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机器人与胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌疗效的对比
摘要：目的:对比分析达芬奇机器人与胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的临床疗效。方法:回顾性分析2016年06月至2020年12月，于我院胸外科行微创肺段切除术的早期非小细胞肺癌患者，共纳入134例，分为机器人组(robot-assisted thoracic surgery, RATS)47例，胸腔镜组(video-assisted thoracic surgery, VATS)87组，对比分析两组临床特征及手术指标、术后主要并发症情况及费用。结果:手术时间、术中出血、平均住院日、术后引流时间等，RATS组优于VATS组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症如肺炎、胸腔积液、心律失常、肺不张发生率，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。超过5天漏气率RATS组为6.3%,低于VATS组的10.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后NRS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。RATS组住院费用明显高于胸腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组1年生存率和2年生存率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:机器人肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌安全可行，与胸腔镜相比，术后长期漏气发生较少，值得推广应用。
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肺癌是全球癌症死亡的主要原因，随着人口老龄化和计算机断层扫描(CT)筛查的普及，越来越多的早期肺癌(≤2 cm)被发现[1]。目前早期肺癌标准手术模式仍是肺叶切除联合系统淋巴结清扫术，肺段切除术是一种更有限的实质切除术，可保留更多肺功能，且具有术后并发症率、死亡率更低的优点[2]。最近的研究结果表明对于以磨玻璃结节为特征的早期肺癌，行肺段切除术与肺叶切除术后的长期生存率相当，解剖性肺段切除术可作为肺叶切除术的替代方案[2]。随着JCOG0802研究结果的报道[3],肺段切除术的指征进一步扩大。然而，肺段切除术在技术上要求更高，需要术前详细分析肺段的血管及支气管分支解剖学特征和变异，仔细规划手术方案。近年来，胸腔镜微创技术得到了迅速发展和应用，而机器人辅助手术系统也逐渐完善[4]。机器人系统最大的优势在于放大的三维视野、腕关节7个自由度和震颤过滤，在进行精准肺段切除术时更有优势[5]。机器人手术系统有助于医生在术中清晰地识别更多的解剖结构，并对组织、血管及气管进行更为精细的处理，因此更适用于精准肺段切除术等较高难度的肺部手术。然而，其缺点为学习曲线较长，缺乏触觉反馈，以及费用高昂等。
本研究纳入2016年06月至2020年12月于我院胸外科所行微创肺段切除术的早期非小细胞肺癌患者，根据手术意愿分为机器人组和胸腔镜组，现将两组术后近期疗效的结果进行分析研究，以明确两种手术方式的不同特点。
1、资料和方法
1.1 临床资料
纳入自2016年06月至2020年12月，由我院胸外科连续所行微创肺段切除术的早期非小细胞肺癌患者。本研究要求第一诊断为肺癌，临床分期为 T1N0M0(第8版国际肺癌TNM分期标准),患者一般情况良好，术前检查无远处转移，无手术禁忌证。肺段切除术入选标准如下：病灶位于肺实质偏外周的肿瘤，直径≤2 cm且符合以下条件：①CT检查提示磨玻璃样成分>50%;②连续随访CT提示肿瘤倍增时间<400 d; ③术中冰冻病理提示为原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)和贴壁生长为主的腺癌(lepidic predominant adenocarcinoma, LPA),并能保证有效切缘≥2 cm。排除标准：既往有其他肿瘤病史、中转开胸、术后病理升级、淋巴结转移以及联合肺段/肺亚段切除，额外肺楔形切除的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属均签署知情同意书，并得到本院伦理委员会的批准。
1.2 手术方法
麻醉体位及切口：患者均接受全身麻醉单肺通气，健侧卧位。胸腔镜肺段切除术应用单孔或单操作孔进行，腋前线第4/5肋间3 cm切口作为主操作孔(图1A),腋中线第7/8肋间为观察孔(图1B)。机器人肺段切除术应用3个机械臂加2 cm辅助切口进行，下叶各肺段切除术切口分布为5/7/8/8肋间(图1C),上叶各肺段切除术切口分布为4/6/7/7肋间(图1D)。
手术流程：根据病灶所在靶段，先游离靶段肺动脉及肺静脉，应用丝线结扎或直线型切割缝合器切断血管分支；靶段支气管应用直线型切割缝合器切断。应用传统膨胀萎陷法来确认肺段间平面，电凝标记后应用直线型切割缝合器及组件沿段间平面行完整切除，保证足够的肿瘤切缘≥2 cm。术中常规行纵隔、肺叶间及肺段间淋巴结采样。
图1 微创肺段切除术切口分布
1.3 观察随访
在科室数据库系统中，提取患者性别、年龄、合并疾病，肿瘤位置、病理类型、TNM分期等数据，获取患者手术相关情况，如手术时间、术中出血、淋巴结切除个数和站数、术后引流时间及平均住院日。记录术后肺炎、肺不张、心律失常、长期漏气等主要并发症发生情况以及术后第1天及第3天NRS疼痛评分。 所有患者规律进行门诊或电话连续随访。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。均数间比较应用t检验，计数资料采用卡方检验，认为 P<0.05具有统计学差异。
2、结果
2.1 患者临床特征
134例患者年龄范围45～77(55.3±7.7)岁。其中男性37例，女性97例。根据手术方式分为机器人组(RATS)47例，胸腔镜组(video-assisted thoracic surgery, VATS)87例。两组间年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、体质量指数(body mass index, BMI)、肺结节位置、病理类型等临床特征无统计学差异(P>0.05)(表1-2,图2)。
表1 患者临床特征
2.2 手术疗效
2.2.1 手术时间
RATS组平均为(132±43)min, 低于VATS组的(147±56)min, 但差异无统计学意义(P>0.05) 。RATS组前20例为(158±77)min, 明显高于后27例的 (125±38)min(P<0.05)。术中出血：RATS组平均为(37.5±21)mL,低于VATS组的(55±40)mL,差异无统计学意义(P>0.05)。 淋巴结切除个数：RATS组平均为(11.3±3.6), VATS组为(8.5±1.8),差异无统计学意义(P>0.05)。淋巴结切除站数：RATS组为(4.8±1.3),VATS组为(4.2±1.4),差异无统计学意义(P>0.05)。平均住院日：RATS组为(3.9±2.1)天，低于VATS组(4.2±2.5)天，差异无统计学意义(P>0.05)。术后引流时间：RATS组为(3.1±1.4)天，VATS组为(3.3±1.7)天，差异无统计学意义(P>0.05),表3。
2.2.2 术后并发症
术后肺炎、胸腔积液、肺不张、心律失常，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。RATS组超5天漏气率为6.3%,明显低于VATS组的10.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。所有手术中无血管损伤、无中转开放、术后30天死亡率为0,差异无统计学意义(P>0.05),表3。
2.2.3 NRS疼痛评分
RATS组术后第1 天评分为(3.3±1.2),VATS组为 (3.5±1.3);RATS组术后第3天评分为(2.6±1.5),VATS组为(2.0±1.6),两组间差异无统计学意义(P> 0.05),表3。
2.2.4 住院费用
RATS组为 (78 813.9±10 964.6)元，明显高于VATS组的 (61 262.7±7 807.7)元，差异有统计学意义(P <0.001),表3。
表2 机器人组与胸腔镜组肺结节位置n(%)
图2 肺段位置分布图(左图：RATS,右图：VATS)
2.3 随访结果
平均随访时间31个月，随访成功127人，机器人组无失访，胸腔镜组失访7人。两组患者的1年生存率及2年生存率均为100%,差异无统计学意义(P>0.05)。
表3 机器人与胸腔镜肺段切除术临床疗效对比
3、讨论
随着近年来肺癌流行病学特征的显著变化，以及计算机断层扫描(CT)的普，以磨玻璃结节(grand glass opacity, GGO)为主要特征的早期肺癌检出明显增多，且预后较好[6,7,8]。备受瞩目的JCOG0802研究结果显示对于早期非小细胞肺癌， 肺段切除术与肺叶切除术相比 ,5年总生存期、5年无复发生存期和局部复发率均无统计学差异，而肺段切除组术后6个月和1年的肺功能明显优于肺叶切除组[3]。这一结果扩大了目前肺段切除术的指征，尽管还需要进一步的分析，但越来越多的相关研究结果表明，对于直径≤2 cm的周围型早期非小细胞肺癌，肺段切除术可成为标准手术方式[9,10,11]。
胸腔镜手术已广泛应用于胸外科各专业，与开放手术相比其术后并发症更低、患者恢复更快、生活质量更高，显示出了外科学、肿瘤学和技术上的优势[12]。但胸腔镜肺段切除术即使对于有经验的胸外科医生依然很有挑战性，二维视野下受限的单向器械运动，使得手术难度增加。达芬奇机器人外科手术系统凭借其高度的灵活性、超高精准器械和先进的成像系统等优点，适合复杂而精准的手术，在胸外科手术中的应用越来越广泛。自2011年DYLEWSKI等[13]首次报道了17例机器人肺段切除术的安全性和良好效果以来，多项研究结果[14,15,16]也证实了机器人肺段切除术具有良好的安全性和理想的围手术期结果。但目前机器人与胸腔镜肺段切除术的对比研究仍较少，YANG等[17]纳入470例行肺段切除术的早期非小细胞肺癌患者，分为开放组、胸腔镜组和机器人组，倾向匹配分析结果显示机器人组清扫淋巴结站数多于胸腔镜组和开放组，机器人组和胸腔镜组的中位住院时间均低于开胸组，但三组患者的5年总生存期和5年中位生存期均无统计学差异。ZHANG等[18,19]报道的结果也证实，机器人肺段切除术与胸腔镜组相比清扫淋巴结的个数及站数更多，而手术时间、失血量、总并发症率及住院时间方面均无差异。尽管机器人肺段切除术的优势在于术者更精细操作可能清扫更多淋巴结，减少并发症发生，但在进一步的随访中，尚未转化为远期生存获益[20]。
本研究纳入了我中心行微创肺段切除术的134例早期非小细胞肺癌患者，均为R0切除，分析结果提示，RATS组手术时间、术中出血量、平均住院日和术后引流时间均优于VATS组，但无统计学差异。术后常见并发症及术后NRS疼痛评分两组间亦无差异。肺段切除术后长期漏气是影响住院时间和患者满意度的主要问题，本研究中RATS组超5天漏气率明显低于VATS组，可能与机器人手术操作时高清视野利于更准确的辨认段间平面，机械臂优越的灵活性可以安全地深入肺实质进行操作，游离肺段支气管和血管，同时有效保护相邻肺组织，而机器人系统下的缝合优势也有助于降低长期漏气发生率，促进患者的快速康复，降低医疗成本。本研究亚组分析发现，RATS组在完成20例肺段切除术后，平均手术时间明显缩短，相应的近期手术结果也有改善，这提示对于已掌握胸腔镜肺段切除术和机器人肺叶切除术经验的术者，机器人肺段切除术的学习曲线约为20例，可促进术者进行更复杂肺段切除术[21]。本研究中RATS组平均费用高于VATS组，这与我中心既往研究及其他研究报道的结果一致[22,23]。
本研究的局限性：①单中心、小样本、回顾性研究，易引起选择性偏倚，因此需要下一步开展多中心、大样本量的随机对照试验进一步验证；②本研究关注的是机器人肺段切除术的临床疗效和手术安全情况，随访时间仍不足，尚无法对比分析两种手术方式的远期肿瘤学预后差别。
综上所述，早期非小细胞肺癌患者行机器人肺段切除术安全可行，与胸腔镜相比，术后长期漏气较少，值得推广应用。尽管目前肺段切除术已逐渐普及，但在肺癌中的肿瘤学适应证仍存在争议，需要对其长期疗效进行验证。胸外科医生需根据实际情况，结合自身经验选择合适手术方式，在安全前提下，兼顾肿瘤学原则，最大程度保留患者肺功能，减少创伤，提高生活质量。
参考文献:
[7]饶孙银,叶联华,崔欣,等.肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的预后研究进展[J].中国肺癌杂志,2020,23(9):830-836.
[19]张靖,路璐,王晓楠.达芬奇机器人与单孔､三孔胸腔镜肺癌根治术的临床疗效比较[J].现代肿瘤医学,2020,29(12):2046-2049.
[22]冯锦腾,范坤,贾卓奇,等.58例达芬奇机器人系统辅助肺部手术的临床分析[J].西安交通大学学报(医学版),2019,40(3):421-424.
基金资助:西安交通大学第一附属医院科研发展基金(编号:2020ZYTS-21);
文章来源:贾卓奇,王绩钊,王哲,等.机器人与胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌疗效的对比研究[J].现代肿瘤医学,2024,32(09):1648-1652.
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肺癌一直以来都是发病率和死亡率极高的癌症[1],其中以非小细胞肺癌(NSCLC)为主[2]。随着癌症精准治疗开展[3]及放、化疗手段提高，NSCLC治疗取得了一定进展，但现阶段相较其他癌症，肺癌仍具有高转移率及易侵袭的特点，因此，寻找具有指导意义的NSCLC调控因子是提高肺癌治疗水平的关键。
2024-04-26
肺癌已成为全球癌症相关死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）占肺癌的85%[1]。大多数NSCLC患者确诊时处于晚期，治疗难度较大，因此迫切需要进一步探讨NSCLC的发病机制，寻找早期诊断的生物标志物和新的治疗靶点[2]。环状RNA(circularRNAs,circRNAs）与人类癌症的发展密切相关[3]。circAGFG1被证明在NSCLC等许多恶性肿瘤中发挥促癌作用[4]。
2024-04-22
肺癌是临床常见的恶性肿瘤[1]，在诸多癌症中死亡率居于首位[2]，目前临床上总体疗效欠佳，患者生存率较低且预后大多不良，因而是亟需攻克的难题。目前，中医将“瘀毒互结”视为肺癌最重要的致病特点之一[3]。中医理论认为“百病皆瘀”“久病多瘀”“瘀阻气血”，肺癌的产生与瘀血关系密切，瘀血是导致恶性肿瘤产生的重要因素[4]。临床已证实，中医药治疗是安全有效的肺癌治疗方法之一[5]。
2024-04-19
肺癌是一种恶性肿瘤，主要由小细胞肺癌和非小细胞肺癌组成，其中肺腺癌可占非小细胞肺癌总数的50%以上[1,2]。川楝素(toosendanin, TSN)是从传统中药苦楝子和川楝皮中提取出的一种萜类化合物，现代药理研究表明，川楝素具有驱虫、抗炎镇痛、抗肉毒素等作用，且能够抑制肿瘤细胞增殖和促进细胞凋亡，从而具有良好的抗肿瘤活性[3,4]。
2024-04-15
目的 探讨老年肺癌住院患者下肢深静脉血栓(DVT)形成情况及其影响因素，为临床防治DVT提供参考。方法 回顾性分析78例老年肺癌患者临床资料，依据DVT发生情况分为DVT组与非DVT组。收集2组基础资料，先行单因素分析，待获得有统计学差异的数据后再行Logistic回归分析，获得影响老年肺癌住院患者DVT形成的独立危险因素。结果 78例老年肺癌患者共18例发生DVT,发生率为23.08%(18/78)。单因素分析显示，病理类型、肿瘤分期、糖尿病、手术方式、辅助化疗与老年肺癌住院患者DVT形成相关，差异有统
2024-04-15
肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤之一，是男性死亡的第一因素和女性死亡的第二因素[1]。在我国，根据2022年国家癌症中心数据显示，每年肺癌新发约82.81万例，死亡约65.70万例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤之首[2]。肺癌发现后一般已处于中晚期，且缺乏有效的治疗手段，使得肺癌患者的五年生存率极低，仅为4%～17%[3]。因此迫切需要探索更好的中晚期肺癌治疗方法。
2024-04-12
非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)为肺癌常见类型，早期多无典型症状，若未得到及时诊治，则会发生胸内播散或远处转移，增加临床治疗难度[1,2]。手术为治疗早期NSCLC首选方案，能够切除肿瘤组织，阻断肿瘤进展，从而延长患者生存时间，提高远期生存率[3,4]。
2024-04-12
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，其早期诊断对于提高患者的生存率至关重要[1]。肺癌的诊断常用手段包括影像学技术，如计算机断层扫描、磁共振成像等[2]。这些影像学技术可以提供有关肿瘤位置、大小和形态的详细信息，有助于医生确定肿瘤的性质和分期。另一项重要的研究领域之一是利用肿瘤标志物来进行肺癌的筛查和诊断[3]。
2024-04-12
肺癌是临床最常见恶性肿瘤之一，占所有新发癌症病例11.6%和所有癌症相关死亡的19.8%,其发生率和致死率均居各种肿瘤首位[1]。肺癌有非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)两大类，其中NSCLC约占全部肺癌的85%[2]。NSCLC又可分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌及大细胞癌等其他组织类型癌症。目前，临床上多采用手术、放疗及化疗治疗方法治疗肺癌。
2024-04-11
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，其发病率和病死率增长快，严重威胁人类的生命健康[1]。肺癌具有生长快，转移早，易复发的特点[2]。根据肿瘤细胞的形态可分为非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma,NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung carcinoma,SCLC）。肺癌临床治疗方式以化疗、放疗、手术为主，手术费用昂贵；放化疗毒副作用大，易耐药[3,4]。
2024-04-11
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期刊名称：中国肺癌杂志
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主管单位：中国科学技术协会
主办单位：中国抗癌协会,中国防痨协会,天津医科大学总医院
出版地方：天津
专业分类：医学
国际刊号：1009-3419
国内刊号：12-1395/R
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创刊时间：1998年
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2024-04-09
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