷司琼2mg)4mg、氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，批号：20171116,规格：50mg)100mg常规镇痛，两种镇痛药物经0.9%250ml生理盐水稀释后静脉滴注，术毕停止麻醉药物使用。

1.3.2超声引导胸椎旁神经阻滞

于全麻诱导前实施，先使用彩色多普勒超声(深圳市恩普电子技术有限公司，型号：G30型)明确穿刺棘突，将探头垂直于正交后正中线，探头滑动过程中注意把mark点向外侧倾斜5cm左右，然后探头往足侧旋转探寻“山水征”,明确穿刺点部位后，将腰麻针经mark点以45°垂直刺入皮肤，针尖触碰到椎板外侧、距离“山水征”交接处0.5cm左右停止进针，然后退出腰麻针换用勺状穿刺针；待勺状穿刺针针尖触碰到椎板外侧后，变更进针方向，沿椎板外缘进针，然后持续推进注射器芯，穿刺针刺透横突韧到达椎旁间隙后，置入硬膜外导管并连接注射器，回抽吸无气、无脑脊液、无血液，注入0.5%罗哌卡因(生产厂家：山西普德药业批号：09191102规格：89.4mg)1.7g,经超声观察下见胸膜被麻药浸润，伴“退潮征”3～5min后，对患者进行痛觉测试，确认痛觉消失后实施全麻诱导。

1.4评价指标

①血流动力学：分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导5min(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)记录并比较两组HR、SpO2、平均动脉压(MAP)。②认知功能：分别于术前、术后24h、术后48h采用简易精神状态检查量表(MMSE)[8]评估两组认知功能，量表包括定向力(0～10分)、记忆力(0～3分)、语言能力(0～9分)、回忆力(0～3分)、注意力与计算力(0～5分)5个方面，量表得分范围0～30分，得分越高提示认知功能越好。③疼痛程度：分别于术后1、12、24h采用视觉模拟法(VAS)[9]评估两组疼痛程度，量表总分为10分，0分表示无痛，10分表示剧烈且难以忍受，得分越高提示疼痛程度越严重。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、一般线性重复度量检验及χ2检验。

2、结果

2.1两组血流动力学指标水平比较

对照组T1～T3时点HR、MAP水平均较T0时明显升高，SpO2水平均较T0时明显降低(均P<0.05),观察组各时点各指标均无明显变化，且T1～T3时点HR、MAP水平均明显低于对照组，SpO2水平明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1两组血流动力学指标水平比较

2.2两组认知功能比较

对照组术后24、48hMMSE评分均较术前显著降低(均P<0.05),观察组各时点无明显变化，且术后24、48hMMSE评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2两组认知功能比较

2.3两组疼痛程度比较

两组术后12、24hVAS评分均较术后1h显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组疼痛程度比较

3、讨论

随着微创技术的发展，单孔胸腔镜肺癌根治术在老年肺癌中得到广泛应用，该术相较常规三孔胸腔镜肺癌根治术对患者带来的影响更小，更利于患者术后快速恢复，尤其适用于合并多种基础疾病且病情更为严重的老年患者[10]。但研究指出，无论是单孔或三孔胸腔镜均会造成术中肺、胸膜等组织损伤，这些损伤引起的应激反应会刺激交感神经，促使神经处于兴奋状态，且会促进儿茶酚胺释放，加剧机体应激反应，增加手术风险[11]。故术前明确安全有效的麻醉方案至关重要。

全麻是诸多外科手术的主要麻醉方式，可阻止下丘脑对大脑皮质投射，阻断痛觉神经传导，但有研究发现，全麻无法阻止手术带来的有害性刺激向中枢神经传导，且术中使用的大量麻醉药物可能会对患者认知功能产生影响[12]。胸椎旁神经阻滞是注入少量局麻药物于胸椎旁间隙内，以阻滞胸壁感觉神经、交感神经的麻醉阻滞技术，该技术的实施可以阻止手术操作造成的有害性刺激传导，减轻机体应激反应[13]。随着超声技术的发展，在超声辅助下进行胸椎旁神经阻滞，利于辨别阻滞区域与相邻组织，明确穿刺路径、进针深度，且可减少呼吸抑制、神经损伤等并发症[14]。谢丽霞等[15]将超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻应用于老年糖尿病患者胸腔镜肺癌根治术中，结果提示，相较全麻，联合麻醉应用效果更好，可减轻患者应激反应，减少麻醉药物用量。由此推测将超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻应用于单孔胸腔镜肺癌根治术中可获得较好的麻醉效果，帮助手术顺利实施。

HR、SpO2、MAP是主要评价个体生命体征的常用指标，其水平异常升高或降低均提示血流动力学不稳[16]。本研究结果表明超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻较单用全麻更利于患者血流动力学平稳。认知功能障碍是多种外科手术术后常见并发症，对患者预后存在不良影响，本研究结果表明超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻较单用全麻对患者认知功能影响更小。分析原因在于，联合阻滞可抑制神经内分泌系统兴奋，减轻应激反应对神经系统损伤，且血流动力学平稳可保持脑组织正常灌注，预防缺血-再灌注损伤神经元，进而减小对神经功能影响[17]。外科手术术后多伴有疼痛问题，除影响患者情绪、行为外，还会加重患者心理压力，影响神经认知功能，增加预后风险[18]。本研究结果表明超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻较单用全麻镇痛效果更好，分析原因可能与超声引导胸椎旁神经阻滞具有预防性镇痛作用有关。

综上，老年单孔胸腔镜肺癌根治术中应用超声引导胸椎旁神经阻滞联合全麻较单用全麻更利于患者血流动力学稳定，减轻痛程度，且对认知功能影响小。

参考文献：

[1]王宝,赵晖,邹勤光,等.胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺癌根治术对老年患者免疫功能影响的对比[J].中国老年学杂志,2018;38(16):65-6.

[2]邱燕文,凌华,周泽钢,等.超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对肺部分切除术患者认知功能的影响[J].解放军预防医学杂志,2019;37(6):22-3.

[3]崔作伟,蒋晶晶,吴秀英.超声引导下胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜肺癌根治术麻醉及镇痛效果的临床观察[J].中国医科大学学报,2019;48(4):354-8.

[7]支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J].中华肿瘤杂志,2015;37(1):67-78.

[10]靳智勇,郭占林,康世荣.单孔和三孔胸腔镜在肺癌根治术中的应用效果比较[J].中国医药导报,2018;15(29):126-9,134.

[12]王炯,张先政.胸椎旁神经阻滞与全身麻醉对肺癌根治术患者肺氧合功能､术后疼痛及认知功能的影响[J].昆明医科大学学报,2019;40(9):114-9.

[13]杨静,夏氢,何伟.胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术后疼痛程度,应激反应,免疫应答的影响[J].海南医学院学报,2018;24(3):357-60.

[14]吴悠扬,周春丽.超声引导下胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后红细胞免疫､细胞免疫和应激水平的影响[J].现代中西医结合杂志,2018;27(32):3624-7.

[15]谢丽霞,柴小青,王迪,等.超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年糖尿病患者胸腔镜肺癌根治术中的应用[J].山东医药,2019;59(15):67-70.

[16]张毅,陈伟,陈鹏,等.不同麻醉方式对老年患者术中及术后MAP､SPO2､HR的影响及术后认知功能分析[J].解放军预防医学杂志,2018;36(5):672-5.