类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以慢性多关节炎为特征的自身免疫性疾病,伴有滑膜组织炎性反应､血管翳生成､关节软骨及骨破坏[1],最终导致关节畸形和功能丧失[2]｡中医药治疗本病具有较好疗效及安全性,笔者以“阳化气,阴成形”理论为核心,探析病机､明确治则,发挥中医药优势以控制滑膜炎症从而延缓或阻断骨破坏,以期对RA疾病进展进行及时干预,取得远期疗效｡

1、“阳化气,阴成形”的理论内涵

《易经》曰:“易有太极,是生两仪｡”两仪者,阴阳也｡阴阳学说源于哲学,更是古人看待万事万物存在､运行规律之所在,人处自然之中,疾病生于人体,故可借阴阳察析疾病之势,《素问·阴阳应象大论篇》载:“阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏;阳化气,阴成形｡”阴阳升降交感､互根互制,《类经》言“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”｡气与形为阴阳状态所现,动与静则为阴阳功能所在[3]｡阳主动,善温散推动;阴主静,多凝聚濡润｡《黄帝内经素问译释》有“阳化气,阴成形”｡阳有所运动,则化生清气和能量,阴有所凝聚,方构成有形物质[4]｡阴阳常态者,以无形之阳气化水液,上腾下达,布于周身,成有形之阴津精微充养机体;失常则阴阳形气失调,气失化津,阴精积聚,成有害之阴邪,终致“形”成太甚｡

2、“阳化气,阴成形”理论与现代医学相关性

《医理真传》述:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生｡”阳气重在流通,或因阳郁不畅,或因阳气虚羸,气机无力疏达,其推动､温煦､布散作用失常,致精血津液失于输布散泄,阴不化精,而停聚生湿成痰,凝滞关节日久致关节漫肿,关节局部皮下结节形成[5]｡类风湿因子高表达能反映滑膜组织炎症情况,且与相关炎症指标水平相关[6]｡阳失化气,阴邪更甚,痰饮变生浊毒,则滑膜增生甚为明显｡《素问·至真要大论篇》言“诸湿肿满,皆属于脾”,痰湿难化,湿甚则肿,成有害之阴邪,生理状态下,膝关节滑膜组织磁共振成像(MRI)不显示,而滑膜增生或血管翳形成时,向腔内凸起,MRI表现为细条状T1W等或稍低信号､T2W等或不均匀稍高信号,提示有滑膜增生或血管翳形成[7]｡成纤维样滑膜细胞(FLSs)是关节滑膜组织主要细胞成分,而RA成纤维样滑膜细胞(RA-FLSs)是病理状态下异常激活的FLSs细胞,阴阳平衡则生长有序,阳虚失约､阴成形太过使其呈现持续生长和抗凋亡状态,导致滑膜持续增生｡阳者,具卫外之力,虚则累及卫外功能,“阳虚”体质RA患者B､T淋巴细胞免疫活性下降,对外界致病因子防御抗邪能力下降[8],寒湿等阴邪更易侵袭肌体,内外相合,阴凝更甚｡在RA病理状态下,炎性反应诱导大量促血管生成因子表达,促/抑血管生成因子平衡打破[9],导致滑膜血管翳生成,其内部的新生血管可能是维持和促进RA发展的核心因素[10]｡血属阴,脉为血之府,新生血管即有形之物,滑膜炎越活跃,肌骨超声探测到的炎症性关节表面滑膜内血流信号就越丰富[11],为“阴成形”太过之外化,且加剧滑膜增生,有阴凝太过反克阳之势｡滑膜形态大多表现为直､分支状,滑膜增厚需经历炎症期､血管翳期及纤维化期等多阶段[12],正是阳气渐虚､阴成形渐过的病理过程｡肌肉骨骼超声能有效探查人体肌肉､肌腱､韧带及神经组织病理生理状态,RA换着膝关节滑膜厚度增加,整体薄厚分布不均,关节腔内参差不光滑,可见团状阴影;关节腔内可见不同程度积液表现(无回声),多见于髌上囊,范围为2.0~4.0mm2,部分无回声区内可见团､点状强回声[13]｡活动期滑膜内血管充血､水肿､增生,伴滑膜内炎性细胞浸润;超声可见滑膜增厚､滑膜内血流信号增多;且活动期更易出现关节腔内积液､肌肉肌腱病变及炎性物质刺激诱发的软组织改变[14]｡阳化气不足为整个病理过程发生之本,阴成形太过为疾病普遍发展方向｡

阳化气不足为滑膜增生发病之本｡《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰｡”阳气居于人体,主司一切生命活动｡肾为先天,主一身之阳;脾为后天,赖脾阳推动,方具运化气血之用,《脾胃论》“脾胃虚弱,阳气不能生长”,阳虚脾弱,脾弱阳虚,二者相互影响,使气血难生,阳气愈虚｡后天充养先天,脾阳不足,累及肾阳,《景岳全书》有“凡脾肾不足,及虚弱失调之人,多有积聚之病｡盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行,则邪滞得以居之”｡阳郁不伸,失于正常升降出入,阳气未至之处则变生浊阴凝聚之所｡肾阳为阳气根本,似釜底之火,可蒸化水液,肾之气化功能失司,津液不得正化,聚生痰湿;脾阳虚损,运化气血无力,则气虚血亏,皆易生瘀｡再则肾可助脾化湿,《医门法律》有“非必为风寒湿所痹,多先天禀赋肾气衰薄,阴寒凝聚于腰膝不解”｡若肾阳温煦不及,脾为湿困,则湿浊无制,流注骨节间隙,使滑膜肿胀增厚｡故阳化气不足,无力运化阴津,致阴成形太过,故为RA滑膜增生之本｡

阴成形太过为滑膜组织增生发病之标｡《难经》言:“积者,阴气也｡”阳气既弱,阴邪得生｡滑膜本为正常人体组织,然阳不得制阴,“阴成形”太过,致关节滑膜增生｡《灵枢·百病始生》曰:“积之始生,得寒乃生｡”阳化气不足,在外阳气衰少,难以抗邪,寒邪袭表,在内得生里寒,失于温煦,精血津液失于运化,凝滞难行,生痰生瘀,留滞肌肉筋骨间,既影响气机,又内阻脏腑致其功能失常｡痰饮瘀血艰涩难化,可作为新的致病因素伤及机体,更损阳气,终致“阴成形”呈现慢性化､复杂化｡《瘟疫论补注》有“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行”,阴邪偏盛,留着脏腑,致阴成形太过,则百病由生｡《灵枢·口问》“邪之所在,皆为不足”指出凡阳气虚弱之处,易致阴邪滋生｡“阴成形”虽始,然滑膜增生日久,而后“阴成形太过”,则病理产物停聚,痰浊瘀血由浅入深,缠绵难去,淤积于微隙,血运不通,气行不畅,终致关节肿胀,失其常形｡

3、基于“阳化气,阴成形”理论治疗类风湿关节炎滑膜组织增生

“虚为本,实为标”,辨证分型对RA的中医治疗起重要作用｡阳者,呈现以气,主动主升,外至腠理,内达脏腑,温煦皮毛脏腑,推动人体正常生命活动;阴者,主静主敛,流而不散,凝聚为有形之物,构成人体形态｡《素问注证发微》曰:“阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之｡”人之生长壮老,阳化气方可促阴成形,阴阳匀平,形气相称,万物皆不离阴阳所在,而阴阳失衡,阴不为阳制,RA-FLSs更易生长,这是由于细胞增殖､存活和死亡不平衡引起｡《素问·逆调论篇》有“是人多痹气也,阳气少,阴气多”｡阳气少则易致本病发展为寒湿痹阻证,阴气多则使其发展为痰瘀互结证,故辨治本病以扶阳､抑阴二法贯穿始终,应证而施｡

3.1扶阳化气以固正治其本

《伤寒质难》言:“阳不患多,其要在秘,及其治病,则当首重阳用｡”温补与温通兼顾,以促气化,振奋阳气可固其本,助阴翳消散｡肾中元气,阳气之根也,可激发脏腑功能,温煦形体官窍,张景岳言“五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”｡滑膜增生根本在于脾肾之阳受损,治疗应以温阳为要,阳温可助湿化,气行可助水行､血行,通过温补先后天脾肾之阳,使阳气达充盛状态｡一助机体“阳化气”回复正常功能;二促阳虚之体,阳气得生,正气得复｡《诸病源候论》有“积聚者,由寒气在内所生也”,以阴阳来看,“阳化气”不及失其温煦推动之力,致有形物质积聚“阴成形”太过,滑膜异常增生,是寒湿之邪日积月累聚于关节间隙而成,温阳法当贯穿寒湿痹阻证治疗的全过程｡此外,滑膜滑液相依共生,温阳过猛易化燥伤阴,用药当缓缓图之｡《医理真传》指出“覆之以灰,火得伏即可永存”,“灰”即为“土”,代指脾土,土厚方可伏阳[15]｡《黄帝内经素问译释》载:“阳的运动,可以化生清气和能量,阴的凝聚,可以构成有形物质｡”阴邪所成糟粕可因阳气温煦､推动而弥散消失,“阴成形”太过使滑膜渐增变厚,温通脾肾之阳可使异常增生渐被温化,使之发展减慢､形态缩小甚至消退｡《医理真传》云:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞｡阳者,阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作,阳气散漫,则阴邪立起｡”“阳化气,阴成形”协调一致,依赖阳气固摄有力,正如《中藏经》言“阴为浊常宜损,阳为清宜常盈”,阳气充足,令寒湿之邪无所滞留,阳气升降有序,出入得法,方能运于周身,气化有权,则阴邪自散､阴形自消｡

3.2祛湿化痰散瘀以消阴治其标

《医学真传》云:“阳气不伤,百病不作,阳气一伤,群阴即起｡”阳化气不足,温煦､推动无力,精血津液失于气化,无力循行,致脏腑机能减弱,“阴成形”太过,伤阳且阻遏阳气的运行,有形物质凝聚过多[16]｡阳主散,阴主凝,阳气亏虚“阳化气”不足,则“阳消阴长”使“阴成形太过”,尤以痰饮､瘀血为甚,《类证治裁·痹脉案》亦云:“久而不痊,必有湿痰败血瘀滞经络｡”谨守“坚者削之”“结者散之”,取祛湿､化痰､散瘀之法治疗痰瘀互结证｡

《明医杂著》曰:“痰之本,水也,源于肾;痰之动,湿也,主于脾｡”《吴氏医验录》提出“阴湿成痰,须大剂温补｡培肾阳以逐阴火,燥脾土以除阴湿,助命门以摄阴气,补土母以开阴凝”,临证重用温补之品,以燥脾土､培肾阳为治疗痰证基本大法｡燥脾土,使阴湿尽去而不停聚为痰,培肾阳使阴水有所摄而不泛滥[17]｡《素问·调经论篇》载:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通｡”阳气虚,温煦与气化功能减退,使阴寒凝滞血脉,日久成瘀,《血证论》云:“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机,故凡血者必先以去瘀为要｡”“瘀血为阴邪,非温不散”,依据瘀血成因及瘀血轻重采用不同活血之法,使行血而不伤血,恢复阴阳的正常功能[18]｡行祛湿化痰散瘀之法,一可消除阴形,二可助阳气流通无滞,减缓滑膜增生,《伤寒论》提出“凡病……阴阳自和者,必自愈”｡

临床所用,证有兼杂,治有所异,扶阳化气与化湿散瘀并行不悖,合之以燮理阴阳,治病之法当取阴阳互根互用之理,以达事半功倍之效｡

4、小结

“阳化气”是人体生理功能象征,“阴成形”是有形之体形成的过程｡《医学正传》云:“阳气不伤,百病不作,阳气一伤,群阴即起｡”若“阳化气”不及,全身精血津液运行失调,则水湿､痰饮､瘀血聚积,使“阴成形”太过,致滑膜增厚｡《王乐亭指要》曰:“所谓治病必求其本也,总之不越乎阴阳者也｡盖阳化气,阴成形,阳虚则阴无以生,阴虚则阳无以化｡”阴阳相须相使,明辨阴与阳､“气”与“形”在生理中的关系,探究阴阳失衡之下对形气的影响,治疗当平调阴阳,扶阳为先,抑阴为辅,阳气充盛则阴邪可消,阴邪得去则阳气自通,形成良性循环,可使阳气复､阴凝散,重在治本｡扶阳者,温补与温通并行,阳气旺盛则化气充足,使阴邪可散;抑阴者,重在祛湿､化痰､散瘀,阴成形太过,多诸邪兼杂,多法兼施须有所侧重｡扶阳固可化气消阴,然阳气难以速生,阳气微弱,故辅以抑阴祛邪之助,需时时扶阳,适时消阴,当“阳化气”与“阴成形”恢复平衡,则“阴平阳秘,精神乃治”｡王冰提出“益火之源,以消阴翳”,固本之源在于温阳化气,阳气得以升发,俟气充根固,消除阴翳,令痰湿､瘀毒无所滞留,则阴形自消[19],如此可遏制滑膜组织异常增生,从而改善患者症状､延缓病情进展｡《类经》有“阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”｡在滑膜增生治疗过程中,需详辨阴阳,运用扶阳法时详审病机,方能消阴不耗阴｡本文基于“阳化气,阴成形”理论探讨滑膜增生的病机,提出扶阳消阴为治疗原则,可为中医治疗RA滑膜增生提供指导作用,为进一步提高临床疗效奠定基础｡

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文章来源:苏小军,王欢,朱文菊,等.基于“阳化气,阴成形”理论探讨类风湿关节炎滑膜增生[J].中国中医药信息杂志,2025,32(04):24-27.