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不同胸腔镜肺癌根治术对术后炎症及部分免疫指标的影响
摘要：目的 探讨分析全胸腔镜(VATS)与胸腔镜小切口(VAMT)肺癌根治术对肺癌患者术后炎症及免疫指标的影响差异。方法 选取2022年1月至2022年12月于本院行肺癌根治术治疗的94例肺癌患者进行回顾性研究。按照术式不同分为VAST组、VAMT组(每组各47例)，比较两组患者手术指标、各时间点的炎症和部分免疫指标及术后不良反应发生率。结果 两组在术中失血量、术后引流时间及术后下床时间等方面比较存在差异(P<0.05)；但在手术时间上比较差异无统计学意义(P>0.05)。VAST组术后1、7 d时的血清炎症因子CRP、PCT水平均低于VAMT组(P<0.05)。VAST组术后1、7 d时的T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于VAMT组(P<0.05)。VATS组在术后1 d时的IgM、IgA水平高于VAMT组(P<0.05)。VATS组术后不良反应发生率为8.51%显著低于VAMT组的23.43%(P<0.05)。结论 与VAMT肺癌根治术相比，VATS肺癌根治术在改善围术期指标更优，而且在降低对免疫功能的影响、减轻术后炎症反应、减少术后不良反应发生等方面更具优势。
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肺癌作为临床上常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率均呈现逐年增长的趋势，尤其是晚期患者的存活率在5年内极低[1,2]。肺癌以支气管粘膜上皮为主要发病部位，按其病理类型可细分为小细胞和非小细胞肺癌两大亚型，其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%[3]。目前的治疗仍以手术切除为主，传统的开胸手术虽然疗效显著，但创伤大、肌肉组织破坏多、免疫力下降及术后恢复慢等不足[4]。随着胸腔镜技术的发展，其切口小、胸壁损伤少及术后恢复快等优势逐渐成为肺癌治疗的主要技术[5]，现阶段临床仍以全胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）和胸腔镜小切口（video-assisted mini-thoracotomy,VAMT）肺癌根治术为主[6]，为进一步探究两种技术的优缺点，本研究回顾性分析2022年1月至2022年12月于杭州市肿瘤医院行肺癌根治术治疗的94例肺癌患者，以此比较分析VATS与VAMT的临床疗效。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年1月至2022年12月于杭州市肿瘤医院行肺癌根治术治疗的94例肺癌患者。符合以下纳入标准：①术前符合《外科学》中早期周围型肺癌诊断标准且经影像学、活检确诊；②肿瘤的直径≤5 cm，且无远处转移；③TNM分期[7]满足Ⅰ～Ⅱb期；④自愿参加且无精神类疾病。排除标准：①伴有严重内、外科、血液系统等疾病的患者；②伴有发热、急性炎症、免疫系统疾病或治疗前3个月内服用免疫相关药物的患者；③伴有手术禁忌症、资料缺失或随访中止等。按照术式不同分为VATS组、VAMT组（每组各47例）。其中，VATS组年龄介于44～81岁，（63.64±5.86）岁；性别（男/女：26/21）；肿瘤直径介于2.08～4.98 cm,(3.53±1.48) cm；肿瘤分布位置（左上肺/左下肺/右上肺/右中肺/右下肺：11/6/13/12/5）；临床分期（Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期：23/21/3）；病理分型（鳞癌/腺癌/其他：10/35/2）。VAMT组年龄介于43～82岁，（64.04±6.02）岁；性别（男/女：25/22）；肿瘤直径介于2.03～4.99 cm,(3.72±1.16) cm；肿瘤分布位置（左上肺/左下肺/右上肺/右中肺/右下肺：10/7/14/11/5）；临床分期（Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期：24/21/2）；病理分型（鳞癌/腺癌/其他：11/34/2）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究遵循杭州市肿瘤医院医学伦理学的相关要求，纳入的患者对手术方案均知情同意。
1.2 手术方法
VATS组：患者双腔气管插管全麻后取健侧卧位置于手术台上，术中单肺通气，腋中线第7肋间做一1.5 cm左右切口为副操作孔，腋前线第4～5肋间做一3 cm左右切口为主操作孔，胸腔镜下静脉、动脉、支气管依次行肺叶切除术，淋巴结常规系统性清扫，手术完成后放置引流管并彻底止血后逐层关胸。
VAMT组：患者双腔气管插管全麻后取健侧卧位置于手术台上，术中单肺通气，腋前线第7肋间做一1.0 cm左右切口为副操作孔，腋前线至腋后线间第4～5肋间做一5～8 cm左右切口为主操作孔，胸腔镜下行肺叶切除术，淋巴结常规系统性清扫，手术完成后放置引流管并彻底止血后逐层关胸。
两组手术均由同一位主任医师完成。
1.3 观察指标
两组一般资料；手术指标；术前、术后1 d、7 d的炎症因子（CRP、PCT）、T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）及免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平变化；术后不良反应发生率。以术后病理结果为金标准。
1.4 统计学方法
使用SPSS 26.0进行统计分析。其中年龄、手术指标等计量资料均应用（±s）表示；性别、术后不良反应等计数资料均应用[n（%）]表示，组间及组内比较应用t或χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 两组手术指标比较
两组患者在术中失血量、术后引流时间及术后下床时间等方面比较存在差异（P<0.05）；与VAMT组患者相比较，VATS组患者虽然在手术时间更短，但差异不存在统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组各时间点炎症因子指标比较
两组术前的血清CRP、PCT水平比较无差异（P>0.05）；术后1、7 d时，VAST组的血清CRP、PCT水平均低于VAMT组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组各时间点T淋巴细胞亚群比较
两组患者术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较无差异（P>0.05）；术后1、7 d时，VATS组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞百分比均高于VAMT组（P<0.05）。见表3。
2.4 两组各时间点免疫球蛋白水平变化比较
两组患者各时间点的IgM、IgA水平比较均无差异（P>0.05）；两组患者术前、术后7 d时的IgG水平变化比较无差异（P>0.05），而VATS组在术后1 d时的水平高于VAMT组（P<0.05）。见表4。
2.5 两组术后常见不良反应情况比较
VATS组术后不良反应发生率为8.51%显著低于VAMT组的23.43%(P<0.05）。见表5。
3、讨论
肺癌作为临床中较为常见的恶性肿瘤之一，其发病与吸烟、遗传变异、室内外污染等原因均密切相关[8]。目前临床上肺癌的治疗仍以肺叶切除为首选，传统的正中胸骨切开术虽然临床效果显著，但手术创伤大、术后功能恢复慢、术后并发症多等不足[9]。随着微创技术的发展，VATS、VAMT等一系列微创技术在临床中广泛应用，不仅可以保留胸壁大部分的肌肉，而且具有创伤小、术后呼吸及上肢运动功能恢复快等优势，故微创技术必然是未来肺癌根治术的主要手段[10,11]。本研究在手术指标方面，结果显示：VATS法在术中失血量、术后引流时间及术后下床时间等方面优于VAMT法；而两组在手术时间比较上无差异。笔者认为，VATS法通过胸腔镜提高术中视野，缩短了手术时间、避免组织破坏从而减少术中失血量，小切口更加快术后恢复，从而缩短术后引流及下床时间。综上，在手术指标方面，VATS法较VAMT法更具优势。
表1 两组手术指标比较
表2 两组各时间点炎症因子指标比较
表3 两组各时间点T淋巴细胞亚群比较
表4 两组各时间点T淋巴细胞亚群比较
表5 两组术后并发症发生率比较[n(%)]
患者炎性反应水平的监测对术后不良反应，如感染、肺炎等具有重要意义[12,13]。本研究通过对血清炎症因子CRP、PCT水平的监测，不仅在明确患者术后炎症反应及病理、生理变化方面具有临床意义，而且在术后不良反应的预防方面同样具有重要的临床意义。血清炎症因子CRP、PCT水平研究结果显示：术后1 d,VATS法血清CRP(18.48±4.07 vs.22.84±4.25,mg/L）、血清PCT (0.18±0.05 vs.0.23±0.07,ng/mL）均低于VAMT组（P<0.05）；术后7 d,VATS法血清CRP(13.28±3.15 vs.14.88±3.89,mg/L）、血清PCT (0.08±0.03 vs.0.13±0.04,ng/mL）均低于VAMT组（P<0.05）。VATS组术后不良反应发生率为8.51%显著低于VAMT组的23.43%。这可能由于VATS法更微创精准、对组织损伤更小，从而术后炎症反应更低，故术后感染等不良反应发生率也更低。
肿瘤的患者普遍处于免疫抑制状态，以淋巴细胞各亚群的比例失调和功能异常为主要表现，故免疫相关指标的监测尤为重要[14,15]。本研究通过对T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平的监测，不仅在明确患者术后免疫反应方面具有临床意义。T淋巴细胞亚群方面研究结果显示：术后1、7 d时，VATS组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞百分比均高于VAMT组（P<0.05）。笔者分析认为，当患者的机体受到手术或创伤刺激时，其免疫功能被激发，而VATS的创伤小，因此其术后恢复更快。免疫球蛋白方面研究结果显示：两组患者各时间点的IgM、IgA水平比较均无差异（P>0.05）；两组患者术前、术后7 d时的IgG水平变化比较无差异（P>0.05），而VATS组在术后1 d时的水平高于VAMT组（P<0.05）。免疫球蛋白的水平变化主要取决时间，而患者的治疗方式差异对此几乎无任何影响，故术后免疫反应监测仍以T淋巴细胞亚群为主。
综上所述，与VAMT肺癌根治术相比，VATS肺癌根治术在改善围术期指标更优，而且在降低对免疫功能的影响、减轻术后炎症反应、减少术后不良反应发生等方面更具优势。术后炎症及免疫指标的监测，更有助于术后早期不良反应的预防，而免疫功能应以淋巴细胞为主。
参考文献:
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[8]田国,边莉,徐小莉,等.肺癌患者发病情况和经济负担的分析[J].中国肺癌杂志,2022,25(3):167-173.
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[11]齐凯,曾惟标,魏益平,等.胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术治疗Ⅰ期非小细胞肺癌远期疗效的Meta分析[J].实用临床医学,2021,22(5):18-23,30.
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文章来源:金晶,范秀青,江明凤.不同胸腔镜肺癌根治术对术后炎症及部分免疫指标的影响[J].浙江创伤外科,2023,28(11):2071-2074.
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原发性肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，是严重威胁我国人民健康的主要恶性肿瘤之一。我国第三次死因调查数据显示，近30年来肺癌的病死率呈持续增长趋势。吸烟是肺癌的主要危险因素，全球80%～85%的肺癌是吸烟导致的。深入的调查表明，与非吸烟者相比，若女性非吸烟者的配偶是吸烟者，她们患肺癌危险性增加25%；
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肺癌是我国发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤[1]，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）约占所有病理类型的85%。近年来，以程序性死亡受体1(programmed cell death protein 1,PD-1）抑制剂和程序性死亡配体1(programmed cell death ligand 1,PD-L1）抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors,ICIs）在NSCLC的治疗中疗效显著。
2024-05-17
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2024-04-26
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2023-12-04
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