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术中应用自制跟骨暴露装置预防跟骨骨折术后切口并发症

2023-09-15 40 上传者：管理员

摘要：探讨术中应用自制跟骨暴露装置预防跟骨骨折术后切口并发症的疗效。方法将69例采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗的跟骨骨折患者(73足)根据术中跟骨暴露方法不同分为常规组(采用3枚克氏针常规暴露跟骨及距下关节面，36足)和自制装置组(采用自制跟骨暴露装置辅助暴露跟骨及距下关节面，37足)。记录术后足部肿胀时间、切口渗出时间、皮缘坏死率、B9hler角、Gissane角、AOFAS踝-后足评分。结果患者均获得随访，时间12～16个月。两组骨折均愈合，时间3～4个月。两组均无感染病例。足部肿胀时间、切口渗出时间自制装置组均短于常规组(P<0.05)。常规组9足(25.0%)、自制装置组2足(5.4%)发生皮缘坏死，皮缘坏死率自制装置组低于常规组(P<0.05)。B9hler角、Gissane角：两组术后3 d均较术前明显改善(P<0.05);术后3 d两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时AOFAS踝-后足评分自制装置组高于常规组(P<0.05)。结论术中应用自制跟骨暴露装置辅助跟骨外侧L形切口入路内固定治疗跟骨骨折，可减少术后切口并发症的发生，减少复位丢失，有利于骨折愈合。

关键词：
临床经验
术后并发症
自制装置
跟骨骨折
骨折内固定
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由于跟骨解剖结构的特殊性，跟骨骨折治疗不当或手术操作不够熟练均会造成较严重后遗症[1,2]。跟骨外侧L形切口入路内固定已被认为是治疗移位的关节内跟骨骨折的经典术式，但易发生切口边缘坏死、神经损伤、深部感染等并发症。我们总结临床经验，自主设计制作了术中用于跟骨粉碎性骨折暴露的装置[3],见图1,并应用于临床，以期在跟骨骨折术后改善跟骨皮瓣的血供，减少切口并发症的发生。2013年6月～2021年6月，我们采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗69例跟骨骨折患者(73足),比较术中应用自制跟骨暴露装置与3枚克氏针常规暴露跟骨及距下关节面在减少术后切口并发症方面的差异，报道如下。

图1自制跟骨暴露装置3D模式

1、材料与方法

1.1病例资料

本研究69例(73足),男60例，女9例。入院时查体：患者均足跟部肿胀、疼痛伴皮肤淤青，站立、行走等活动受限；跟骨周围压痛、叩击痛明显，有骨擦音、骨擦感，活动障碍。CT检查提示均为闭合关节内跟骨骨折。按照术中跟骨暴露方法不同将患者分为常规组和自制装置组。① 常规组：34例(36足),采用3枚克氏针常规暴露跟骨及距下关节面。男29例，女5例，年龄20～69(43.1±12.2)岁。2例为双侧骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型30足，Ⅲ型5足，Ⅳ型1足。致伤原因：高处坠落伤30例，交通伤4例。受伤至就诊时间0.5 h～5 d。② 自制装置组：35例(37足),采用自制跟骨暴露装置辅助暴露跟骨及距下关节面。男31例，女4例，年龄21～63(45.9±14.0)岁。2例为双侧骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型30足，Ⅲ型6足，Ⅳ型1足。致伤原因：高处坠落伤30例，交通伤5例。受伤至就诊时间0.5 h～5 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。两组手术均由同一组手术熟练的医师完成。

1.2术前处理

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，均应用脱水消肿药物，抬高患肢，术前0.5 h静脉滴注抗生素预防感染。待患足消肿、出现皮肤皱纹征时行外侧L形切口入路内固定术。就诊至手术时间9～14 d。

1.3手术方法

全身麻醉。患者侧卧位，常规消毒、铺巾，上止血带(止血带使用90 min,松开放气15 min,再继续加压止血，循环往复直至手术结束)。做扩大外侧L形切口入路，自外踝尖部上偏近侧2 cm,顺着肢体纵轴方向向下延伸至足背与足底皮肤交界处，弧形向足第5跖骨方向至其基底部。常规组分别在骰骨、腓骨、距骨打入3枚⌀2.0 mm克氏针暴露跟骨骨折端及距下关节面，见图2。自制装置组使用自制跟骨暴露装置将支具固定于足踝部，用拉钩拉开皮瓣，充分显露跟骨骨折端及距下关节，骨折复位后摄片复查时，可通过松开螺丝松弛拉钩，改善皮瓣血供。见图3。两组均探查腓浅神经以及腓骨长、短肌肌腱，保护好肌腱及神经，充分暴露跟骨及其关节面，锐性分离跟骨外侧壁骨膜，清除跟骨周围的血肿和血块后，整复骨折块，置入克氏针临时固定。C臂机透视确认骨折复位良好，跟骨结节角、临界角恢复，行钢板螺钉固定。C臂机再次透视确认骨折对位对线良好、内固定位置在位，去除临时固定的克氏针，生理盐水冲洗切口，放置1根引流管，逐层缝合。

图2常规组术中照片，3枚克氏针分别置入后暴露跟骨

图3自制装置组术中照片，用自制术中跟骨暴露装置的拉钩拉开跟骨外侧皮瓣，暴露跟骨及距下关节面

1.4术后处理

两组术后处理相同。患肢保持功能位予绷带适当加压包扎，并用支具外固定保护。术后嘱患者抬高患肢，并常规给予消炎镇痛、预防深静脉血栓、促进骨折愈合、改善血循环等治疗。一般术后24 h拔除引流管，若引流量>30 ml/24 h时术后48 h拔除引流管。术后每2天切口换药1次，内层敷料无切口渗出液浸渍判定为手术切口无渗出。术后跟骨骨折皮肤切口周围及跟骨皮瓣出现皮肤皱褶且足背周径连续2 d测量减少<0.5 cm判定为肿胀消退。

1.5术后功能锻炼

第1阶段(术后第1天～第2周):抬高患肢，冷敷，被动伸屈脚趾；术后1周开始膝关节屈伸练习。第2阶段(术后第3～6周):踝关节主动背伸、跖屈；开始借助助步器下地，但患肢不负重；术后第4周，由家属推压足底或踩床头。第3阶段(术后第7～12周):用手或弹力带抗阻肌力训练；术后8周开始，在助步器辅助下，循序渐进增加负重行走。第4阶段(术后第13～20周):开始完全负重和脱离助步器行走；平地“金鸡独立”;平衡器材上训练足踝本体感觉。

1.6统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间10～16个月。两组骨折均愈合，时间3～4个月。

2.1两组术后切口情况比较

两组均未发生感染。足部肿胀时间：常规组为8～12(10.28±1.39)d,自制装置组为6～10(7.95±1.27)d;切口渗出时间：常规组为6～10(7.95±1.27)d,自制装置组为4～8(5.76±1.34)d;以上两项指标自制装置组均短于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。常规组9足(25.0%)发生切口皮缘坏死，其中6足坏死范围较小，通过局部换药后切口愈合；2足肿胀消退后行坏死皮缘切除后直接缝合，切口愈合；1足部分钢板外露，定期换药，术后4个月取出内固定物闭合切口后愈合。自制装置组2足(5.4%)发生切口皮缘坏死，经局部换药后切口愈合。切口皮缘坏死发生率自制装置组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组术后影像学结果比较

见表1。Böhler角、Gissane角：两组术后3 d均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05);术后3 d两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1两组手术前后Böhler角、Gissane角比较[°,min∼max(x¯±s)]

2.3两组手术疗效比较

末次随访时AOFAS踝-后足评分：常规组70～89(81.4±6.2)分，自制装置组73～91(84.9±4.4)分，自制装置组高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组典型病例

见图4～9。

3、讨论

跟骨骨折选择非手术治疗可以避免手术后切口并发症，但难以避免腓骨腱脱位、后足力线不佳、腓骨腱脱位、距下关节功能障碍等远期并发症。跟骨外侧L形切口入路内固定因能很好地暴露距下关节骨折部位，便于直视下复位跟骨外侧壁、恢复跟骨高度、矫正后足内翻畸形，已被认为是跟骨骨折的标准治疗方法[4]。然而，即使是经典的标准入路，也存在诸如手术切口裂开、边缘坏死、皮下血肿或深部感染等切口并发症[5,6,7]。我们总结既往临床经验发现，手术时间长和软组织处理不妥当是影响跟骨外侧L形切口入路内固定术后切口并发症发生的主要因素。手术时间长主要与术者学习曲线长、术中C臂机反复透视内固定位置、骨折复位耗时长有关。软组织处理不妥当主要因为打入骰骨、腓骨、距骨颈的克氏针长时间阻挡跟骨外侧被掀起的大L形皮瓣，皮瓣内的跟骨外侧动脉和外踝动脉长时间受激惹-痉挛-缺血而发生恶性循环，最后导致切口术后缺血坏死。

图4患者，男，57岁，左侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅱ型，采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗，术中采用3枚克氏针常规暴露跟骨及距下关节面

图5患者，男，58岁，左侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅲ型，采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗，术中采用3枚克氏针常规暴露跟骨及距下关节面

图6患者，男，42岁，左侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅲ型，采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗，术中采用3枚克氏针常规暴露跟骨及距下关节面

本研究采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗69例跟骨骨折，自制装置组采用自主研发的自制跟骨暴露装置，将支具固定于足踝部，用拉钩拉开跟骨外侧皮瓣并剥离，充分显露跟骨及距下关节面，复位后摄片复查时，通过松开螺丝松弛拉钩，改善皮瓣血供，预防皮瓣缺血坏死。结果显示，足部肿胀时间、切口渗出时间自制装置组均短于常规组(P<0.05);常规组9例(25.0%)、自制装置组2足(5.4%)发生皮缘坏死，皮缘坏死率自制装置组低于常规组(P<0.05);Böhler角、Gissane角两组术后3 d均较术前明显改善(P<0.05);术后3 d两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);末次随访时AOFAS踝-后足评分自制装置组高于常规组(P<0.05)。提示自制跟骨暴露装置作为一种术中辅助装置，在跟骨骨折术后切口并发症的预防上有一定疗效，可减少术后并发症和复位丢失，有利于骨折愈合，疗效良好。我们认为，自制跟骨暴露装置防治跟骨术后并发症发生发展的保护机制，可能与通过间断性解除跟骨外侧大L皮瓣中跟骨外侧动脉和外踝动脉受激惹-痉挛-缺血恶性循环，及时进行血液再灌注、改善皮瓣微循环有关。

跟骨外侧L形切口入路内固定术后切口并发症的发生受多种因素的影响，术前正确评估足部跟骨皮瓣损伤情况、选择合适的手术时机、精准的手术入路选择、术中避免皮瓣反复的机械性损伤、术中控制手术时间等均是预防跟骨骨折术后手术切口并发症的关键。本研究尚存不足，如各分型骨折病例数较少、随访时间较短，这些因素可能会对结果产生一定影响，需要进一步积累病例并随访，以明确远期疗效。

图7患者，男，57岁，左侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅲ型，采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗，术中使用自制跟骨暴露装置辅助暴露跟骨及距下关节面

图8患者，男，58岁，左侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅲ型，采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗，术中使用自制跟骨暴露装置辅助暴露跟骨及距下关节面

图9患者，男，49岁，右侧跟骨骨折，Sanders分型Ⅱ型，采用跟骨外侧L形切口入路内固定治疗，术中使用自制跟骨暴露装置辅助暴露跟骨及距下关节面

参考文献:

[2]杨良军,孙良业,王道德,等.外侧L形切口植骨锁定板内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(1):117-120.

[3]邹光翼,金红婷,童培建,等.术中用于跟骨粉碎性骨折暴露的装置: CN106859710B[P1.2019-05-14.

[4]苟波,林强,白明华,等.L形切口锁定钢板治疗Sanders亚型跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(1):121-123.

基金资助:浙江省卫健委医药卫生科技计划项目(编号:2021PY032);浙江省卫健委中医药科技计划青年人才基金项目(编号:2021ZQ091);温州医科大学2021年度高等教育教学改革项目(编号:JG2021107);

文章来源:邹光翼,梁伟,陈佳琦等.术中应用自制跟骨暴露装置预防跟骨骨折术后切口并发症[J].临床骨科杂志,2023,26(05):734-738.