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闭合复位和切开复位髓内钉治疗股骨干C型骨折疗效比较

2024-07-02 51 上传者：管理员

摘要：目的比较闭合复位与切开复位髓内钉治疗股骨干AO-C型骨折的效果。方法选取2015年1月—2022年1月于北京积水潭医院贵州医院接受髓内钉治疗的56例股骨干AO-C型骨折患者为研究对象，依据治疗方法的不同将患者分为对照组和实验组，各28例。对照组采用切开复位方式，实验组采用闭合复位方式，观察2组手术及恢复情况、术后并发症和膝关节功能情况。结果与对照组相比，实验组术中出血量更少，开始锻炼、住院、骨折愈合时间更短，视觉模拟评分量表（visual analogue scale,VAS）评分及并发症发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05）;2组手术时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，与对照组相比，实验组膝关节功能量表（the hospital for special surgery knee score,HSS）各维度评分更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在股骨干C型骨折治疗中，闭合与切开复位髓内钉均可促进骨折断端恢复，但相较之下，闭合复位术后并发症更少，恢复速度更快，可更好地改善患者关节功能。因此，在适应证范围内可优先选择闭合复位。

关键词：
切开复位
股骨干C型骨折
闭合复位
骨折延期愈合
髓内钉固定
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在社会经济快速发展的背景下，交通、建筑行业事故发生率不断升高，高能量损伤所致不同类型的骨折越来越常见，其中股骨干骨折是一种临床常见损伤。AO/OTA分型根据骨折的严重程度可分为A型、B型和C型，其中C型最为复杂，分为粉碎螺旋、多节段、不规则骨折，属于极为不稳定性骨折，其往往合并软组织、血管等损伤，复位、处理难度较大，若治疗方法选择不当，可导致患肢短缩、骨折延期愈合或不愈合，甚至致残等严重并发症，严重影响患者的生活质量[1]。针对该类型骨折的治疗，髓内钉凭借创伤小、应力遮挡程度低、骨折愈合率高等优点，成为临床治疗首选[2]。但在使用该材料时，选择哪种复位方式疗效更佳一直存在争议[3]。一部分学者认为，切开复位能获得更好的手术视野，完成骨折端复位；但也有学者认为，切开复位创伤更大，会进一步破坏已损伤组织的血运，增加并发症发生风险，不利于患者尽快康复。本研究将56例股骨干C型骨折患者作为研究对象，就2种复位方式效果展开对比，旨在为临床治疗提供参考，报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2015年1月—2022年1月在北京积水潭医院贵州医院接受髓内钉治疗的56例股骨干AO-C型骨折患者，依据治疗方法将患者分为对照组和实验组，各28例。对照组男性20例，女性8例；年龄20～35岁，平均（27.74±3.69）岁；骨折原因，车祸12例，高处坠落10例，砸伤4例，其他2例；AO分类，C1型18例，C2型8例，C3型2例。实验组男性21例，女性7例；年龄21～35岁，平均（27.68±3.73）岁；骨折原因，车祸13例，高处坠落11例，砸伤3例，其他1例；AO分类，C1型20例，C2型7例，C3型1例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：影像学诊断为股骨干AO/OTA分型C型骨折；骺线闭合；全身状况良好，可耐受手术治疗。

排除标准：处于急性炎症感染期；其他因素引发的病理性骨折；存在凝血功能异常情况或血液系统疾病；因各种原因无法配合完成随访者；伴有严重内科基础疾病。

1.2方法

所有患者均在术前展开影像学检查，包括双侧股骨X射线片及患侧的CT和三维重建，了解骨折具体情况。依据患者情况选择全麻、腰麻或腰硬联合麻醉。

对照组采用切开复位髓内钉固定技术。患者在骨科牵引床上仰卧并外展健肢，做好固定。围绕骨折线将手术切口选择在大腿外侧以充分暴露骨折端，清理后直视下复位，使用三爪钳临时固定。沿股骨长轴在大腿外侧与髂前上棘垂直地面分别做直线并相交，在交点处做4～5 cm切口，将导针从股骨大转子顶点处插入后确认进针方向，开口后将导丝插入远端骨髓腔，扩髓后将长度合适的髓内钉插入，依次打入远、近端各2枚锁钉，并采用钢丝进一步固定较大不稳定蝶形骨块，C臂X射线下确定骨折达到解剖复位，常规放入引流管，缝合、包扎，完成手术。

实验组患者行股骨髓内钉闭合复位，体位与对照组相同。C臂X射线机直视下矫正骨折缩短位移情况。切口选择位置、长度同对照组，插入导针后再插入金手指并将其作为操控杆，固定骨折近端并在骨折后方远端托起以复位。插入导丝至远端骨折骨髓腔后扩髓，后续操作同对照组，但对于分离移位的骨块不做特殊处理。

1.3观察指标

(1）手术及恢复指标。记录2组手术时间、术中出血量、术后开始锻炼及住院时间、疼痛程度。患者出院后，每个月进行1次检查，直至骨折完全愈合为止。采用VAS评分评估2组患者疼痛程度，取一段两头标0、10的10 cm游动标尺，0对应无痛，10对应无法忍受的剧烈疼痛，分值越高代表患者痛感越强烈。（2）术后并发症。统计2组手术治疗后至骨折愈合过程中出现的感染、延迟愈合、骨不愈合/骨不连等并发症发生情况。（3）膝关节功能。应用HSS量表评估2组患者术前及术后6个月的膝关节功能水平，该量表包括疼痛、功能、日常生活、肌力、关节肿胀、骨关节破坏6个方面，分值0～100分，得分与患者的膝关节功能成正比。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组手术及恢复指标比较

2组手术时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比，实验组术中出血量更少，开始锻炼、住院、骨折愈合时间更短，VAS评分更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组手术及恢复指标比较

2.2 2组术后并发症发生情况比较

实验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较

2.3 2组术前及术后6个月膝关节功能比较

术前，2组HSS各维度评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，2组HSS评分均上升，且实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3、讨论

因股骨干C型骨折为复杂骨折，在无手术禁忌证的情况下，临床更建议通过手术尽快恢复骨折端情况，加速骨折愈合，减少并发症发生。在手术治疗股骨干C型骨折时，选择一种合适的材料非常重要。随着医疗技术的发展与进步，动力髁螺钉钢板、锁定钢板、髓内钉等多种材料逐渐在临床得到广泛应用。虽然锁定钢板具备了桥接、支撑等多种作用，但容易产生集中式应力，这会对骨组织产生不良刺激，影响患肢生物力学，引起畸形愈合、骨不愈合、钢板断裂等并发症[4]。髓内钉是一种依据生物学内固定理念设计出的中心性固定材料，其与股骨有着十分相似的力学特点，具有创伤小、固定可靠、生物力学稳定性强等优点，已逐渐成为治疗股骨干骨折的“金标准”，被广泛用于股骨干骨折治疗中[5]。与钢板相比，髓内钉力矩更小，并且拥有更好的成角、旋转稳定性，这能让其充分发挥生物学固定特点，使得患者术后能尽早进行锻炼，从而缩短康复周期。同时，闭合复位插钉的方式也能避免进一步破坏骨折断端周围血供，减少术中出血量，减轻局部软组织损伤，降低切口感染率，减少骨不连等相关并发症的发生。扩髓时产生的骨屑还具有自体植骨作用，能加速骨痂形成，可在不用剥离骨外膜的情况下使骨痂更好地生长。在患者负重恢复时，髓内钉又能产生内源性刺激，这有利于骨痂生长[6]。

早期临床内固定技术多采用切开复位处理，该操作方式有着术野清晰的优点，能为后续操作创造良好条件，对于出现粉碎性骨折的患者能产生更好的效果。但切开复位会造成较大的手术创伤，并且在分离骨折周围组织时还会破坏周围血液循环，不利于术后恢复。此外，切开复位较闭合复位髓内钉固定输血率明显增加[7]，不符合现代微创理念。而闭合复位技术可以保护骨折后形成的原始骨血肿，有利于骨痂形成。相比切开复位，闭合复位技术更符合现代微创理念，不会对周围肌群造成二次损伤，相对完整地保留股前后肌群，同时良好的血运也能为患者术后尽快康复创造有利条件[8]。本次研究显示，实验组术后恢复时间更短，膝关节功能改善幅度更大，差异有统计学意义（P<0.05），提示在股骨干C型骨折治疗中，闭合复位是一种更具优势的技术，其切口较小，可有效减少术中出血量，又能避免损伤骨折周围血管和神经，降低了术后并发症发生风险。其次，闭合复位无需剥离软组织和骨膜，对血供影响较小，在血供充足的情况下骨折端恢复速度也会加快。闭合复位也能减小对肌肉群的破坏，为后期膝关节尽快恢复提供有力保障[9]。本次研究还显示，实验组并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示闭合复位能有效减少并发症发生。感染是髓内钉术后常见并发症之一，较大的手术创伤、对内环境影响较大是引发术后感染的常见原因。在相关情况下，不仅伤口更容易接触外界环境，机体免疫功能还会受到影响，从而增加感染发生风险[10]。

表3 2组术前及术后6个月HSS评分比较

骨折延迟愈合和不愈合是股骨干骨折主要并发症，复位不良、剥离过多破坏血运、骨折端嵌入软组织等均可导致该并发症发生。复位不良主要表现在游离骨块不能达到解剖复位和旋转畸形，两者均是由于闭合复位无法暴露骨折端所致。前者目前没有更好的解决办法，而纠正旋转畸形文献报道方法较多，常用的方法是通过观察骨折远近端骨皮质的厚度比来判断是否存在旋转，然而对于股骨干C型骨折其准确率较小。黄晶焕等[11]利用新的导航系统在闭合复位术中精准地纠正股骨干骨折的旋转畸形，但操作相对复杂。莫华贵等[12]选取小转子作为参考，将髌骨置于绝对正位时，沿股骨干内侧缘做一条线，过股骨头中点做此线平行线，小转子宽度占此宽度的1/4～1/2时为可接受区间。此种方法可以将大部分患者下肢旋转畸形控制在10°以内，但无法绝对精确地避免下肢旋转畸形，对股骨干C型骨折，此种方法简单易行，值得借鉴。髓内钉动力化因其操作简单、有效、经济，现已成为骨折延迟愈合和不愈合治疗方法的选择之一，但动力化时间差异较大，有研究认为最佳时间是创伤后3～6个月[13]，而对股骨干骨折确诊为不愈合后的处理方法包括附加钢板[14]、更换髓内钉[15]或2种方法联合应用[16]。本研究中实验组并发症发生率低于对照组（P<0.05），表明在闭合复位情况下，骨折延迟愈合和不愈合发生情况更少，进一步证明了闭合复位的优越性。

综上所述，在股骨干C型骨折治疗中，切开复位和闭合复位均能取得较好的效果。闭合复位髓内钉技术可以缩短骨折愈合时间，降低骨折不愈合风险，同时可以更好地改善患者膝关节功能，因此在适应证范围内可优先选择闭合复位。但本次研究样本数量较少，患者年龄跨度较大，且均来源于同一医院，这导致结果存在一定偏倚性，后续需要进一步扩大样本量，缩小年龄跨度，展开多中心研究，从而得到更客观的结论，为临床治疗提供参考。

参考文献:

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