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路径化营养干预模式在老年人膝关节置换术的效果评价

2025-07-18 54 上传者：管理员

摘要：目的探讨以加速康复外科理念来构建路径化的营养模式，应用于围术期进行膝关节置换手术的老年患者的效果评价。方法回顾性纳入在本院进行膝关节手术的145例老年患者，按照营养路径管理的不同，分为对照组(n=62)和试验组(n=83)。采用调查问卷形式和院内HIS系统记录的电子病历收集两组患者的基本信息及临床基本资料，比较其差异性。结果试验组的术后排气时间，切口愈合时间和平均住院时间均短于对照组(P<0.05),术后第7天和出院时试验组的血红蛋白浓度、白蛋白、钙离子浓度和铁离子浓度高于对照组(P<0.05)。结论与医院常规的营养管理模式相比，实施路径化的营养管理模式有利于改善膝关节置换后老年患者群体的营养状况，同时缩短患者的住院时间。

关键词：
加速康复外科
老年人
膝关节置换术
营养路径
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关节炎是一种常见的退行性疾病,最常见的类型是骨性关节炎,主要发生在55岁及以上的老年人中[1],目前认为全膝关节置换手术(TKA)是最有效的终末期骨关节炎(OA)治疗方法[3]｡在进行膝关节置换手术的大部分是老年人,而老年人的身体机能下降,营养需求增加常合并高血压､糖尿病､消化道溃疡等内科疾病[4],出现营养不良的可能性较大,因此,在膝关节置换手术前后,加强围术期营养管理显得尤为重要｡加速康复外科理念(ERAS)在安全性以及对围术期各种疾病的疗效方面都优于传统治疗,术前优化营养状况更有助于减轻手术应激反应,对营养不良､体弱或老年人尤其有益[6],但实际工作中,营养支持往往受到忽视,在进行膝关节置换手术这期间的营养管理也缺少比较具体的､规范的实施方案｡运用《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》来规范围术期的营养路径,可以降低手术后并发症的风险,缩短患者的住院时间,提高术后康复效果｡因此,本研究从老年膝关节置换手术患者这一特定人群出发,将营养支持设计为路径模式,有计划､步骤､目的给予该人群营养支持,探讨其可行性及应用效果,以期探索出切实有效的膝关节置换术围术期营养管理路径,为全省临床工作中膝关节置换术患者围手术期的营养管理提供科学的参考依据｡现报告如下｡

1、对象与方法

1.1调查对象回顾性纳入在本院行膝关节置换手术的145例老年患者,按照营养路径管理的不同,将2022年1—12月采用医院常规营养管理的62例老年患者纳入对照组;将2023年1—12月采用路径化的营养管理的83例老年患者纳入试验组｡纳入标准:年龄≥60岁;首次进行膝关节置换手术;术前､术后血常规､肝功和肾功等临床检查资料齐全的患者｡排除标准:膝关节肿瘤患者;有服用激素时间长达半年或以上;合并多种营养障碍性疾病(如甲状腺功能亢进疾病,肝硬化等)｡

1.2方法

1.2.1营养管理对照组给予患者常规的医院营养管理方案,即对照组患者未进行营养宣教,仅在术前1d普通饮食,术前大于8h禁食､2h禁水｡试验组在对照组的基础上采用路径化的营养管理模式,具体方式如下:入院24h采用营养风险筛查量表NRS2002进行初筛,评分<3分的无营养风险患者术前1d进行无渣饮食,术前2h服用12.5%碳水化合物;评分≥3分的有营养风险患者术前进行营养宣教､口服术前营养能量包,术前1d短肽饮食､少渣饮食,术前2h服用12.5%碳水化合物,术后统一进行饮食指导,并在康复出院前进行饮食指导和家庭营养指导｡

1.2.2资料收集基础资料和体格检查:采用自行设计的问卷调查表,由临床营养科的医护人员向患者提问,根据患者的回答填写并完成基础部分调查问卷,包括患者的姓名､性别､年龄､文化程度､术前基础病的情况､术后腹胀情况､伤口浅表感染､肺部感染情况;体格检查部分包括测量身高､体重｡临床检查指标收集:首先由本院临床营养科老师进行统一培训,同时建立微信群,通过院内的HIS系统查询电子病历并逐一上传至负责人处进行汇总,记录膝关节置换的老年患者的临床检查指标(入院首次､术后第1天､术后第7天和出院时的血红蛋白(Hb)､白蛋白(ALB)､钾离子浓度､钠离子浓度､钙离子浓度､铁离子浓度､肌酐､尿素)｡1.3统计学方法采用SPSS27.0软件进行数据分析,计量资料表示为(x-±s),采用t检验;计数资料表示为n(%),采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料比较结果显示,年龄､性别､文化程度､有基础病情况､BMI差异均无统计学意义(P>0.05);两组NRS2002评分､首次排气时间､平均住院时间､术后是否腹胀､切口愈合时间以及肺部是否感染等情况之间差异有统计学意义(χ2/t=2.456､12.613､3.536､2.961､2.937､11.310､2.680,P<0.05)｡见表1｡

表1两组患者的一般资料比较[(x-±s),n(%)]

2.2临床指标比较手术前两组患者的血红蛋白､白蛋白､钾离子浓度､钠离子浓度､钙离子浓度､铁离子浓度和肌酐差异均无统计学意义(P>0.05),试验组的尿素含量低于对照组(P<0.05);术后第1天两组患者的白蛋白､钾离子浓度､钠离子浓度､钙离子浓度和肌酐差异均无统计学意义(P>0.05),试验组的血红蛋白､铁离子浓度低于对照组(P<0.05);术后第7天两组患者的血红蛋白､白蛋白､钾离子浓度､钠离子浓度和肌酐差异均无统计学意义(P>0.05),试验组的钙离子浓度､铁离子浓度高于对照组(P<0.05);出院时两组患者的钠离子浓度差异无统计学意义(P>0.05),试验组的血红蛋白､白蛋白､钾离子浓度,钙离子浓度､铁离子浓度和尿素､肌酐数值高于对照组(P<0.05)｡见表2｡

表2手术前､术后第1天､术后第7天及出院时两组患者的临床指标比较(x-±s)

3、讨论

营养支持可以改善有营养风险患者术后的整体生活质量,已成为多种疾病的重要辅助治疗措施[5]｡近几年,将营养路径化管理运用到围术期患者的营养治疗中已逐渐成为一种趋势,对改善膝关节置换术患者的营养状况具有十分重要的意义｡

本研究结果显示,试验组患者发生腹胀情况､肺部感染､术后浅表感染等并发症得到大大改善,与他人研究结果一致｡于凤梅等[6]发现在老年髋膝关节置换术中缩短术前禁食禁饮时间和术后进食时间可以缓解试验组胃肠道､术后腹胀情况;同时也有研究[7]发现,在择期手术中术前6h摄入蛋白质和术前2h摄入碳水化合物被认为是安全有效的,B.Lee等[8]发现术前口服碳水化合物可以改善膝关节置换手术患者围术期的胰岛素抵抗,减少术后饥饿情况,减少术后并发症发生｡这是因为营养路径化管理模式与医院的常规营养管理模式在禁食禁饮方面有所不同,更符合人体的生理需求,减少患者术中的不适症状,而医院的常规营养管理模式(术前禁食>8h)会引起术后的代谢应激和胰岛素抵抗,既往也有研究报道术前禁食时间越长,应激反应水平越高[9]｡禁食禁饮虽可以有效防止麻醉后胃内容物反流[7],但也容易引起口渴､饥饿等不适症状,严重者会引起术中低血压｡同时,路径化的营养模式还可以减少患者术后伤口浅表感染,肺部感染并发症发生的几率,进一步降低患者发生关节周围感染的风险,从而缩短患者术后住院时间,并减少住院花费,表明膝关节置换的老年患者在围术期采用路径化营养模式是有效的,有利于改善患者的营养状况｡

手术期营养不良､电解质紊乱等与膝关节置换的患者年龄和术后并发症有关[10]｡研究[10]显示,由于术前禁食及术中蛋白质及体液的丢失,膝关节置换术后患者营养不良和电解质紊乱的发生率高达45.0%和76.5%｡在临床上,血清指标的变化是反映营养状况的重要指标,尤其是血清ALB被广泛用作营养状态的标志物,低白蛋白水平会增加术后并发症和死亡率[5]｡本研究结果显示,两组患者术后第1天的白蛋白和术后第7天血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05),分析原因一方面可能为血红蛋白､白蛋白的合成代谢周期较长,患者住院期间营养管理对其影响较小;另一方面本研究中分组患者年龄偏大,白蛋白不能反映中老年患者的营养状态｡而实施围术期ERAS的试验组在术后第7天､出院时的血红蛋白､白蛋白､钾离子浓度､钙离子浓度､铁离子浓度､肌酐､尿素等实验室指标均高于对照组(P<0.05),表明实施ERAS后患者各营养指标均得到有效改善,并且有效的缩短了患者伤口愈合时间以及住院时间｡总体而言,与医院常规的营养管理模式相比,实施路径化的营养管理模式有利于改善膝关节置换后老年患者群体的营养状况,同时缩短患者的住院时间｡

参考文献:

[1]马圣楠,柯竟悦,董洪铭,等.矫形器在内侧间室膝关节骨性关节炎中的应用[J].中国康复,2023,38(2):119-123.

[3]李政,胡洪波,李玉民,等.全膝关节置换术后康复影响因素的前瞻性队列研究[J].中国现代医学杂志,2016,26(13):131-137.

[5]刘莉,刘晓艳,黄靖,等.加速康复外科模式下初次全膝关节置换术围手术期输注白蛋白的影响因素研究[J].中华骨与关节外科杂志,2021,14(2):121-125.

[6]于凤梅,龚杰,陈郾霖,等.老年创伤患者营养状况及其影响因素[J].中华老年多器官疾病杂志,2022,21(10):725-730.

基金资助:贵州卫生健康委科学技术基金(gzwkj2022-458);

文章来源:周慧敏,刘菡,王莹,等.路径化营养干预模式在老年人膝关节置换术的效果评价[J].贵州医药,2025,49(07):1051-1053.