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弹性髓内钉微创治疗肱骨外科颈骨折

2025-04-16 45 上传者：管理员

摘要：目的:介绍用3枚弹性髓内钉固定复杂肱骨外科颈骨折的手术技术及初步临床结果。方法:回顾性分析2021年6月至2024年6月采用3枚弹性髓内钉治疗90例NeerⅢ/Ⅳ型复杂肱骨外科颈骨折患者。采用文登整骨闭合手法复位技术复位骨折端，以3枚弹性髓内钉经肱骨外髁裸区逆行穿入髓腔直至肱骨近端软骨下骨，通过弹性钉在远近端及髓腔内的多维立体空间布局提供稳定性，总结90例患者的临床及影像结果。结果:90例患者均顺利完成手术，术后无针道感染、激惹、骨折不愈合，3例患者出现部分髓内钉松动突破关节面进入关节腔，无症状，未行处理；2例患者发生肱二头肌长头肌腱炎，经过理疗及封闭治疗症状消失。骨折均达到功能复位标准，所有患者均达到骨性愈合。末次随访时，肩关节Constant-Murley评分为(85.7±0.5)分。结论:3枚弹性髓内钉微创治疗NeerⅢ/Ⅳ型复杂肱骨外科颈骨折，创伤小、愈合快、固定可靠，初步结果好。

关键词：
复杂骨折
弹性髓内钉
微创手术
肱骨外科颈骨折
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肱骨外科颈为肱骨大小结节延展为肱骨干的相交部位,其解剖特点决定易发生骨折[1]｡可发生于各个年龄段,但由于老年人骨质疏松､行动力及应变能力差,多为NeerⅢ/Ⅳ型粉碎性骨折[2],致伤原因多由摔伤､跌落､车祸伤所致｡目前主流的治疗方式为切开复位接骨板内固定,但存在创伤大､骨折不愈合率高､神经血管损伤大､肩袖损伤､三角肌失能､关节粘连等并发症;亦有采用闭合复位和经皮穿针固定[3],但存在严重的软组织激惹､不能早期活动致关节僵硬､固定不可靠､松动等并发症｡为了解决上述固定方式的弊端,笔者扩大弹性髓内钉的应用范围并改进固定方式｡本研究旨在回顾应用3枚弹性髓内钉微创治疗NeerⅢ/Ⅳ型复杂肱骨外科颈骨折的疗效,现报告如下｡

1、临床资料

将2021年6月至2024年6月山东省文登整骨医院住院治疗的90例NeerⅢ/Ⅳ型复杂肱骨外科颈骨折患者纳入本研究｡男34例,女56例;年龄为24~90岁,平均年龄为(64.3±4.4)岁;均为闭合性损伤｡Neer分型:Ⅲ型52例,Ⅳ型38例｡受伤至手术时间为2~8d,平均为(3.5±0.1)d｡本研究经医院伦理委员会审批通过,所有患者均知情同意｡

2、方法

2.1术前准备

术前行肩关节X线片､CT平扫+MPR+3D重建､MRI检查,于影像软件上测量髓腔最窄处的直径,选定3枚直径总和小于该处2~4mm的弹性髓内钉,其中1枚髓内钉直径至少3mm｡患肢置于屈肘90°标准侧位,沿肱骨外髁嵴画一条肱骨轴线A,标记肱骨外髁最高点为a,a点近端1cm为b点,a点近端2cm为c点,b点向后0.5cm为e点,以e点为顶点画一条与A线成30°的直线B,A与B交点为d点｡

2.2手术操作

以直径3mm的克氏针于e点经皮刺入至骨质,保持克氏针在矢状面与A线呈30°夹角,并以e点为中心向后水平旋转尾部使克氏针垂直投影与B线重叠,继续开孔扩髓,将3枚髓内钉远端5cm预弯约20°,将1枚3mm弹性髓内钉顺针眼逆行插入髓腔,使尖端弯头凸侧对向髓腔内壁,安装打拔器,助手锤击使髓内钉尖端至骨折线远端,术者与助手通过手法复位骨折端,期间通过透视不断调整尖端弯头凸侧与髓腔内壁的关系,使髓内钉通过大结节的后侧至肱骨头后侧,直达肱骨头软骨下方2mm处;以直径3mm的克氏针于c点进针扩髓,使之在冠状面向内与A线呈30°夹角,开孔扩髓,插入2.5~3.0mm弹性髓内钉,于骨折近端调整髓内钉尖端弯头方向,使之通过肱骨近端前侧至肱骨头前侧软骨下方2mm处;再以直径3mm的克氏针于d点进针扩髓,使之在矢状面向外与A线呈30°夹角,开孔扩髓,插入2.5~3.0mm弹性髓内钉,于骨折近端调整髓内钉尖端弯头方向,使之通过肱骨大结节皮质下方2mm处｡将髓内钉尾端剪短折弯留于皮外,折弯处与皮肤相距0.5cm,避免皮肤激惹(见图1)｡

图1手术操作过程

2.3术后处理

如术前肩袖部分损伤或大结节分离,予上肢外展45°外展枕固定,麻醉消失后即可进行手指腕肘关节全范围功能锻炼,术后3周进行上肢钟摆样被动功能锻炼,4周后进行除旋转功能外的肩关节被动功能锻炼;如术前肩袖完整､大结节未完全分离,予上肢吊带悬吊固定,麻醉消失后即可进行手指腕肘关节全范围功能锻炼,术后1周进行上肢钟摆样被动功能锻炼,3周后进行除旋转功能外的肩关节被动功能锻炼,4周后进行除旋转功能外的肩关节主动功能锻炼;6周后进行带着3枚弹性钉进行肩关节全范围功能锻炼,8~10周后拍片示骨折端愈合良好,拔除3枚弹性钉,10~12周开始力量训练｡

2.4评价指标

观察出血量､手术时间､临床愈合时间､骨性愈合时间､并发症及肩关节Constant-Murley评分[4]｡2.5统计学方法采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡计量数据采用x±s形式表示,数据为正态分布时,采用单因素方差分析,数据为非正态分布时,采用秩和检验｡P<0.05差异有统计学意义｡

3、结果

90例患者均顺利完成手术,术后无针道感染､激惹､骨折不愈合,3例患者出现部分髓内钉松动突破关节面进入关节,2例患者发生肱二头肌长头肌腱炎｡患者术中出血量为0~6mL,平均为(3.3±0.1)mL;手术时间为15~35min,平均为(20.3±0.4)min;骨折均达到功能复位的标准,所有患者均骨性愈合;临床愈合时间(取出弹性钉时间)为5~10周,平均为(6.2±0.1)周;骨性愈合时间为(末次随访时间)10~16周,平均为(11.2±0.1)周｡末次随访时,肩关节ConstantMurley评分为(85.7±0.5)分｡

4、讨论

肱骨外科颈骨折属于肱骨近端骨折的范畴,而肱骨近端骨折是上肢第二大常见骨折,也是老年人第三大常见骨折[5],约占所有骨折的5%[6],尤以60岁以上骨质疏松老年女性为主[7]｡骨折多为粉碎型,虽然目前切开复位内固定取得了较好的疗效,但也出现了一些内固定失败的病例[8],加之切开复位可导致松质骨发生再移位或者断裂,有再次手术的风险[9]｡对于NeerⅢ/Ⅳ型骨折,周围组织原始损伤严重,加之手术创伤,存在极大的骨折不愈合､肱骨头坏死等[10]并发症,极大影响治疗效果,增加患者的心理､生理及经济负担｡弹性髓内钉最早用于儿童长骨干部骨折,Khuntia等[11]认为弹性髓内钉是治疗儿童长骨骨折的一种安全微创的技术,Oberc等[12]认为弹性髓内钉是近年来治疗长骨骨折的首选｡孙晋客等[13]应用钛制弹性髓内钉内固定治疗青少年肱骨外科颈骨折,该类骨折为NeerⅠ/Ⅱ型,原始损伤轻微｡为了解决传统治疗方式的弊端,本院首次应用3枚弹性髓内钉闭合复位治疗成人复杂NeerⅢ/Ⅳ型肱骨外科颈骨折,取得满意疗效｡该治疗方式创伤小､固定可靠､骨折愈合快､功能恢复好､并发症少｡术后无针道感染､激惹､骨折不愈合,3例出现部分髓内钉松动突破关节面进入关节腔,2例发生肱二头肌长头肌腱炎｡分析并发症发生原因:1)由于该治疗方式不是绝对的坚固固定,加之老年人骨质疏松,术后随着时间延长钉道松动,弹性钉尖端轻微突破关节软骨,因为上肢为非负重关节,所以患者并无相关症状发生｡2)由于未切开复位,结节间沟可能未达到解剖复位,加之肱二头肌长头腱可能有原始损伤,术后恢复期出现肱二头肌长头肌腱炎,但经过理疗及封闭治疗症状消失｡该治疗方式目前尚无相关研究及报道,针对相关技术性问题总结如下:1)患者仰卧位,麻醉后将患肢保持肩外展45°､屈肘90°标准侧位上,于体表标记相应点和线,保持该体位目的是使上臂的皮肤､筋膜､肌肉､血管､神经保持在中立的稳定位置,肱骨外髁部安全区得以充分显露,而且术中进针时角度均以标准的冠状面､矢状面为参照,透视也更为方便｡2)肱骨头密度测定显示肱骨头内､背侧骨量最高,而且骨量由近至远减少,大结节后侧部骨密度强于前侧[14]｡肱骨头内的松质骨集中分布于内侧部分,其次是大结节区域,弹性髓内钉的尖端固定进入肱骨头近侧关节面下和大结节能够提供最佳的稳定性[15]｡弹性髓内钉在肱骨近端的理想通道参数如下:外侧钉道轨迹与肱骨干纵轴线的夹角为15°,内侧钉道轨迹与肱骨干纵轴线的夹角为22°,外侧通道和内侧通道的长度分别为55mm和55mm,因此将3枚髓内钉远端5cm预弯约20°,这样可以使髓内钉在肱骨近端获得最佳的路径行程,通过不断调整尖端弧度方向使之更精准地通过大结节后侧､外侧､肱骨头内､后侧骨质密度最高的区域,增加近端把持力及固定强度｡3)第1枚髓内钉直径为3mm以上,通过自身强大的弹性形变能力,可以达到最强的初始稳定效果｡其余2枚弹性钉直径为2mm以上,辅助第1枚弹性钉增强弹性稳定效果｡4)第1枚弹性钉的进针点为肱骨外髁裸区,此区皮肤菲薄､无肌肉肌腱组织,不存在弹性钉激惹｡此区骨质较疏松,较粗的弹性钉通过性好,避免了髁部骨折的发生｡弹性钉于肱骨外髁最高点近端1cm,向后0.5cm,向后与冠状面､向外与矢状面各呈30°夹角进针,此点为肱骨前倾角的顶点,可避免髓内钉向前穿过肱骨前侧皮质,损伤肘部的血管神经｡第2枚弹性钉进针点为肱骨外髁最高点近端2cm,此处为皮质骨,具有更好的把持力,向内与矢状面成30°夹角,避免髓内钉头部进入髓腔后与第1枚髓内钉接触阻挡｡第3枚髓内钉进针点位于a点近端约3cm,向前与冠状面呈30°夹角进针,避免髓内钉头部进入髓腔后与第1枚､第2枚髓内钉接触阻挡｡3枚髓内钉进针点多平面相互错开,髓内钉于髓腔内通过性好,行程具有多维立体空间布局,具有极佳的稳定性｡3枚髓内钉在肱骨头内尽可能相互散开并经过肱骨近端骨量多且坚硬的部位,尖端位于关节软骨下2mm,这样具有最佳的抗拔出及抗旋转稳定性｡5)髓内钉的尾端折弯处一定要高于皮肤5mm以上,可避免对软组织的激惹｡6)康复锻炼极为重要,可缓解肱骨外科颈骨折术后肩关节疼痛,改善肩关节功能[15],要严格按照康复计划执行,才能获得最佳的功能恢复效果｡

综上所述,弹性髓内钉微创治疗NeerⅢ/Ⅳ型复杂肱骨外科颈骨折疗效确切,具有创伤小､愈合快､固定可靠､功能恢复好等优点｡由于医院硬件条件的制约,笔者并未进行术中CT､导航技术引导及评价,无法精确评估复位质量､弹性钉轨迹及尖端在肱骨头内的空间布局,使得手术效果无法达到最佳的同质化效果｡由于随访时间较短,对于可能发生的肱骨头坏死､肱二头肌肌腱炎等远期并发症观察有限,同时由于没有对照研究,缺乏与其他治疗方式的对比,笔者今后将继续加强随访及对照研究,同时对关键技术进行优化,引进术中CT,应用及开发导航技术,形成操作性强､耐受性好､普适性广､同质化高的标准化治疗方案｡

参考文献:

[2]刘明,钱宇航,尹豫,等.肱骨外科颈骨折术后肩关节功能障碍原因分析[J].河北医药,2021,43(5):709-711.[3]李海龙,李晓涛.老年肱骨外科颈骨折临床治疗研究进展[J].中国老年学杂志,2020,40(18):4028-4031.

[7]董永东,韩振学,魏志腾,等.正骨手法配合万向锁定板肩外侧小切口治疗老年肱骨外科颈骨折40例[J].中国矫形外科杂志,2017,25(8):763-765.

[9]黄波,王坪稀,任洪,等.闭合复位髓内钉内固定治疗老年肱骨外科颈骨折的可行性分析[J].创伤外科杂志,2020,22(12):928-931.[10]张伟,王庆雷,张铁良.闭合复位经皮螺纹克氏针内固定治疗肱骨外科颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(1):48-50.

[13]孙晋客,刘晓静,王年芳,等.钛制弹性髓内钉内固定治疗青少年肱骨外科颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(7):665-666.

[15]唐超,蒲兵兵,丁铃,等.肱骨外科颈骨折内固定术后等速肌力训练效果观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(5):522-523.

基金资助:山东省医药卫生科技发展计划项目(202104070292);山东省中医药科技项目(M-2022091);威海市中医药科技项目(2021Ⅲ-15);

文章来源:孙滨,李琳琳,孙卫强,等.弹性髓内钉微创治疗肱骨外科颈骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(04):81-84.