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腰椎滑脱病人术后急性疼痛风险预测模型的构建及验证

2024-10-16 66 上传者：管理员

摘要：目的:分析腰椎滑脱病人术后急性疼痛的危险因素，构建风险预测模型并验证。方法:选取2020年9月—2022年9月滨州市某三级甲等综合医院进行腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术的病人为研究对象。根据术后是否发生急性疼痛将病人分为疼痛组和非疼痛组。利用SPSS软件进行统计分析，应用R语言软件绘制列线图，并对模型的区分度、校准度及临床有效性进行评价。结果:共纳入355例病人，其中49例出现术后急性疼痛。Logistic回归分析显示手术时间、术前焦虑评分、术前1 d疼痛程度、疼痛性质、术前疼痛是否急性加重、术前是否使用镇痛药是影响腰椎滑脱病人术后急性疼痛发生的6个独立危险因素，进而构建列线图预测模型、内部验证，绘制ROC曲线，得到AUC值为0.941[95%CI（0.900,0.981）],绘制校准曲线图显示校正曲线与理想曲线拟合良好，Hosmer-Lemeshow检验拟合优度检验结果显示，χ2=14.172,P>0.05,绘制DCA曲线，显示模型具备较好的临床有效性。结论:本研究构建的预测模型能较好地预测腰椎滑脱病人术后急性疼痛发生的风险，可为医护人员进行疼痛管理提供参考。

关键词：
减压融合手术
急性疼痛
腰椎滑脱
腰椎疾病
预测模型
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随着经济社会的不断发展，生活压力逐渐上升，腰椎疾病的发病率也在逐年增加，据报道，腰椎滑脱的发生率为4.1%～11.1%[1]。腰椎滑脱是指椎间骨性连接发生移位，多行减压融合手术治疗[2],但术后常伴有难以忍受的急性疼痛，高显达等[3]研究表明腰椎间融合术后腰部疼痛风险约为20.4%。疼痛是由于组织损伤等原因引起的不愉快感觉和情感体验，多为一种痛苦体验[4]。有研究结果表明急性疼痛持续时间通常小于1个月，常与手术创伤等因素有关，由于手术后疼痛是伤害性疼痛，术后急性疼痛如果处理不当，会导致严重的并发症，延长病人的住院时间，增加病人的经济负担[5]。相比国外，我国疼痛管理发展起步较晚，存在医务人员认知不足、医患沟通不畅、术前宣教评估和术后监测不充分等诸多问题，影响镇痛效果及安全性[6]。疼痛管理主要包括控制疼痛症状和识别高危病人，由于疼痛多属于病人的主观感受，这使得护士评估病人疼痛风险有较大的困难[7]。因此，早期识别术后疼痛的危险因素、预测疼痛风险，对于减轻病人痛苦、制定个体化的疼痛管理方案具有重要意义。

1、对象与方法

1.1研究对象

利用医院电子病历系统采用回顾性研究，选择2020年9月—2022年9月滨州市某三级甲等综合医院进行腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术的病人355例为研究对象。纳入标准：1)经核磁共振成像(MRI)、CT、X线检查确诊为腰椎滑脱者；2)年龄>18岁；3)住院时间>48 h; 4)行手术治疗。排除标准：1)病案资料不全；2)采用其他腰椎手术方案或合并其他手术；3)疼痛VAS评分部分缺失；4)术后镇痛药物的使用记录不全或缺失。

1.2研究方法

1.2.1术后急性疼痛判断标准

根据成人手术后疼痛处理专家共识[4]中急性疼痛的判定标准于病人术后24 h内进行评估，采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale, VAS)[8]进行判定，术后VAS评分≥4分为术后发生急性疼痛。

1.2.2病例资料调查表

根据国内外相关研究、专家咨询以及课题小组研究讨论，形成病例资料调查表[9],包括病人的人口学特征、临床一般资料、术前资料、手术基本资料、实验室检验指标等28项指标。

1.2.3资料收集

由2名经过培训合格的课题组成员进行资料收集，并进行录入、整理、分析。为保证资料的完整及真实性，由第3名课题组成员对录入数据进行核查。

1.2.4统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，对于符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；对非正态分布的定量资料用中位数、四分位数间距[M(P25,P75)]表示，组间比较采用非参数秩和检验，定性资料用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法，对P<0.05的变量将进行Logistic回归分析，筛选出与腰椎滑脱病人术后急性疼痛相关的独立危险因素并使用R 4.1.2软件，应用rms程序包构建列线图模型。应用Bootstrap法通过重复抽样1 000次进行内部验证，采用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic curve, ROC)、拟合优度检验、校准曲线图评估模型区分度与校准度，应用DecisionCurve程序包绘制决策分析曲线评估模型的临床有效性[9]。

2、结果

2.1腰椎滑脱病人术后急性疼痛危险因素的单因素分析

本研究根据纳排标准共收集355例病人资料，腰椎滑脱术后发生急性疼痛有49例，疼痛发生率达13.8%,非疼痛组和疼痛组对比分析13个变量组间有差异(见表1)。

表1腰椎滑脱病人术后急性疼痛危险因素的单因素分析

2.2腰椎滑脱病人术后急性疼痛危险因素的Logistic回归分析

单因素分析结果中P<0.05的值设为自变量，根据术后是否发生急性疼痛设为因变量，进而进行Logistic回归分析及赋值，劳动强度(轻度=0,中度=1)、疼痛性质(钝痛=0,麻木痛=1,锐痛及放射痛=2)、术前疼痛是否急性加重(否=0,是=1)、饮酒史(无=0,有=1)、糖尿病史(无=0,有=1)、冠心病史(无=0,有=1)、术前是否使用镇痛药(否=0,是=1)、术前是否使用佐匹克隆(否=0,是=1),术前1 d疼痛程度(无痛=0,轻度疼痛=1,中重度疼痛=2),SAS评分、手术时间、术中出血量、引流量为连续变量，以原始数值的方式录入。结果显示，SAS评分、疼痛性质、术前疼痛是否急性加重、手术时间、术前是否使用镇痛药、术前1 d疼痛程度是病人术后发生急性疼痛的独立危险因素，见表2。预测模型公式为：Logit(P)=0.068×SAS评分+1.435×术前疼痛是否加重+1.233×疼痛性质+0.011×手术时间+3.533×术前是否使用镇痛药物+1.699×术前1 d疼痛程度-15.641。

表2病人术后急性疼痛危险因素的Logistic回归分析

2.3基于Logistic回归分析构建列线图模型(见图1)

图1腰椎滑脱病人术后急性疼痛列线图模型

2.4模型的预测效能评价及临床有效性分析

采用Bootstrap法重复抽样1 000次进行内部验证，计算C-index=0.940,绘制ROC曲线，AUC值为0.941[95%CI(0.900,0.981)],灵敏度为0.878,特异度为0.922,约登指数为0.8,提示该模型的区分度良好(见图2)。绘制校准曲线图显示校正曲线与理想曲线拟合良好，Hosmer-Lemeshow检验拟合优度检验结果显示，χ2=14.172,P=0.077>0.05,模型拟合优度较好(见图3)。

采用“DecisionCurve”程序包绘制决策分析曲线(Decision Curve Ananlysis, DCA)[9]。由DCA曲线可知，在阈值区间0～1中，曲线均高于参考线，说明列线图模型具有较好的临床有效性(见图4)。

图2列线图模型的ROC曲线

图3列线图模型的校准曲线

图4列线图模型的DCA曲线

3、讨论

3.1腰椎滑脱病人术后急性疼痛危险因素分析

本研究共纳入355例病人，其中发生术后急性疼痛的病人有49例，术后急性疼痛发生率为13.8%。构建了列线图模型，筛选出腰椎滑脱病人术后发生急性疼痛的6个预测因素，包括手术时间、术前SAS评分、疼痛性质、术前疼痛是否急性加重、术前是否使用镇痛药、术前1 d疼痛程度。

列线图结果显示，随着手术时长的增加，病人术后发生急性疼痛概率变高。一般来说，手术类型是术后疼痛的主要预测因素[10]。Waelkens等[11]的系统评价显示，复杂的脊柱手术通常会伴随较长的手术时间，会产生明显的术后疼痛。熊莲杰[12]研究显示，如果手术时长超过30 min,术后发生中重度疼痛的风险将增加4倍，如果超过1 h风险将增加6倍[12]。提示护士对手术复杂且时间长的病人格外注意术后疼痛风险。

本研究结果显示，术前SAS评分是术后发生急性疼痛的危险因素。焦虑是病人术前最常见的心理，对计划进行高风险手术的病人，术前焦虑状态的发生率高达80%[13]。术前焦虑已被证明影响病人身心健康，过度的焦虑状态会导致身体发生一系列不良反应，如呼吸频率增加、肌肉紧张等，术前焦虑增加会导致病人对麻醉药物的敏感性降低，导致术后切口愈合不良、术后疼痛的发生，影响术后康复效果[14]。因此，通过充分识别术前焦虑等危险因素、关注病人的心理状态，进行疼痛管理对于病人康复至关重要。

充分的疼痛管理是病人康复护理过程中的关键组成部分[15],本研究将术前疼痛性质分为钝痛、麻木痛、锐痛及放射痛3种类别，列线图结果显示，入院时疼痛性质也是术后疼痛的预测因素，且不同的疼痛性质对术后急性疼痛的影响不同。据报道，疼痛敏感性是疼痛诊疗的重要指标[16]。疼痛敏感性贯穿疾病的全过程，疼痛性质不同，疼痛敏感性也不同。病人的个体因素(如性别、年龄等)和所处的环境因素会对疼痛敏感性产生影响[17]。杜衍志[18]研究表明，疼痛敏感性可以作为腰椎滑脱病人的术后疗效评估指标。锐痛是指一种疼痛程度很强、难以忍受的疼痛，相对于钝痛其疼痛程度更强[19],术前有锐痛经历的病人对疼痛更加敏感，术后发生急性疼痛的可能性就越高。本研究结果显示，若术前发生急性加重的情况对术后急性疼痛也会产生影响。术前若发生疼痛急性加重，病人的疼痛敏感性会上升，对术后疼痛程度也产生较大的影响[20],因此对此类病人需要护理人员格外关注。

本研究结果显示，术前VAS评分高是评分低病人术后疼痛风险的1.7倍。彭菲[21]研究表明，外周静脉置管VAS评分≥2分病人术后出现中重度疼痛的风险是VAS评分<2分病人的3.3倍，且病人为减轻疼痛对止痛药有较高的依赖性，术前消耗更多的镇痛药物，导致术后出现中重度疼痛的风险也更高。因此，术前评估VAS风险十分重要，对术前应用止痛药的病人也需要进行疼痛管理。

3.2脊柱术后病人急性疼痛风险预测列线图模型的应用价值高

目前，已有多项研究通过构建模型对进行髋关节、全膝关节置换术的病人预测术后疼痛风险，模型性能良好，灵敏度、特异度均较高[22-23],但目前对腰椎滑脱病人术后急性疼痛的风险预测模型尚未见报道。本研究根据Logistic回归分析绘制可视化的列线图模型，将危险因素转换成带有刻度的线段按照一定比例绘制在平面上，使结果简单易读。并且对模型进行检验及内部验证，结果显示具有较好的预测效能及临床有效性。未来临床医护人员可以依据模型早期、准确地对腰椎滑脱术后病人预测急性疼痛的发生并及时地采取有效的干预措施，进而降低腰椎滑脱病人术后急性疼痛发生率，提高病人生活质量。

4、小结

本研究首次构建了腰椎滑脱病人术后急性疼痛风险预测列线图模型，包括6个危险因素，为临床早期识别高风险病人提供参考依据。不足之处在于本研究为回顾性研究，样本量较少，仅对模型进行了内部验证，未对模型进行外部验证，未来可以扩大样本量，对不同地区的病人进行研究，以验证模型的有效性。

参考文献:

[3]高显达,马雷,赵若宇,等.单节段斜外侧腰椎间融合术后腰痛的危险因素分析[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1342-1349.

[4]徐建国.成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-917.

[6]张俊峰,蔡莹莹,郑可欣,等.术后急性疼痛患者自控镇痛管理相关指南的系统评价[J].中华护理杂志,2021,56(12):1868-1875.

[9]杨行,马莎莎,许红梅,等.ICU老年非手术病人静脉血栓栓塞症风险预测模型的构建及验证[J].护理研究,2023,37(5):791-799.

基金资助:滨州医学院附属医院护理“新苗计划”项目,编号:BYFYHL-XM202203;滨州医学院科研计划项目,编号:BY2022KJ55;

文章来源:苏鑫阳,宁华秀,杨行,等.腰椎滑脱病人术后急性疼痛风险预测模型的构建及验证[J].全科护理,2024,22(19):3620-3624.