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两种术式治疗膝骨关节炎的疗效比较

2025-02-14 53 上传者：管理员

摘要：目的比较膝关节单髁置换术(UKA)和全膝关节置换术(TKA)治疗膝骨关节炎(KOA)的疗效及手术副损伤。方法将47例KOA患者按手术方式不同分为UKA组(采用UKA治疗，21例)和TKA组(采用TKA治疗，26例)。比较两组临床观察指标，并通过血液指标比较手术副损伤。结果患者均获得随访，时间18～27(22.79±3.01)个月。(1)手术时间及术后1周、1个月的膝关节屈曲活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后引流量、术后3个月膝关节屈曲活动度UKA组均优于TKA组(P<0.05)。末次随访时，两组术侧膝关节活动自如无疼痛，患者均可完全负重并自由行走，步态正常。(2)白细胞计数：术前和术后第1、4、7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比：术后第7天UKA组均小于TKA组(P<0.05),术前和术后第1、4天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。超敏C-反应蛋白：术后第1天UKA组小于TKA组(P<0.05),术前和术后第4、7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。用含分组因素的重复测量方差进一步分析，两种手术方式与时间因素之间在中性粒细胞百分比变化上有交互作用(P<0.05)。结论与TKA相比，UKA导致的手术副损伤更小，临床疗效更好。

关键词：
全膝关节置换术
单间室膝骨关节炎
白细胞计数
膝关节单髁置换术
超敏C-反应蛋白
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膝骨关节炎(KOA)以关节软骨退变为主要临床表现｡膝关节单髁置换术(UKA)是治疗中､重度内侧间室伴软骨下骨磨损严重的KOA的常用方法[1-2];全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期KOA的最终选择[3]｡UKA与TKA各有优势及特点[4]｡2020年1月~2021年12月,我科采用UKA与TKA治疗47例KOA患者,本研究比较两种术式的临床疗效及手术副损伤,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①确诊为内侧单间室KOA;②经非手术治疗3个月无效行UKA或TKA治疗｡排除标准:①类风湿关节炎;②采用个性化截骨导板辅助行TKA;③一期行双膝关节置换术;④术后切口有渗出;⑤术前1年内有其他部位手术史;⑥膝关节内翻畸形或屈曲畸形>15°;⑦患者临床及随访资料不完整｡

1.2病例资料本研究纳入47例｡患者入院查体:膝关节内侧疼痛,膝关节内翻,内侧关节间隙压痛｡影像学检查显示膝关节内侧间隙狭窄｡按手术方式不同将患者分为UKA组(采用UKA治疗,21例)和TKA组(采用TKA治疗,26例)｡①UKA组:男7例,女14例,年龄52~76(62.29±6.40)岁,体重指数(BMI)21~32(26.11±2.98)kg/m2｡膝关节屈曲活动度85°~110°(101.19°±8.05°)｡K-L分级:Ⅱ级5例,Ⅲ级16例｡病程3~240(65.19±61.87)个月｡②TKA组:男7例,女19例,年龄52~78(64.81±5.84)岁,BMI20~35(26.58±4.20)kg/m2｡膝关节屈曲活动度80°~110°(97.69°±10.61°)｡K-L分级:Ⅱ级6例,Ⅲ级20例｡病程6~240(100.38±76.19)个月｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡UKA假体选择活动平台或固定平台假体;TKA假体选择后稳定型假体｡

1.3手术方法椎管内麻醉｡患者仰卧位,大腿根部全程绑止血带｡活动平台UKA使用关节体位架;固定平台UKA和TKA均不使用体位架｡①UKA组:在髌骨内缘与胫骨结节内侧连线做纵行切口,显露后确认前交叉韧带功能与外侧关节面完整｡去除增生骨赘｡确认胫骨平台截骨位置后完成胫骨截骨;切除内侧残存的半月板｡使用股骨截骨模块完成股骨骨床准备｡依据胫骨平台导板完成开槽或钻孔｡安装假体试模并测试满意后,彻底冲洗术区和骨床,关节腔周围注射鸡尾酒配方液｡安装假体并用骨水泥固定｡放置1根引流管,缝合切口,关节腔灌注抗纤溶药物｡②TKA组:膝关节前正中做切口,沿髌骨内缘切开关节囊清理关节内增生滑膜,屈膝外翻髌骨并切除交叉韧带,胫骨向前脱位｡显露完毕后行胫骨髓外定位,依据内侧平台最低点完成截骨｡髓内定位股骨远端截骨导板,完成股骨及髁间窝截骨｡安装假体试模并测试关节稳定性､活动度和假体型号满意后,完成平台龙骨开槽｡彻底冲洗术区和骨床,余下操作同UKA组｡

1.4术后处理两组术后处理相同｡患者卧床时保持术侧下肢抬高30°以促进下肢静脉回流,预防下肢水肿及血栓形成｡术后24h引流量<50ml时拔除引流管｡使用抗生素1~2d预防感染;常规进行抗凝治疗｡麻醉作用消失后,鼓励并指导患者进行足踝泵锻炼､下肢肌肉等张及等长收缩锻炼｡术后第1天开始直腿抬高训练;术后第2天根据恢复情况增加下床和肌力及关节活动度锻炼,允许完全负重;术后第3天根据术区肿胀和疼痛程度,逐步增加锻炼强度和下床时间达到每天2~3次,每次10min｡术后1周内,膝关节能伸直0°､屈曲超过90°,并能每天上､下午分别锻炼2次,每次15min时,患者达出院标准｡

1.5观察指标双膝KOA行分期手术者仅记录第1次手术数据｡①手术时间,术后引流量,膝关节活动度,术后并发症发生情况｡②术后第1､4､7天空腹取静脉血检测白细胞计数(WBC)､中性粒细胞计数(NEU)､中性粒细胞百分比(NEU%)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)｡

1.6统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用独立样本t检验,偏态分布数据比较采用Mann-WhitneyU秩和检验,组间不同时间点的交互式作用采用重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间18~27(22.79±3.01)个月｡

2.1两组临床观察指标比较见表1｡手术时间及术后1周､1个月的膝关节屈曲活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后引流量､术后3个月的膝关节屈曲活动度UKA组均优于TKA组(P<0.05);两组术后1周､1个月､3个月膝关节伸直活动度均为0°｡

表1两组手术时间､术后引流量､膝关节屈曲活动度比较

2.2两组并发症发生情况两组切口均愈合良好｡无切口感染､假体松动､垫片脱位和假体周围骨折等并发症发生｡UKA组1例术后膝关节内侧疼痛,考虑活动量大导致,经限制活动､康复指导后,术后2个月症状逐渐缓解｡TKA组2例不明原因髌前疼痛,术后3个月自行缓解;1例膝关节前下方皮肤感觉减退,考虑隐神经髌下支损伤,未予特殊处理,术后6个月症状范围逐渐减小并消失｡末次随访时,两组术侧膝关节活动自如无疼痛,患者均可完全负重并自由行走,步态正常｡

2.3两组血液观察指标的比较见表2｡①WBC:术前和术后第1､4､7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡②NEU､NEU%:术后第7天UKA组小于TKA组(P<0.05),术前和术后第1､4天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡③hs-CRP:术后第1天UKA组小于TKA组(P<0.05),术前和术后第4､7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡④对血液观察指标用含分组因素的重复测量方差进一步分析,两种手术方式与时间因素之间在WBC､NEU､hs-CRP变化上无交互作用(P>0.05);在NEU%变化上有交互作用(P<0.05)｡

2.4两组典型病例见图1~4｡

3、讨论

3.1本研究临床观察指标的分析①手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡考虑与两组所用假体的多样性有关｡TKA常用的是后稳定型假体,包括多种国产型和进口型;UKA假体有活动平台假体和固定平台假体｡每种假体的手术操作都有其特殊步骤,会对手术时间产生影响,但同时也反映出临床中复杂多样的手术场景,这使得本研究更有普遍意义｡②术后引流量UKA组少于TKA组(P<0.05)｡说明与TKA组比较,UKA组在减少出血量方面更具优势,此优势促使UKA逐渐成为KOA阶梯化治疗中的一个重要环节[5]｡③术后3个月膝关节屈曲活动度UKA组大于TKA组(P<0.05)｡考虑原因是UKA对关节原生韧带与骨组织去除的更少,保留了维持关节活动的静态约束组织,使得关节可在原生韧带的引导下获得更大的活动范围｡

表2两组血液观察指标比较

图1患者,女,55岁,双膝KOA,右膝K-L分级Ⅲ级,行固定平台UKA治疗

图2患者,女,52岁,双膝KOA,右膝K-L分级Ⅲ级,行活动平台UKA治疗

3.2动态监测血液指标用于评价手术副损伤对术后疗效影响的意义手术副损伤可引起手术部位和机体的炎症反应,炎症反应越大对术后疗效的不良影响也越大｡hs-CRP､WBC､NEU和NEU%等都是反映手术导致的内源性组织损伤和人工关节假体作为外源性异物引起的炎症反应指标,用于评价手术副损伤对术后疗效的不良影响具有重要的意义｡

3.2.1hs-CRPhs-CRP作为反映炎症和组织损伤程度的非特异性标志物,在组织损伤后24~48h内,hs-CRP可以升高几百倍｡本研究中,术后第1天UKA组小于TKA组(P<0.05),术后第4､7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡考虑原因:TKA手术范围较UKA大,且对组织的损伤也更大,所以术后第1天TKA组的急性炎症反应较UKA组更剧烈[6]｡但随着加速康复外科技术方案在围手术期中的应用,手术创伤导致的急性炎症剧烈反应术后第4､7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡说明术后hs-CRP的动态监测利于评估术后的炎症情况和消退趋势从而判断预后,并能早期发现术后炎症持续存在的不良结果｡

3.2.2WBCWBC是包含多种细胞的非均一细胞群体,在这一群体中NEU具有很强的吞噬活性,可吞噬因手术损伤造成的坏死细胞和组织｡研究[7]认为,TKA是一种创伤性较大的手术,不仅会诱导损伤部位发生局部炎症反应,而且还可诱导机体WBC增多｡本研究中,术前和术后第1､4､7天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡但UKA组术后第1､4､7天持续下降;而TKA组术后第4天下降,术后第7天反而稍高于第4天｡考虑原因:TKA创伤较大,导致术后WBC处于波动状态;UKA创伤相对小,对WBC影响较小,使其能持续降低并逐渐恢复正常｡

3.2.3NEU和NEU%NEU是WBC的重要组成部分,也是WBC在术后炎症反应中的主要分化方向,在清除内源性损伤组织和外源性异物上发挥重要作用｡NEU%是NEU在WBC中的比例大小,在发生炎症反应而WBC总数还未发生变化时,NEU%能更早反映WBC在组成比例上的改变｡本研究中,NEU和NEU%术后第7天UKA组小于TKA组(P<0.05),术前和术后第1､4天两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡用含分组因素的重复测量方差进一步分析,两种手术方式与时间因素之间在NEU%变化上有交互作用(P<0.05)｡考虑原因:与UKA组相比,TKA组术后1周需要更多的中性粒细胞发挥其吞噬能力和加载靶标能力,以清除内源性损伤组织和外源异物引起的炎症反应[8]｡说明相较于TKA,UKA对术后NEU%恢复趋势的影响更小､副损伤更小,对术后疗效的不良影响更小｡

图3患者,女,59岁,双膝KOA,左膝K-L分级Ⅲ级,行TKA治疗

图4患者,女,67岁,双膝KOA,右膝K-L分级Ⅲ级,行TKA治疗

综上所述,与TKA相比,UKA导致的手术副损伤更小,临床疗效更好｡本研究不足:为单中心研究且样本量有限｡有待日后增加样本量,并做更深入的前瞻性临床随机对照研究,以验证结论的准确性｡

参考文献:

[1]卢文海,孙少松,史思峰.全膝关节置换术与单髁置换术对膝关节前内侧骨关节炎肢体功能和并发症的早期疗效分析[J].川北医学院学报,2023,38(2):217-220.

[3]王小挺,尹雪童,艾尔西丁·阿不来提.单髁膝关节置换与全膝关节置换治疗膝骨关节炎的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(3):351-354.

[4]卢家宁,贾金领,崔明星,等.单髁置换与全膝置换治疗膝内侧骨关节炎的效果观察[J].中国实用医刊,2022,49(11):1921.

[5]孙超,虞宵,周晓强,等.活动和固定平台单髁置换术的临床应用进展[J].生物骨科材料与临床研究,2022,19(2):91-96.

[7]杨天翔,张博文,张晋宁,等.单髁与全膝关节置换术治疗膝单间室骨关节炎的早期疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(1):47-51.

文章来源:陈宾,王跃辉,周宇,等.两种术式治疗膝骨关节炎的疗效比较[J].临床骨科杂志,2025,28(01):46-50.