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三种手术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效

2021-05-07 157 上传者：管理员

摘要：目的比较股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA）、锁定加压接骨板（lockingcompressionplate,LCP）内固定以及髋关节置换术对股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法选取2017年6月至2019年6月武汉科技大学附属华润武钢总医院收治的80例股骨粗隆间骨折患者，根据治疗方法的不同分为PFNA组（26例）、LCP组（25例）和关节置换组（29例），比较三组的手术时间、术中出血量、住院时间、下地负重时间、骨折愈合时间和髋关节功能Harris评分，以及术后1年内的并发症发生情况。结果PFNA组手术时间短于LCP组和关节置换组，差异有显著性（P<0.05）;LCP组术中出血量少于PFNA组和关节置换组，且PFNA组少于关节置换组，差异有显著性（P<0.05）;PFNA组住院时间短于LCP组和关节置换组，且LCP组短于关节置换组，差异有显著性（P<0.05）；关节置换组下地负重时间短于PFNA组和LCP组，差异有显著性（P<0.05）；关节置换组和PFNA组骨折愈合时间短于LCP组，差异有显著性（P<0.05）。术后三组髋关节功能Harris评分比较差异无显著性（P>0.05）。术后1年内关节置换组并发症发生率明显低于PFNA组和LCP组，差异有显著性（P<0.05），而PFNA组与LCP组比较差异无显著性（P>0.05）。结论PFNA、LCP内固定及髋关节置换术均是股骨粗隆间骨折的有效治疗方法，其中髋关节置换术具有术后卧床时间短、并发症发生率低等优势，但术中出血多、住院时间长，临床上应综合各种方法的优缺点进行合理选择。

关键词：
股骨近端防旋髓内钉
锁定加压接骨板
骨折
髋关节置换术
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股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小转子水平区域的骨折，好发于老年人，是最常见的髋部骨折之一，约占所有髋部骨折的36%[1]。传统的非手术治疗方案易诱发多种并发症，据统计，老年股骨粗隆间骨折患者经非手术治疗1年后死亡率高达33.3%[2]。因此，手术治疗是股骨粗隆间骨折的首选策略，其目的在于重建下肢功能，减少长期卧床导致的一系列并发症[3]，目前临床主要采用内固定和人工关节置换两类方法，其中内固定又包括髓内系统和钉板系统。鉴于各种术式各有优缺点，实际操作中尚无明确的选择标准，但减少手术创伤、缩短手术时间、促进髋关节功能早日恢复是其基本原则。本研究探讨了股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA）、锁定加压接骨板（lockingcompressionplate,LCP）内固定以及髋关节置换术对股骨粗隆间骨折的治疗效果，以期为临床治疗方法的选择提供参考。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年6月至2019年6月武汉科技大学附属华润武钢总医院收治的80例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，根据治疗方法的不同，将行PFNA治疗的26例纳入PFNA组，行LCP内固定治疗的25例纳入LCP组，行髋关节置换术的29例纳入关节置换组。三组患者的性别、年龄、骨折侧别、致伤原因和骨折分型等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经武汉科技大学附属华润武钢总医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1三组患者一般资料比较

纳入标准：(1)经X线和CT检查确诊为单侧骨折；(2)年龄≥60岁；(3)伤后14d内进行手术。

排除标准：(1)既往有髋部骨折及功能障碍病史；(2)开放性或病理性骨折；(3)合并其他部位骨折或外伤；(4)骨折累及股骨头或股骨干。

1.2方法

1.2.1PFNA组

患者采用腰硬联合及全身麻醉后进行手术，去枕仰卧于牵引床上，患肢进行适度牵引，于C形臂透视下复位。确认骨折复位满意后，于大粗隆顶点置入导针，并确认位于股骨颈中央，扩髓，置入主钉，安装瞄准器，同法置入中央导针，扩髓，锤击打入螺旋刀片，瞄准器下置入远端锁钉，冲洗术野，逐层关闭切口。

1.2.2LCP组

麻醉方法、体位选取及复位方法与PFNA组相同。在定位器引导下于股骨颈方向钻入导针，维持骨折复位，将LCP贴附于股骨近端外侧，拧入螺钉加压。采用C形臂透视以确定骨折复位满意，检查髋关节活动度和固定牢固程度满意后冲洗术野，逐层缝合切口。

1.2.3关节置换组

麻醉方法、体位选取与PFNA组相同。采用髋外侧入路暴露髋关节，切口长约12cm，暴露股骨颈并于此处截骨，取出股骨头，清理髋臼，清除骨折断端软组织，重建股骨矩，安置股骨假体，放入与髋臼匹配的双动股骨头或髋臼假体，复位髋关节，检查髋关节活动度满意且无脱位后，逐层缝合切口。

1.2.4术后处理

三组患者术后3～5d均静脉应用抗生素预防感染；术后1～2d复查X线片，拔除导尿管，并开始进行适度的床上功能锻炼；术后2周关节置换组根据锻炼情况适时在医师指导下下床活动。

1.3观察指标

1.3.1基本手术指标

观察记录三组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、下地负重时间、骨折愈合时间。

1.3.2髋关节功能评估

术后12个月采用Harris评分[4]对髋关节功能进行评价，主要包括关节活动度、疼痛、畸形和功能4个方面，分值分别为5分、44分、4分和47分，满分为100分，得分越高表明髋关节功能恢复情况越好。

1.3.3并发症发生情况

记录三组患者术后1年随访期内手术相关并发症的发生情况。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1三组患者基本手术指标比较

PFNA组手术时间显著短于LCP组和关节置换组；LCP组术中出血量显著少于PFNA组和关节置换组，且PFNA组显著少于关节置换组（P<0.05);PFNA组住院时间显著短于LCP组和关节置换组，且LCP组显著短于关节置换组（P<0.05）；关节置换组下地负重时间显著短于PFNA组和LCP组（P<0.05）；关节置换组和PFNA组骨折愈合时间显著短于LCP组（P<0.05）。见表2。

2.2三组患者髋关节功能比较

术后12个月，三组患者髋关节功能Harris评分比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。

表2三组患者基本手术指标比较

表3三组患者髋关节功能Harris评分比较

2.3三组患者手术相关并发症发生情况比较

三组患者均获随访，随访时间12～28个月，平均（16.0±2.3）个月，PFNA组出现1例股骨转子间再骨折，LCP组和关节置换组未发生髋内翻或再次骨折，预后良好。术后1年内PFNA组发生下肢深静脉血栓1例、切口感染2例、压疮2例、泌尿系感染1例，并发症发生率为23.1%(6/26);LCP组发生下肢深静脉血栓1例、切口感染1例、压疮2例、内固定物松动1例，并发症发生率为20.0%(5/25）；关节置换组发生下肢深静脉血栓1例、假体松动1例，并发症发生率为6.9%(2/29）。关节置换组并发症发生率显著低于PFNA组和LCP组（χ2=3.888,P=0.027；χ2=3.523,P=0.039），而PFNA组和LCP组并发症发生率比较差异无显著性（χ2=0.071,P=0.789）。

3、讨论

随着工农业及交通运输的发展，近年来股骨粗隆间骨折的发生率呈逐渐增高的趋势[5]。卧床牵引是股骨粗隆间骨折传统的非手术治疗方法，但因并发症较多而难以被医生和患者接受，因此目前多主张采用手术治疗[6,7]。内固定和人工关节置换是股骨粗隆间骨折常用的手术治疗方法[8,9,10]，其目的均是尽早恢复髋关节功能及下地负重能力、减少术后并发症、提高生活质量[11,12,13]，但具体选用何种手术方式为宜迄今尚无统一的标准。

股骨近端LCP的设计遵循生物接骨术的原则，在对骨折部位进行固定时，螺钉通过与接骨板内螺纹接触锁定而形成了一个强有力的整体，具有较强的抗扭转能力，固定较为牢靠，同时操作较为简便[14]。但LCP是一种偏心髓外固定系统，如果术后患者过早下地负重，由于着力集中在钢板螺钉上，易造成螺钉断裂、骨折移位；另一方面，LCP对骨折端的过度加压会直接影响骨膜血运，严重者可对骨折愈合造成不利影响。因此采用LCP内固定治疗的患者往往首次负重时间较晚，卧床时间较长，进而导致相关卧床并发症增多[15]。另外，骨折切开复位虽然操作简单，但存在手术时间长、创伤大等缺点。本研究中，LCP组手术时间显著长于PFNA组和关节置换组，首次下地负重时间和骨折愈合时间显著长于关节置换组，且并发症发生率较高。

近年来，随着人工假体材料和置换技术的成熟，人工髋关节置换术在股骨粗隆间骨折中的应用越来越广泛[16]。人工髋关节主要由人工股骨柄和人工股骨头或髋臼组成，通过将髋臼假体置入髋臼，向髓腔注入骨水泥并黏附骨折块，置入假体柄等过程完成关节置换[17]。与PFNA和LCP内固定相比，髋关节置换术后患者能够早期下床，从而降低卧床并发症的发生风险，尤其适用于高龄合并骨质疏松的患者[18]。但人工髋关节置换术手术时间较长，创伤较大，术中出血量多，且术后易出现假体松动等情况。本研究结果显示，关节置换组术后下地负重时间、骨折愈合时间显著短于PFNA组和LCP组，手术相关并发症发生率亦显著低于其他两组，但手术时间显著长于PFNA组，术中出血量显著多于PFNA组和LCP组。三组术后12个月髋关节功能Harris评分比较差异无显著性，提示三种方法术后髋关节功能恢复情况相似。由此可见，人工髋关节置换术手术疗效与其他两种方法类似，但在术后早期下地进行康复锻炼、降低手术相关并发症方面具有明显优势。

PFNA属于髓内固定，是对传统髓内固定系统的改良[19]。与髓外固定相比，PFNA更符合下肢力线，力臂更短，固定更为牢固，且不再依靠内固定物和骨皮质之间的压力来达到稳定作用，内固定物不再必须与所固定骨相接触，因而不会影响骨膜的血液供应，有利于骨折尽早愈合，缩短下地负重时间[20,21,22]。本研究中，PFNA组手术时间、下地负重时间、骨折愈合时间显著短于LCP组，手术整体效果较好。三组患者术后均平均随访16个月，PFNA组发生1例股骨转子间再骨折，LCP组和关节置换组未发生髋内翻或再骨折情况，预后良好。

综上所述，本研究结果显示，PFNA、LCP内固定和髋关节置换术对股骨粗隆间骨折均有较好的治疗效果，其中髋关节置换术具有术后卧床时间短、并发症发生率低等优势，但术中出血多、住院时间长，临床上应综合各种方法的优缺点进行合理选择。

参考文献：

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