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透视下经皮腰椎内镜手术中分级椎间孔成形方法及临床应用

2024-11-06 46 上传者：管理员

摘要：目的:介绍透视下经皮腰椎内镜手术中分级椎间孔成形的方法及临床应用。方法:2020年8月至2023年12月，应用透视辅助下经皮腰椎内镜治疗腰椎间盘突出症患者198例，术后均磁共振或CT复查，根据椎间孔成形程度不同，分为Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度成形组，对比分析三组的性别、年龄、伴有椎间盘钙化情况、术前Oswestry功能障碍指数(ODI)评分、术后ODI评分、术前腰椎视觉模拟量表(VAS)评分、术后腰椎VAS评分、术前下肢VAS评分、术后下肢VAS评分、术后复发、术后残留、神经硬膜囊损伤及术中出血等情况。结果:Ⅰ度成形组共32例，全部为单纯椎间盘突出病例，伴有椎间盘钙化患者2例，早期效果均优良；术后复发2例，术后残留1例，无神经硬膜损伤，无术中大出血发生。Ⅱ度成形组共103例，伴有椎间盘钙化患者6例，伴有侧隐窝狭窄患者15例，早期效果均优良；术后复发5例，术后残留2例，无神经硬膜损伤，无术中大出血发生。Ⅲ度成形组共63例，伴有椎间盘钙化患者3例，伴有侧隐窝狭窄患者17例，伴有椎管狭窄患者12例，早期效果均优良；术后复发3例，术后残留1例，无神经硬膜损伤，无术中大出血患者。三组对比分析，性别、伴有椎间盘钙化情况、术前ODI评分、术后ODI评分、术前腰VAS评分、术前下肢VAS评分、术后下肢VAS评分、术后复发、术后残留、神经硬膜囊损伤及术中出血等情况差异均无统计学意义(P>0.05),年龄及术后腰椎VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论:通过控制椎间孔成形外套管的位置，可实现分级椎间孔成形。从本组病例来看，年龄越大，则需要的椎间孔成形也越大，术后腰痛VAS评分也越高。

关键词：
YESS
椎间孔成形
经皮内镜
脊柱内镜手术
腰椎间盘突出症
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近年来经皮脊柱内镜手术发展迅速，已经成为治疗退行性腰椎疾病的主流技术。早期YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技术[1]不进行椎间孔成形，仅可治疗包容性的腰椎间盘突出症；后来TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术[2]通过逐级椎间孔成形，可以治疗脱出及轻度游离型腰椎间盘突出症；目前广泛应用的全可视脊柱内镜技术[3-5]通过可视化的椎间孔成形，可以治疗高度游离型腰椎间盘突出症及腰椎滑脱引起的椎间孔狭窄等疾病，进一步扩大了脊柱内镜手术的适应证。从经皮脊柱内镜手术的发展历程来看，椎间孔成形技术是经皮脊柱内镜手术的核心技术。笔者2020年初步探讨了椎间孔成形的分级标准及各级椎间孔成形的适应证[6],但未介绍透视下分级椎间孔成形的具体方法，现报告如下。

1、临床资料

2020年8月至2023年12月，应用经皮腰椎内镜手术治疗了单节段腰椎间盘突出症患者198例，男122例，女76例；平均年龄为45.2岁；均为首次手术患者。单纯突出患者133例，髓核脱出游离患者65例；伴有侧隐窝狭窄患者32例，伴有椎间盘钙化患者11例，伴有椎管狭窄患者12例。术后均进行磁共振或CT复查，根据椎间孔成形程度分为3组：第1组为椎间孔Ⅰ度成形组，即椎间孔软组织成形，无骨性成形，共32例；第2组为椎间孔Ⅱ度成形组，即上关节突部分骨性成形，小关节无破坏，共103例；第3组为椎间孔Ⅲ度成形组，即上关节突完全骨性成形，小关节有破坏，共63例。

2、方法

2.1 手术方法

采用0.5%利多卡因局麻，患者俯卧位，C臂机透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出类型、体形，预估椎间孔成形程度，后正中线旁开10～15 cm, 向患侧上关节突外缘方向穿刺。穿刺针触及上关节突外缘后，自上关节突前缘滑入，在上关节突周围充分局麻。取出穿刺针内芯，置入导丝，皮肤切口长约0.9 cm, 沿导丝依次置入导管、导棒及直径为8.5 mm椎间孔成形外套管。Ⅰ度成形组，正位透视显示椎间孔成形外套管的前缘到达椎弓根内缘与棘突之间，侧位透视显示外套管处于椎间盘后方；Ⅱ度成形组，正位透视显示椎间孔成形外套管的前缘处于椎弓根内缘，侧位透视显示外套管处于椎间盘后方；Ⅲ度成形组，正位透视显示椎间孔成形外套管的前缘处于椎弓根中心，侧位透视显示外套管处于椎间盘后方(见图1)。向患者腹侧按压椎间孔成形外套管，外套管前缘卡住上关节突后，应用直径为7.5 mm环锯一次性切除部分上关节突组织，正位透视下环锯刚刚越过椎弓根内缘，侧位透视下环锯到达椎间盘后缘，取出环锯及成形的骨质。置入内镜，在内镜直视下等离子体止血后辨认组织，切除部分黄韧带后，显露神经根、硬膜囊及突出髓核，摘除突出髓核或游离髓核后，探查纤维环破裂口，清理破裂口内松动髓核组织；等离子体止血并消融残存的髓核组织，再次探查神经根周围无游离髓核，无其他压迫，镜下神经根恢复类圆形，而且随水压波动良好。拔出套管，缝合术口。术后4 h后可下地活动，佩戴腰围3周，术后6周内尽量避免搬重物、弯腰、久坐等。

2.2 观察指标

术后CT或MRI复查评估髓核摘除及减压情况，采用VAS评分评估腰痛及腿痛，采用ODI评分评定疗效，随访5～24个月，统计术后复发、术后残留、神经硬膜损伤、术中出血等情况。

2.3 统计学方法

应用统计学软件SPSS 23.0对年龄、性别、伴有椎间盘钙化情况、椎间孔成形程度、ODI评分、疼痛VAS评分、术后复发、术后残留、神经硬膜损伤等进行统计学分析。

3、结果

Ⅰ度成形组共32例，伴有椎间盘钙化患者2例，早期效果均优良；术后复发2例，1例保守治疗，1例再次行内镜下摘除手术；术后残留1例，但无明显症状；无神经硬膜损伤，无术中大出血发生。Ⅱ度成形组共103例，伴有椎间盘钙化患者6例，伴有侧隐窝狭窄患者15例，早期效果均优良；术后复发5例，2例保守治疗，2例再次行内镜下摘除手术，1例行镜下融合手术；术后残留2例，但无明显症状；无神经硬膜损伤，无术中大出血患者。Ⅲ度成形组共63例，伴有椎间盘钙化3例，伴有侧隐窝狭窄患者17例，伴有椎管狭窄患者12例，早期效果均优良；术后复发3例，1例保守治疗，2例行镜下融合手术；术后残留1例，但无明显症状；无神经硬膜损伤，无术中大出血患者。三组对比分析，性别、伴有椎间盘钙化情况、术前ODI评分、术后ODI评分、术前腰VAS评分、术前下肢VAS评分、术后下肢VAS评分、术后复发、术后残留、神经硬膜囊损伤及术中出血等情况差异均无统计学意义(P>0.05),年龄及术后腰椎VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。由于三组患者的适应证不同，故未对伴有侧隐窝狭窄情况及伴有椎管狭窄情况进行统计分析(见表1)。

图1 三组外套管位置

表1 各组基本资料

4、讨论

19世纪末Yeung等报道了YESS技术[1],通过Kambin三角穿刺进入椎间盘，进行椎间盘内部减压，该技术适应证比较窄，用于包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下椎间盘脱出，因为没有进行椎间孔成形，工作套管基本位于椎间盘内后部，无法摘除突破后纵韧带的脱出髓核及游离髓核。20世纪初，Hoogland等报道了TESSYS技术[2],逐级环锯椎间孔成形后再置入工作套管，通过扩大的椎间孔，工作套管位置偏向椎管，可摘除脱出及游离的髓核组织，明显扩大了经皮内镜的适应证。

目前临床上椎间孔成形的方法主要有镜下可视成形[3-5]和透视下成形[2,6]。镜下成形在工作套管放置到上关节突外缘后，开始镜下操作，应用镜下环锯、骨动力或骨刀等器械去除上关节突，优势在于椎间孔成形可视化，减少了透视次数，并可以全麻操作[7],但需要配备镜下成形器械，而且为了镜下辨认组织，上关节突外侧需要进行较广泛的软组织分离，经常需要暴露关节突的关节面，破坏相对较大。透视下成形常采用逐级环锯或骨钻，价格低廉，在临床上已经应用多年；但逐级环锯或骨钻技术存在透视次数多、操作繁琐、学习曲线陡峭、不易掌握等缺点。近年来，改良的椎间孔成形技术获得了广泛应用[8-10],明显简化了操作，减少透视次数并缩短了椎间孔成形时间。但这些临床报道只是对椎间孔成形方法的改良，没有对椎间孔成形进行分级。

2020年，笔者初步探讨了椎间孔成形的分级标准及各级椎间孔成形的适应证[6],但未介绍分级椎间孔成形的具体方法，在手术操作中通过控制椎间孔成形外套管的位置即可实现分级椎间孔成形。技术细节如下：对于椎间孔较宽大病例，椎间孔成形外套管前端可越过椎弓根内缘，甚至到达棘突部位，这时向患者腹侧下压外套管，外套管基本处于上关节突前缘，可完成Ⅰ度椎间孔成形；对于椎间孔稍变狭窄病例，或伴有侧隐窝狭窄病例，椎间孔成形外套管前端放置到椎弓根内缘，侧位透视基本到达椎间盘后缘，这时就需要向患者腹侧下压外套管，卡住上关节突后进行椎间孔成形，可完成Ⅱ度椎间孔成形；而对于椎间孔狭窄病例，或伴有明显侧隐窝狭窄及椎管狭窄病例，椎间孔成形外套管前端很难完全进入椎间孔，放置到椎弓根中心位置时就会出现阻挡，侧位透视可见已经基本到达椎间盘后缘，这时必须向患者腹侧用力下压外套管，卡住上关节突外缘后进行椎间孔成形，可达到Ⅲ度椎间孔成形。

从本研究来看，三组患者的临床疗效均优良，性别、术前ODI评分、术后ODI评分、术前腰VAS评分、术前下肢VAS评分、术后下肢VAS评分、术后复发、术后残留、神经硬膜囊损伤及术中出血等均无显著差异。总体来看，三组患者的临床疗效相当，说明在把握好适应证的前提下，椎间孔成形程度对临床疗效及腰椎稳定性无明显影响，但是由于Ⅲ度成形术对关节突破坏较大，因此早期腰部疼痛较Ⅰ度或Ⅱ度成形稍明显。三组患者的适应证不同，Ⅰ度成形组患者均为单纯椎间盘突出病例，退变较Ⅱ度或Ⅲ度成形组轻，Ⅰ度成形组的年龄较Ⅱ度或Ⅲ度成形组小。术后残留仍然难以彻底避免，三组患者均存在极个别的残留病例，但由于三组患者的手术结束标准相同，所有的病例均减压充分，镜下神经根恢复类圆形，而且随水压波动良好后才结束手术，因此对临床疗效无明显影响。

综上所述，通过控制椎间孔成形外套管的位置，可实现分级椎间孔成形，年龄越大，则需要的椎间孔成形也越大，同时术后腰痛VAS评分也越高。

参考文献:

[2]莫靖煊,张世民,靳蛟,等.脊柱内镜TESSYS技术治疗高龄患者腰椎间盘突出症40例[J].中国中医骨伤科杂志,2022,30(4):34-37.

[3]吴从俊,李涛,张同会,等.可视化环锯辅助下经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国中医骨伤科杂志,2021,29(3):49-54.

[6]李大刚,吴俊哲,陈世忠.腰椎经皮内镜手术中椎间孔成形的分级探讨[J].实用骨科杂志,2020,26(1):51-55.

基金资助:中山市社会公益科技研究项目(2021B1050);

文章来源:李大刚,陈世忠,郑景陆.透视下经皮腰椎内镜手术中分级椎间孔成形方法及临床应用[J].中国中医骨伤科杂志,2024,32(11)