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基线抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险的关联研究

2024-12-03 102 上传者：管理员

摘要：目的探讨中老年人群基线抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险的相关性。方法选取2011年开展的“REACTION”研究中40～75岁兰州地区居民，并于2014年至2016年进行随访，共纳入3 615例调查资料完整的对象进行研究。使用患者健康问卷(PHQ-9)对抑郁症状进行评估和分组，比较不同组别骨质疏松症及骨折的发病情况，采用Cox比例风险模型研究抑郁症状及其严重程度对骨质疏松症及骨折发病的影响，采用多因素线性回归分析抑郁症状评分与跟骨超声参数的相关性。结果 (1)平均随访3.4±0.5年后，新发骨质疏松症1 228人，新发骨折138人；(2)Cox回归分析显示，抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险无关(P>0.05),抑郁症状按严重程度分级后，也未观察到相关性(P>0.05);(3)多因素线性回归结果显示，抑郁症状评分与跟骨超声参数呈负相关(P<0.05)。结论抑郁症状评分越高，定量超声参数越低，本研究未发现基线抑郁症状与骨质疏松症及骨折的发病风险有关。

关键词：
慢性衰弱
抑郁症状
认知功能
骨折
骨质疏松症
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抑郁症是一种慢性衰弱性疾病，以情绪、自我态度、饮食、睡眠和认知功能的变化为特征[1],据估计，全世界大约超过3亿人患抑郁症，抑郁症除了严重影响患者的生活质量外，还增加心血管疾病及自杀、全因死亡风险[2]。骨质疏松症是一种慢性代谢性疾病，骨质疏松症患者的终生骨折风险高达40 %,由于骨质流失是一个隐匿的过程，通常在发生骨折时才被诊断并得到重视，所以探索可能发生骨质疏松症及骨折的危险因素以预防骨折的不良结局显得至关重要[3]。

抑郁症状和某些疾病(心血管、癌症)的共病情况已经被证实，多项研究提出抑郁症状可能增加骨质疏松症或骨折的发病风险[4-6],然而，也有研究未发现二者间的关联[7-8],并且既往研究针对中国人群的相对较少，且大都集中在台湾人群[9],尤其是前瞻性队列研究鲜见。尽管双能X线骨密度仪(DXA)测量的骨密度(BMD)是目前诊断骨质疏松症及评估骨折风险的标准工具，定量超声测量(QUS)已被证实可以预测BMD和骨折风险[10],因此，本研究通过前瞻性队列设计来探索抑郁症状在骨质疏松症及骨折发生中的作用，并通过分析抑郁症状评分与QUS参数之间的相关性，探讨抑郁症状是否与骨质量恶化有关。

1、材料和方法

1.1研究对象

本研究选取REACTION研究中兰州地区的调查资料，研究对象来自兰州市3个社区(天庆嘉园、广武门街道和西村街道),于2011年5月起对年龄为40～75岁的5 240名居民开展流行病学调查，后续于2014年至2016年进行了为期3.4年的随访，最终纳入3 615人(男1073人，女2542人)建立队列研究。纳入标准：参加2011年流行病学调查和2014年至2016年随访研究者；数据资料完整者。排除标准：基线资料缺失者125人；无抑郁问卷信息43人；严重肝肾功能不全7人；有骨质疏松症或骨折病史者1 401人，患有恶性肿瘤25人；随访数据缺失者24人。本研究得到上海瑞金医院伦理委员会批准[2011临伦审第(14)号]。全体研究对象均签署知情同意书。具体纳入受试对象的流程见图1。

图1参与者选择过程

1.2一般资料及体格检查

所有研究对象采用标准化问卷，问卷主要包括：个人基本信息(年龄、性别、文化程度)、行为和生活方式(体力活动、吸烟、饮酒情况)、自我报告的共病情况(包括冠心病、脑卒中、糖尿病、高血脂、高血压)。其中饮酒情况定义为现在饮酒和不饮酒；吸烟情况定义为现在吸烟和不吸烟；如果经常进行剧烈或轻微运动，体力活动水平被归类为活跃[11];文化程度定义为高中及以上学历。测量身高、体重，计算体质量指数BMI;在安静条件下，测量3次血压后，计算收缩压、舒张压的平均值。

1.3生化检测

研究对象禁食至少8～10 h后行OGTT试验，测定静脉空腹血糖(FPG)和OGTT 2 h血糖(OGTT-2 h PG),采用雅培Architect ci l6200全自动生化免疫分析仪，抽取受检者的静脉全血，检测糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等指标，血清25-羟维生素D3[25(OH)D3]水平通过酶联免疫法(EIA;IDS Ltd, Boldon,英国)获得。

1.4判定标准

抑郁症状：在基线时用健康问卷(PHQ-9)进行抑郁症状评估。此筛查工具对应《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)的诊断标准设定[12]。对于每种症状，调查问卷都给出了0到3的分数，对应于“完全不会”、“有几天”、“一半以上”、“几乎每天”,以确定过去14 d内抑郁发作的频率，将9种症状的得分相加，得到PHQ-9总分，总分越高表明抑郁症状越重，PHQ-9评分≥5分认为有抑郁症状。为了进一步分析抑郁症状严重程度对结局事件的影响，5～9分定义为轻度抑郁症状，≥10分定义为中重度抑郁症状[13]。

骨质疏松症：使用Sahara Clinical Bone Sonometer (Hologic, USA)在右侧跟骨处进行定量超声(quantitative ultrasound, QUS)测量，QUS是通过测量超声波在不同密度、成分、结构的介质中的传播来评估骨骼的健康状况，T值用于评估BMD,T值≤-1.8被认为适用于QUS诊断骨质疏松[14]。

QUS参数：记录宽带超声衰减(broadband ultrasonic attenuation, BUA,dB/MHz)、超声波传导速度(speed of sound, SOS,m/s)和定量超声指数(quantitative ultrasound index, QUI)用于评估骨质量，SOS和BUA反映了骨骼的机械和物理特性，如弹性、微结构，QUI由BUA和SOS共同算出，它反映了骨骼的硬度，是骨质的综合评价指标，对于SOS、BUA和QUI,较低的值表示单位表面积的骨矿物质含量较低[14]。

骨折：在随访期间，自我报告经历过骨折的患者被认为发生骨折，包括髋关节、手腕、手臂、肩膀、脊柱、脚、脚踝、腿、膝盖、手或手指的骨折。

1.5统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；符合偏态分布的计量资料用中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示，采用Mann-WhitneyU检验进行组间差异比较；计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验(χ2检验)。采用多因素Cox比例风险模型分析抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险的相关性，采用多因素线性回归探索抑郁症状评分与跟骨超声参数的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组研究对象一般资料比较

我们的研究人群包括503(13.9 %)名有抑郁症状患者和3 112名无抑郁症状患者。与无抑郁症状组相比，有抑郁症状组女性、冠心病比例更高，年龄更小(P<0.05);两组间吸烟、饮酒、文化程度、体力活动、糖尿病、脑卒中、高血压、高血脂情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1研究对象一般资料比较

2.2两组研究对象临床资料比较

与无抑郁症状组相比，有抑郁症状组LDL-C、TC的水平更高(P<0.05);BMI、HDL-C、FPG水平更低(P<0.05),两组间T值、25(OH)D3、TG、HbA1c水平差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2研究对象临床指标比较[M(P25,P75)]

2.3基线人群随访后骨质疏松症及骨折的发生率

在平均随访(3.4±0.5)年期间，新发骨质疏松症1 228人，发病率为34.0 %,新发骨折138人，发病率为3.8 %,其中，基线有抑郁症状组190人(37.8 %)发生骨质疏松症，有20人(4.0 %)发生骨折，与无抑郁症状组相比，两组间骨质疏松症及骨折发病率差异均无统计学意义(P>0.05,图2);进一步按抑郁症状严重程度分级后，轻度抑郁症状患者中，有159人(37.5 %)发生骨质疏松症，有18人(4.2 %)发生骨折，中重度以上患者中，有31人(39.2 %)发生骨质疏松症，有2人(2.5 %)发生骨折，3组间发病率差异无统计学意义(P>0.05,图2),通过线性趋势卡方检验，组间差异亦无统计学意义(χ2=3.743,P=0.053)。

图2随访后骨质疏松症及骨折发病情况

2.4抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病的关系

将抑郁症状评分作为连续变量进行分析：在未调整、完全调整混杂因素后，抑郁症状与骨质疏松症的发生风险无相关性(HR=1.010,95 %CI:0.990～1.031);抑郁症状进行二分类分析，同样未观察到有意义的关联(HR=1.102,95 %C:0.943～1.288);进一步探讨抑郁症状严重程度对骨质疏松症发病的影响，完全调整混杂因素后，发现轻、中重度抑郁风险不增加骨质疏松症发病风险，各组HR分别为1.098(95 %CI:0.928～1.300)和1.122(95 %CI:0.783～1.606),同样，在骨折的发生结局中也表现为相似的结果(P值均>0.05,表3)。

2.5有无抑郁症状组之间QUS参数比较

比较基线有、无抑郁症状两组随访后的QUS参数发现，与无抑郁症组相比,有抑郁症组SOS、BUA、QUI水平较低，差异有统计学意义(P值均<0.05,表4)。

2.6抑郁症状评分与跟骨超声参数的线性回归

模型1以抑郁症状评分为自变量，跟骨超声参数为因变量，进行单因素线性回归分析，结果显示，抑郁症状评分与跟骨超声参数(SOS、BUA、QUI)均呈负相关(P值均<0.05),进一步调整混杂因素进行多因素线性回归分析，模型2显示，抑郁症状评分与跟骨超声参数(SOS、BUA、QUI)均呈负相关(P值均<0.05),其中相关性最强者为QUI,在控制其他自变量后，抑郁症状评分每增加1分，QUI就下降0.231 dB/MHz(P<0.05,表5)。

表3抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险的相关性

表4两组之间QUS参数比较[M(P25,P75)]

表5抑郁症状评分与跟骨超声参数的线性回归

3、讨论

骨质疏松症是一种常见的慢性代谢性骨病，其发病率和死亡率不断上升，给整个社会带来沉重的经济负担[15]。韩国的一项前瞻性队列研究对243名40～69岁无骨质疏松症的受试者进行了平均6.3年的随访，结果发现骨质疏松症发病率为22.2 %[16]。而在中国，有研究对我国昆山市24 700名60岁及以上的社区居民随访3.1年后，骨质疏松症发病率为18.5 %[17],我们的研究发现，在平均随访3.4年后，骨质疏松症发病率为34.0 %,高于上述研究，提示本地区骨质疏松症发病率高，应引起足够重视。进一步发现有抑郁症状组骨质疏松症发病率高，并且随着严重程度的增加，骨质疏松症发病率也呈现上升趋势，虽然未见统计学差异，但不排除可能存在临床意义。

既往研究中关于抑郁症状与骨质疏松症及骨折的相关性结论不一。Saei等[7]进行的一项针对中老年女性的横断面研究表明，骨质疏松症与BDI评估的抑郁症无关；一项前瞻性队列研究对社区居民随访5年后发现，男性和女性的抑郁症状均不是骨折的危险因素[8];最近一项调查抑郁症和骨质疏松症之间因果关系的双样本MR研究也表明，抑郁症对骨密度或骨折没有因果影响[19],上述研究与我们的结果是一致的。不同于上述研究，Ma等[12]指出，患有抑郁症的人群更容易出现骨质疏松症和骨折；一项基于台湾人群的大型回顾性队列研究发现在抑郁症患者中，骨质疏松症发病风险增加67 %,调整混杂因素后，发病风险依然增加30 %,并且随着抑郁严重程度的增加，骨质疏松症的风险也增加[20],我们的研究设计是相似的，我们进一步将抑郁症状分级后仍未发现其与骨质疏松症之间的相关性，可能的原因有，首先，基线时抑郁症状患病率较低，并且中重度以上(PHQ-9≥15)抑郁症状患者少(占所有参与者的0.6 %),这可能不能充分代表抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病之间的关联，再者，台湾队列研究纳入≥20岁以上的抑郁症患者，并且发现在年轻患者(35～49岁)中抑郁症与骨质疏松症发病的风险尤为显著，而我们研究人群的平均年龄为(57.0±7.9)岁，同样在以骨折发病为结局的前瞻性研究中，参与者的年龄也低于我们的人群[11],这可能限制了阳性事件的发生。最后，本研究随访时间相对较短，可能结局尚未显现。

虽然未发现抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险的相关性，但抑郁症状评分与跟骨超声参数的多元线性回归提示了一些有意义的结果，有研究显示QUS参数能同时提供有关骨量、骨微结构和骨材料特性等多方面的信息[21]。本研究发现，抑郁症状评分与SOS、BUA、QUI呈负相关，具体来说，与无抑郁症状者相比，有抑郁症状者骨量更低、骨小梁数目更少、骨强度更弱，骨骼矿化能力更差，这与相关研究结果一致[22],其中，抑郁症状评分与QUI相关性最大，与BUA或SOS相比，QUI与DXA获得的跟骨BMD的相关性更强[14],而低骨密度是发生骨质疏松症及骨折的危险因素[23],本研究可能受限于随访时间较短，结局还未显现，未来的研究可以增加随访时间，明确抑郁症状是否与骨质量恶化有关，进而导致骨质疏松症或骨折的发生。

尽管观察性研究报告了关于抑郁症和骨质疏松症及骨折之间关系的不一致结果，但抑郁导致骨质疏松症及骨折的机制一直在不断探讨，几项研究报道了维生素D与抑郁症状的相关性[24-25],有抑郁症状患者25(OH)D3水平降低，此外，抑郁是一种炎症状态，与肿瘤坏死因子和IL-6等多种细胞因子相关，可导致破骨细胞凋亡，在抑郁症患者中，下丘脑-垂体-肾上腺轴被破坏，血浆皮质醇水平升高，所有这些最终导致骨密度降低，从而增加骨质疏松症及骨折的风险[26],其他可能阐明低骨密度与抑郁之间关系的机制包括抗抑郁药、不良营养状况和不健康的生活方式等[27-29]。

目前的研究有几个局限性，首先，抑郁症状由问卷获得，对于问题的回答可能存在偏倚；其次，使用QUS作为骨质疏松症的诊断，虽然QUS能准确预测BMD和骨折风险，但DXA仍然是量化BMD的金标准；最后，随访时间相对较短，未来还需要更长时间的前瞻性研究来进一步探究心理健康与身体疾病之间的因果联系。

本研究未能发现抑郁症状与骨质疏松症及骨折的发病风险相关，然而，抑郁症状评分越高，定量超声参数越低，表明抑郁症状患者的骨健康状况较差，因此，并不否定抑郁症状对骨健康的潜在影响，这种影响可能体现在超声参数方面，为了更加准确地评估二者之间的关联，需要进行更长时间的前瞻性研究，以加深对抑郁症患者骨健康状况的理解，并为早期诊断和治疗提供重要的依据。

基金资助:甘肃省自然科学基金重点研发计划-社会发展领域(23YFFA0032);甘肃省自然科学基金资助项目(23JRRA1594);兰州大学第一医院院内基金(ldyyyn2019-100);

文章来源:李娜,尹鸿涛,王丽婷,等.基线抑郁症状与骨质疏松症及骨折发病风险的关联研究[J].中国骨质疏松杂志,2024,30(12):1768-1774.