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镜下与开放手术治疗盂肱脱位合并肱骨大结节骨折

2024-11-22 41 上传者：管理员

摘要：[目的]比较镜下与开放手术治疗盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折的临床效果。[方法]回顾性分析2021年5月—2022年2月本院手术治疗盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折80例患者的临床资料。根据医患沟通结果，42例采用肩关节镜下双排锚钉缝线桥固定（镜下组），37例采用肱骨近端锁定钢板内固定（开放组），比较两组围手术期、随访及影像资料。[结果]虽然镜下组手术时间显著长于开放组[(75.2±9.4) min vs (62.5±9.3) min, P<0.001]，但是镜下组在术中失血量[(28.5±7.5) ml vs (85.1±8.5) ml, P<0.001]、切口总长度[(1.3±0.6) cm vs (5.0±2.2) cm, P<0.001]、主动活动时间[(3.1±0.9)周vs (3.9±0.9)周, P<0.001]、住院时间[(8.3±1.2) d vs (9.6±1.6) d, P<0.001]和术后并发症发生率（0%vs 18.9%, P=0.010）均显著优于开放组。术后随时间推移，两组患者VAS、ASES、Constant-Murley评分及前屈、外展、外旋ROM均显著改善（P<0.05）。术后3、6及12个月时，镜下组上述指标均显著优于开放组（P<0.05）。影像方面，镜下组骨折复位优良率显著高于开放组[优/良/可/差,(25/17/1/0) vs (18/12/5/2), P=0.036]。术后3、12个月镜下组SAI显著小于开放组（P<0.05）。[结论]肩关节镜微创治疗盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折的效果优于开放手术。

关键词：
关节活动障碍
开放手术
盂肱关节脱位
肩关节镜术
肱骨大结节骨折
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盂肱关节脱位患病率占全身关节脱位患者的40%，其中10%～30%的患者合并肱骨大结节骨折，可导致肩关节肿痛、关节活动障碍等症状，影响正常生活与工作[1,2]。肱骨大结节骨折包括撕脱性、压缩性及劈裂性3种，其中撕脱性可致使骨块上移，引发畸形愈合，增加肩峰下撞击综合征发生风险，影响肩关节功能恢复[3,4]。针对盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，需先行关节脱位闭合手法复位，若肱骨大结节骨折移位明显（>5 mm）需行Ⅰ期内固定手术[5]，但就选取何种术式尚存在较大争议。既往多采用开放性手术治疗，其中肱骨近端锁定钢板内固定具有一定效果，但创伤大、并发症多，部分患者不耐受手术，影响术后康复效果[6,7]。近年来，肩关节镜微创治疗肱骨大结节骨折逐渐引起关注，具有兼顾诊断及治疗、创伤小、术中视野清晰、并发症少等特点[8]，但在盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折中应用效果尚需大量临床研究验证。本研究选取2021年5月—2022年2月本院80例盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折患者，重点分析肩关节镜微创治疗的应用价值，报道如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《实用骨科学》[9]中盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折诊断标准，经X线片、CT及MRI等检查确诊，首次发病，伴不同程度肩袖损伤；（2）急诊入院行盂肱关节脱位手法复位或院外盂肱关节脱位复位后入院，复位后CT显示肱骨大结节撕脱骨折移位>5 mm;(3）临床资料完整。

排除标准：（1）多处骨折、开放性骨折或病理性骨折；（2）患有骨肿瘤、内分泌性骨病或代谢性骨病；（3）严重肩关节盂骨折；（4）合并肱骨头、肱骨干、小结节等其他肩部骨折；（5）既往有盂肱关节脱位或创伤病史；（6）存在严重骨质疏松；（7）患有严重高血压、糖尿病等基础病；（8）妊娠及哺乳期妇女。

1.2一般资料

回顾性分析2021年5月—2022年2月本院收治的80例盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折患者的临床资料。根据医患沟通结果，42例采用肩关节镜下双排锚钉缝线桥固定（镜下组），37例采用肱骨近端锁定钢板内固定（开放组），两组患者术前一般资料见表1。两组患者术前年龄、性别、身体质量指数（body mass index,BMI）、损伤至手术时间及侧别等一般资料的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批。所有患者均知情同意。

表1.两组患者术前一般资料比较

1.3手术方法

镜下组：气管插管全麻，沙滩椅体位。常规入路置入肩关节镜与器械（美国CONMED医疗器械公司），探查盂肱关节，若发现Bankart损伤、盂唇前后部损伤（superior labrum anterior and posterior,SLAP）损伤，给予盂唇锚钉修复固定。其中4例Bankart损伤、2例SLAP损伤患者均行肩关节镜下前方盂唇修补。调整关节镜至肩峰下间隙，作前方入口、外侧入路，清理滑膜，暴露肱骨大结节骨折块，清理骨折端。将带线内排锚钉（5.0 mm）置入近关节软骨缘，尾线穿过骨折块的腱骨联合处，打结固定。尾线以缝线桥技术交叉呈“网状”，确保完全覆盖骨块表面，以外排锚钉（4.5 mm）固定骨折远端。确保肩峰无撞击，肩关节活动无误后，常规留置引流管，缝合切口。

开放组：麻醉体位同上。行肩前外侧切口，经三角肌胸大肌间隙入路，充分暴露肱骨近端及大结节骨折块，对骨折断端血肿及嵌入组织进行清理。以爱惜邦线标记固定肱骨大结节上腱性组织，向下牵拉复位，克氏针临时固定。根据骨折情况选择恰当肱骨近端锁定钢板，置于肱骨大结节顶点下6～8 mm处完成固定。以爱惜邦线修补肩袖，以缝线技术经钢板近端缝线孔加强固定肩袖。C形臂X线机透视下确保内固定位置理想，骨折断端对位对线良好，依次缝合皮下组织及皮肤。

1.4评价指标

记录两组患者围手术期情况，包括手术时间、切口长度、术中失血量、主动活动时间、切口愈合情况、住院时间及住院期间并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS)[10]、Constant-Murley肩关节功能评分[11]、美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)[12]及肩关节前屈、外展、外旋活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，评估骨折复位效果，解剖复位为优，骨折移位<2 mm为良，骨折移位2～4 mm为可，骨折移位>4 mm为差。记录骨折愈合时间，愈合判断标准为连续骨痂通过及骨折线消失。测量肩峰下间隙（subacromial interval,SAI）。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本T检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon检验。计数资料以例数表示，采用χ2检验或校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1围手术期情况

两组均顺利完成手术，镜下组无中转开放手术病例。两组患者围手术期资料见表2。镜下组手术时间显著长于开放组（P<0.05），但前者术中失血量、切口总长度、主动活动时间及住院时间显著少于后者（P<0.05）；两组切口愈合情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

术后并发症方面，镜下组未见相关并发症发生。开放组出现4例肱骨大结节骨块移位，2例肩峰下撞击综合征，1例肩关节再次脱位，总发生率为18.9%(7/37）。镜下组并发症发生率显著低于开放组（P=0.010）。

表2.两组患者围手术期资料比较

2.2随访结果

所有患者均获得12个月以上随访，无失访病例。患者随访资料见表3。术后随时间推移，两组患者VAS评分均显著降低（P<0.05),ASES评分、Constant-Murley评分及前屈、外展、外旋ROM均显著增加（P<0.05）。术后3、6及12个月时，镜下组VAS评分均显著低于开放组（P<0.05),ASES评分、Constant-Murley及肩关节前屈、外展、外旋ROM均显著高于开放组（P<0.05）。

表3.两组患者随访资料与比较

2.3影像评估

两组影像评估结果见表4。镜下组骨折复位优良率显著高于开放组（P<0.05）。至末次随访时，两组患者骨折均愈合，无内固定物松动、骨折不连接病例。镜下组骨折愈合时间显著优于开放组（P<0.05）。术后3、12个月镜下组SAI显著小于开放组（P<0.05）。镜下组典型影像见图1。

图1.患者男性，45岁，盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，伴肩袖损伤，给予肩关节镜下双排锚钉缝线桥固定术治疗。

表4.两组患者影像评估结果比较

3、讨论

盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折多由车祸、坠落、跌倒等高能量损伤所致，需行肩关节闭合复位，但复位后肱骨大结节易出现移位[13]。研究认为，肱骨大结节骨折患者骨折块移位>5 mm时，外展所需力显著增加，可导致肩峰下撞击综合征，故需行手术治疗[14,15]。肱骨大结节撕脱骨折常用手术类型中，切开复位内固定、肩关节镜手术较为多见[16,17]。切开复位内固定术操作简便，学习曲线短，尚无专门固定肱骨大结节的钢板，临床多采用肱骨近端锁定钢板，但体积大，放置位置不当可引发肩峰下撞击综合征[18]。另外，肱骨近端锁定钢板内固定术后患者愈合后期需将钢板取出，增加二次手术创伤及痛苦，影响术后恢复[19]。

近年来，随着肩关节镜技术快速发展，其在肱骨大结节骨折治疗中应用逐渐广泛，具有微创、并发症少、利于术后康复等特点[20,21]。本研究发现，镜下组术中失血量较开放组少，切口总长度、主动活动时间及住院时间较开放组短，但手术时间较长。分析原因，肱骨近端锁定钢板体积大，易损伤肱骨周围血管，导致失血量增多，影响术后恢复；而肩关节镜下手术，能实现微创操作，对肱骨周围血管影响小，利于术后早期功能锻炼，患者恢复快。本研究发现，镜下组VAS评分、肩关节活动度、ASES评分及Constant-Murley肩关节功能评分改善效果较开放组更理想，骨折复位优良率较开放组高，骨折愈合较开放组更快，且肩峰下间隙更小，有助于维持盂肱关节上方的稳定性。王晓非等[22]研究发现，肩关节镜下双排锚钉缝线桥固定在肩关节活动度、肩关节功能改善等方面有显著效果，本研究结果与此相符。究其原因，关节镜下手术，可准确把握骨折形态，经双排锚钉缝线形成“网状”，将骨块精准复位并完全覆盖在骨折足印区，内固定牢靠；术中可及时发现并处理其他合并损伤，缓解术后疼痛，促进肩关节功能恢复[23]。另外，所用锚钉为生物材质，无需二次手术取出内固定物，能减少患者痛苦，促进术后康复。王林亮等[24]也提出，肩关节镜下双排锚钉缝线桥固定术治疗肱骨大结节骨折，能减少单一锚钉承受的应力负荷，减少内固定松动的发生，且能增加足印区覆盖面积，更牢靠固定骨折块、肩袖组织，促进骨折愈合。

肩峰下撞击综合征为肱骨大结节撕脱骨折术后常见并发症之一[25]。本研究中，开放组出现4例肱骨大结节骨块移位，2例肩峰下撞击综合征，1例肩关节再次脱位，其中肩峰下撞击综合征主要来自内固定物与肩峰或大结节与肩峰之间，故需在术中准确把握钢板放置高度。镜下组均未出现肱骨大结节骨块移位及肩峰下撞击综合征，考虑是因肩关节镜下双排锚钉缝线桥固定术可牢靠固定骨折块、肩袖组织，避免因肩袖牵拉导致骨折块移位引发肩峰下撞击综合征。另外，该术式可提供同肌腱走行方向互为垂直的应力，将近端骨片压向足印区，减少骨折移位发生，预防肩峰下撞击综合征。总体来看，镜下组术后并发症发生率低于开放组，安全性更高。但肩关节镜微创技术学习曲线长、手术时间长、手术操作较繁琐，其应用需要手术医师具备较高肩关节镜手术技术及丰富临床经验。

综上所述，肩关节镜微创治疗盂肱关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折效果理想，具有创伤小、疼痛程度轻、恢复快、并发症少等优势，能促进肩关节功能恢复。本研究局限之处在于纳入样本量少，随访时间短，未就远期预后进行深入分析，今后仍需进一步探讨与研究。

参考文献:

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基金资助:潍坊市科技发展计划项目(医学类)(编号:2021YX115); 2021年度科研创新基金立项项目(编号:ydky2021ms05);

文章来源:朱军,孙英华,任金亭.镜下与开放手术治疗盂肱脱位合并肱骨大结节骨折[J].中国矫形外科杂志,2024,32(22):2061-2066.