在中国2020年癌症发病谱上，肺癌发病率和病死率都位列恶性肿瘤首位，对公众生命与健康造成极大威胁[1]。肺癌早期症状比较隐匿，常难以被诊断，发现时患者多发展至中晚期，疾病本身以及心理应激等因素给患者造成不同程度的心理痛苦，发生率约为48%[2]。心理痛苦是指在多因素影响下不愉快的情绪体验，包括心理(认知、情感、行为)、社会或精神方面的不舒适[3],这种负性情绪会降低患者治疗依从性及生活质量，甚至影响疾病预后[4]。因此，对于肺癌患者心理痛苦的筛查、评估与干预具有重要意义。

随着积极心理学的发展，心理弹性已成为当前心理学研究的热点，它是指个体在面对逆境、创伤或压力时所表现出的应对能力及方式，即面对困难时的反弹能力[5]。个体的心理弹性水平越高，在面对疾病时就仍能保持较好的情绪调控能力，负性情绪较少[6]。癌因性疲乏是指肿瘤患者出现的经充足睡眠休息后仍无法有效缓解的主观疲乏症状，主要表现为情绪低落、活力丧失等[7],易给患者生理、心理造成不良影响。研究表明，心理弹性、癌因性疲乏均是心理痛苦的影响因素[8,9,10]。但心理弹性、癌因性疲乏与心理痛苦三者之间的内在关系及作用途径仍缺乏证实。研究证明，心理弹性能够预测肿瘤患者治疗前后的疲乏程度，并且是治疗早期癌因性疲乏的最强预测因子[11,12]。因此，本研究假设肺癌患者心理弹性可作用于癌因性疲乏，进而影响其心理痛苦水平。本研究旨在通过结构方程模型检验该假设，以期为制订针对性的心理干预方案提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究已获得医院医学伦理委员会的批准。2022年6-12月，运用便利抽样法选取在重庆市某三级甲等医院肿瘤内科住院治疗的肺癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)经病理组织学检查，明确诊断为肺癌；(3)知晓自身疾病及诊断；(4)意识清醒，能独立理解并完成问卷；(5)自愿加入本研究。排除标准：(1)有精神心理障碍或认知障碍者；(2)合并有其他严重危及生命的疾病。

1.2方法

1.2.1研究工具

(1)一般资料调查表：由研究团队根据研究目的自行设计，包括年龄、性别、文化程度、居住地、家庭年收入、病理类型、分期、确诊时长、有无远处转移等。(2)心理弹性量表(CD-RISC-10):采用CONNOR等[13]编制的CD-RISC-10测量患者的心理弹性水平，量表包含10个条目，按0～4级计分，得分越高说明心理弹性水平越高。WANG等[14]翻译并修订中文版CD-RISC-10的Cronbach′sα系数为0.91,重测信度为0.90,信效度良好。本研究中该量表Cronbach′sα系数为0.895。(3)癌因性疲乏量表(CFS):运用CFS测量患者的疲乏程度，该量表包括3个维度(躯体、情感和认知疲乏),共计15个条目，采用0～4级评分，得分越高表示主观疲乏程度越重[15]。中文版CFS总量表与各维度的内部一致性在0.63～0.86,信效度良好[16]。本研究中，总量表Cronbach′sα系数为0.899。(4)心理痛苦温度计(DT):采用DT评估患者的心理痛苦情况。DT为0～10共计11个刻度的单项条目自评工具，依次计为0～10分，患者依据自身实际情况，选择符合的刻度位置进行标记[17]。0分为无心理痛苦，1～3分、4～6分、7～10分各为轻度、中度、重度痛苦，DT≥4分者表示有临床意义的心理痛苦，需接受心理干预或治疗。

1.2.2资料收集

调查前向患者说明本次研究的目的、意义、匿名性及保密性，在获得同意后，现场发放问卷填写并收回，及时解答调查对象在填写过程中遇到的疑问，检查是否有漏项和不符合要求的条目，并予以纠正和澄清。共发放问卷347份。

1.3统计学处理

采用EpiData 3.1软件录入、核对数据，SPSS 25.0统计软件分析数据。呈正态分布的计量资料以x¯±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用例数、百分比表示，比较采用χ2检验；采用多元线性回归分析肺癌患者心理痛苦的影响因素；采用Pearson相关分析心理弹性、癌因性疲乏与心理痛苦间的相关性。运用AMOS 23.0建立结构方程模型，借助Bootstrap法对癌因性疲乏在心理弹性与心理痛苦间的中介作用进行验证。χ2自由度比(χ2/df)<3、渐进残差均方和平方根(RMSEA)<0.05、拟合优度指数(GFI)>0.90、简约GFI(PGFI)>0.50、调整后GFI(AGFI)>0.90、增值适配指数(IFI)>0.90、相对适配指数(RFI)>0.90、非规准适配指数(TLI)>0.90、规准适配指数(NFI)>0.90表明模型拟合良好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1问卷回收情况

共发放问卷347份，回收347份，其中有效问卷332份，有效回收率为95.6%。

2.2共同方法偏差检验

Harman单因素检验结果显示，第一个因子解释的变异量为32.54%,小于40%的临界值，因此，本研究数据不存在明显的共同方法偏差。

2.3患者一般资料及DT得分情况

332例患者年龄36～75岁，平均(61.62±8.15)岁；男264例(79.5%),女68例(20.5%);文化程度：小学及以下187例(56.3%),初中86例(25.9%),高中及以上59例(17.8%);腺癌145例(43.7%),鳞癌112例(33.7%),小细胞癌49例(14.8%),其他类型26例(7.8%);Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为19例(5.7%)、151例(45.5%)、162例(48.8%);发生转移291例(87.7%),未转移41例(12.3%)。332例患者DT总体得分为(3.82±1.15)分。不同性别、不同肿瘤分期、是否转移的肺癌患者DT得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4各量表得分情况及相关性

332例患者轻度、中度、重度发生率分别为38.0%(126例)、53.9%(179例)、5.1%(17例),≥4分196例(59.0%);心理弹性得分为(26.65±5.60)分，条目平均分为(2.67±0.56)分；癌因性疲乏得分为(30.77±8.34)分，条目平均分为(2.05±0.56)分。Pearson相关性分析结果显示，心理弹性与心理痛苦、癌因性疲乏呈负相关(r=-0.607、-0.622,P<0.01),癌因性疲乏与心理痛苦呈正相关(r=0.522,P<0.01)。

表1患者基本资料及DT得分比较

2.5心理痛苦影响因素的多元线性回归分析

以DT得分为因变量，将性别(男=0,女=1)、肿瘤分期(Ⅳ期=1,Ⅱ期=2,Ⅲ期=3)、是否转移(是=0,否=1)、心理弹性(原始值输入)、癌因性疲乏(原始值输入)作为自变量，进行多元线性回归分析。表2显示，性别、心理弹性、癌因性疲乏是肺癌患者心理痛苦的影响因素(P<0.05)。肺癌患者心理痛苦影响因素的多元线性回归方程为：Y心理痛苦=4.714+0.631×X性别-0.061×X心理弹性+0.024×X癌因性疲乏,调整后R2=0.297,可解释肺癌患者心理痛苦的29.7%。

表2肺癌患者心理痛苦影响因素的多元线性回归分析

2.6癌因性疲乏在心理弹性与心理痛苦间的中介效应

以心理弹性为自变量，癌因性疲乏(中介变量)与心理痛苦为因变量建立结构方程模型，采用极大似然法进行模型参数估计，根据修正指标进行模型修正，最终模型拟合良好：χ2/df=2.702,RMSEA=0.072,PGFI =0.647,AGFI=0.907,GFI=0.918,IFI=0.950,RFI=0.906,TLI=0.939,NFI=0.923。且各指标的路径系数均差异有统计学意义(P<0.05)。

Bootstrap检验结果显示95%CI为-0.374～-0.250,不包括0,表明癌因性疲乏中介效应显著。心理弹性与癌因性疲乏对心理痛苦的直接效应分别为-0.52、0.19,心理弹性对癌因性疲乏的直接效应为-0.68,心理弹性对心理痛苦的间接效应为(0.19)×(-0.68)=-0.13,总效应为(-0.13)+(-0.52)=-0.65,间接效应占总效应的20%,效应值见表3。

表3中介效应检验及Bootstrap分析结果

3、讨 论

3.1肺癌患者心理痛苦现状分析及人口学影响因素

本调查结果显示，肺癌患者DT得分为(3.82±1.15)分，处于轻度水平且低于HE等[18]的调查结果，但比荣欢等[19]的报道要高。在发生率上，DT≥4分196例(59.0%),高于TIAN等[20](17.7%)、唐丽丽等[21](47.37%)报道的结果，总体发生率高。本研究多元线性回归分析结果显示，女性患者相比男性更易出现心理痛苦，宁传荣等[22]研究结果也证明这一点。女性敏感、细腻、脆弱的性格特征，使其遇到肺癌这种重大刺激时，心理承受能力较弱；此外，女性通常是家庭事务的主要承担者，若患病会直接影响到患者承担家庭角色的能力，使其更容易产生心理痛苦[23]。这提示在临床工作中，应及早筛查出心理痛苦患者及其影响因素，关注患者心理痛苦体验并给予针对性的心理干预。基于信息化的心理痛苦筛查-诊断-干预分层管理模式[24],能对住院癌症患者进行动态管理，提高肿瘤患者心理痛苦筛查准确率、会诊及时率，有效提升患者心理痛苦管理水平。

3.2肺癌患者心理弹性可直接影响其心理痛苦水平

Pearson相关性分析结果显示，心理弹性与心理痛苦呈负相关，与ZAMAN等[25]研究结果一致，且心理弹性直接负向预测心理痛苦。RICHARDSON[5]根据心理弹性的过程模型指出，个体在面对压力源时，原本处于“身心精神平衡”的个体为了继续维持平衡，就会调动起诸多的保护因素与压力源相抵抗。那么高水平心理弹性的患者则更善于运用自身心理资源及外部资源处理疾病压力，正确认知疾病治疗带来的应激，调节心理状态，维持自身身心平衡，从而有助于预防心理痛苦的发生。

3.3癌因性疲乏在心理弹性与心理痛苦间起部分中介作用

路径分析结果表明，心理弹性还可通过癌因性疲乏对心理痛苦产生间接影响，原因可能是瘤体生长时自我耗能增加、转移过程中新血管生成、晚期瘤体压迫造成缺血、缺氧等都导致疲乏感产生及加重[26],这种主观的、持续的疲惫感严重妨碍患者日常生活，降低其睡眠质量及生活质量[27,28],给患者身心造成极大的创伤，进而出现焦虑、抑郁、恐惧等痛苦情绪。

更重要的是，经结构方程模型分析表明心理弹性不仅可以直接影响心理痛苦，还可通过癌因性疲乏对心理痛苦产生间接影响，即癌因性疲乏在肺癌患者心理弹性与心理痛苦之间起部分中介作用。一方面，心理弹性能够通过降低对压力源的自主神经反应的生理过程[29],抵抗创伤性应激事件的不利影响来降低疲乏感；另一方面，心理弹性作为个体心理缓冲带或安全网，弹性水平越高的患者心理社会适应能力越强，对负面应激源更易采取积极的应对方式(如坚韧的态度、积极的行为、乐观的情绪)[30],能正确认知与处理肺癌躯体症状或疾病治疗所引起的疲乏感，进而减少心理痛苦的发生。所以，应重视癌因性疲乏的中介作用，采取适当措施降低患者疲乏程度，减轻心理压力。研究表明，芳香疗法联合穴位按摩[31]、正念康复训练[32]、SEPPV护理模式[33]等都能有效降低患者癌因性疲乏水平。

本研究的结果丰富了心理弹性和癌因性疲乏对肺癌患者心理痛苦的影响机制研究，对深化、拓展心理痛苦研究具有理论意义，对于预防和干预肺癌患者心理痛苦具有实践指导意义。目前，国内外绝大多数学者将负性情绪(如心理痛苦、焦虑、抑郁)作为癌因性疲乏的影响因素进行研究，然而负性情绪也可以是疲乏的结果，二者关系仍待进一步探讨。此外，本研究仅纳入了癌因性疲乏这一个中介变量，今后的研究可考虑增加其他变量，探讨其在心理弹性影响心理痛苦中的作用。

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基金资助:2022年重庆医药生物技术协会科研育苗项目(cmba2022kyym-zkxmH0009);

文章来源:肖丽,徐真,郑霞洪等.癌因性疲乏在肺癌患者心理弹性与心理痛苦间的中介作用[J].检验医学与临床,2023,20(18):2752-2756.