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肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年肱骨近端骨折

2024-04-07 64 上传者：管理员

摘要：目的探讨肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折的临床疗效。方法采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗34例老年Neer四部分肱骨近端骨折患者。记录手术情况、末次随访时肩关节活动度，采用Neer评分评价肩关节功能。结果患者均获得随访，时间6～18个月。术后X线片显示，34例肱骨头假体位置良好，肩关节对应关系良好。术后6个月X线片显示，28例大、小结节骨痂形成；6例大、小结节未见骨痂形成，考虑与患者年龄较大、骨质疏松有关。末次随访时，采用Neer评分评价肩关节功能：优12例，良19例，可3例，优良率为91.18%;34例肱骨头假体位置良好，肩关节对应关系良好，肱骨大、小结节均愈合；肩关节活动度：前屈上举84°～110°(97°±13°),水平位内旋68°～86°(77°±9°)、外旋60°～70°(65°±5°)。结论肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折是一种安全、有效的手术方法。

关键词：
老年人
肩袖重建
肱骨头置换
肱骨近端骨折
锚钉线;
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对于移位较大、不稳定、非手术治疗失败的Neer三、四部分肱骨近端骨折，多需行手术治疗才能达到满意的功能预后，其中肱骨头置换较为常用。对于伴有肩袖损伤的老年Neer四部分肱骨近端骨折，因骨折移位及粉碎程度较大，成角畸形明显，肱骨头置换通过肱骨头截骨、假体置入以及肩袖重建等方式较好地避免了手术过程中软组织剥离过多、解剖复位困难以及术后并发症的发生，从而提高了老年患者的晚年生活质量[1]。2019年6月～2022年6月，我科采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗34例老年Neer四部分肱骨近端骨折患者，效果良好，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组34例，男13例，女21例，年龄73～87岁。左侧14例，右侧20例。X线片显示：肱骨近端骨折，断端粉碎，错位成角，明显移位。CT检查显示：肱骨近端四个组成部分全部发生移位，并相互分离，Neer肩关节分型均为四部分骨折。致伤原因：跌倒伤29例，交通伤5例。患者受伤前患肢均能正常活动，伤后至手术时间2～14 d。

1.2 术前准备

入院后患肢支具固定，予消肿、止痛等对症支持治疗。完善肱骨近端X线及CT+三维重建等影像学检查，明确骨折块移位程度及是否合并骨缺损。行健侧肩关节检查明确肱骨头尺寸及颈干角、后倾角，根据骨折类型初步选定假体类型和锚钉线重建肩袖的方法。

1.3 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位或沙滩椅位，患肢沙袋垫高。沿胸大肌-三角肌间隙入路，注意保护头静脉，将胸大肌、头静脉牵向内侧，将三角肌牵拉向外侧，切开关节囊，外展、后伸、外旋脱出的肱骨头并暴露骨折断端，骨膜下剥离显露骨折端，清理骨折断端，修整骨折边缘，注意保护肱二头肌长头腱，保留肩袖附着的肱骨大、小结节。用锚钉线预先标记肩袖止点以备重建肩袖，通过肱骨解剖颈截骨，取出肱骨头，测量并选择尺寸合适的假体，咬除锐利皮质骨为假体安装做准备。选择大小合适的扩髓器扩髓，然后装入假体试模，使假体试模完全覆盖截骨面，以结节间沟或肱骨内外上髁平面为标志调整后倾角至30°～40°,维持颈干角140°～150°,复位肩关节。被动活动肩关节确保其稳定性及活动度，通过检查肱二头肌长头腱松紧度选择长度合适的假体并标记位置，冲洗髓腔并拭干，置入髓腔塞，注入骨水泥，插入肱骨柄假体。检查假体的高度及后倾角合适，冲洗关节腔，复位，去除多余的骨水泥，待骨水泥彻底凝固后将人工肱骨头安装在假体柄颈锥上，再次复位肱骨头，将肩袖及其附着的大、小结节骨块用预先标记的锚钉线穿过假体颈部小孔，以结节间沟为标志固定于假体侧翼上，同时修复并重建受损的肩袖及周围软组织，修复关节囊。再次活动肩关节确保关节稳定性及活动度，冲洗切口，放置1根引流管并逐层缝合。

1.4 术后处理

常规应用抗生素24 h预防感染。术后24 h拔除引流管。患肩三角巾悬吊，用肩肘关节固定垫固定，保持肩关节轻度外展，屈肘90°。术后第2天至第2周被动前屈、外展、后伸活动肩关节，幅度不宜过大，疼痛在患者耐受范围内，2周内不内旋肩关节。术后第3周开始行钟摆样练习，术后第4周去除肩肘关节固定垫，开始行肩关节主动活动。

2、结果

患者均获得随访，时间6～18个月。患者均顺利完成手术。手术时间60～85(72.3±11.3)min, 术中出血量170～260(211.2±45.7)ml。术后X线片显示：34例肱骨头假体位置良好，肩关节对应关系良好。切口均一期愈合。出院时患肢均活动良好，均无感染、关节僵硬、肩峰下撞击等情况发生。术后6周2例肩关节活动时有轻微疼痛，但功能未受限。术后6个月X线片显示：28例大、小结节骨痂形成；6例大、小结节未见骨痂形成，考虑与患者年龄较大、骨质疏松有关。末次随访时，采用Neer评分评价肩关节功能：优12例，良19例，可3例，优良率为91.18%;34例肱骨头假体位置良好，肩关节对应关系良好，肱骨大、小结节均愈合；肩关节活动度：前屈上举84°～110°(97°±13°),水平位内旋68°～86°(77°±9°)、外旋60°～70°(65°±5°)。

典型病例见图1～4。

3、讨论

3.1 老年肱骨近端骨折手术方式的选择

老年肱骨近端骨折若处理不当将会严重影响患者的上肢功能，从而影响生存质量。手术方案的选择要综合考虑患者年龄、骨量、合并基础疾病情况、骨折类型、骨折移位程度、骨缺损情况、肱骨头血供受损以及肩袖损伤程度等情况[2]。老年Neer四部分肱骨近端骨折常采用切开复位锁定钢板固定术与肱骨头置换术治疗[3,4]。因Neer四部分肱骨近端骨折粉碎性严重，切开复位固定困难，采用切开复位锁定钢板固定术治疗时，手术时间长，术中出血量多，还可能发生骨折不愈合、畸形愈合、延迟愈合、螺钉松动或切出关节面、肱骨头塌陷、肱骨头缺血坏死等并发症。肱骨头置换术无需对破碎的肱骨头进行复位及固定，手术步骤相对固定，大大节约了手术时间并降低了患者术中相关风险。因此我们认为，针对年龄较大的Neer四部分肱骨近端骨折患者，骨质疏松且合并肱骨头碎裂及脱位，术前评估肱骨头坏死概率较大时，则需行肱骨头置换术。

图1 患者，男，80岁，右侧肱骨近端骨折，Neer四部分骨折，采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗

图2 患者，女，76岁，右侧肱骨近端骨折，Neer四部分骨折，采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗

3.2 肱骨头置换术的体会

本研究34例采用肱骨头置换术治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折，术后X线片显示，34例肱骨头假体位置良好，肩关节对应关系良好。末次随访时，采用Neer评分评价肩关节功能：优12例，良19例，可3例，优良率为91.18%;34例肱骨头假体位置良好，肩关节对应关系良好，肱骨大、小结节均愈合；肩关节活动度：前屈上举84°～110°(97°±13°),水平位内旋68°～86°(77°±9°)、外旋60°～70°(65°±5°)。我们总结肱骨头置换术的手术经验，体会如下：① 选择合适型号以及合适高度的肱骨头假体置入，型号过小或高度过低会造成肩袖无力而引起肩关节不稳，型号过大或高度过高会造成肩关节僵硬及肩袖肌张力过大而发生肩袖撕裂。② 选择合适的后倾角，保持后倾角在30°～40°。后倾角过小，术后容易发生肩关节前脱位；后倾角过大，增加了复位的难度以及影响术后患者肩关节功能的恢复。③ 术中应解剖复位大、小结节，坚强固定并重建肩袖结构。大、小结节是衡量假体置入位置高度的标志，若其复位或固定不良可导致假体位置以及肩袖功能异常，从而引起肩峰下撞击、肩关节脱位以及肩关节功能受限等并发症发生。

3.3 锚钉线重建肩袖

保护并修复肩袖结构是保证肱骨头置换术治疗效果的主要因素[5,6]。肩袖重建的方法很多，我们采用将肩袖止点的大、小结节骨块尽量解剖复位固定的方式，术中尽量保持大、小结节骨块的完整，用锚钉线将其覆盖固定到假体翼的表面，恢复大、小结节正常解剖位置，同时保持大结节上缘不高于肱骨头假体，保持肩袖张力适中，以防发生撞击。且使用锚钉线固定的效果坚强可靠，对局部组织干扰较小，不影响MRI检查，较不可吸收缝线及钢丝固定更为稳妥。

综上所述，采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折是一种安全、有效的手术方法。但本组病例数较少，随访时间较短，其远期效果有待进一步观察。

图3 患者，女，83岁，左侧肱骨近端骨折，Neer四部分骨折，采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗

图4 患者，女，87岁，右侧肱骨近端骨折，Neer四部分骨折，采用肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗

参考文献:

[1]李腾鹏.肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2020,23(2):302.

[2]孙涛,张英泽,马信龙,等.2010年至2011年京津唐地区成人肱骨近端骨折的流行病学调查与分析[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(7):599-603.

[3]游小军,姬谨威,张宇,等.两种方法治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(6):836-841.

[4]王铭,李洪峰,王云力,等.老年肱骨近端粉碎性骨折人工肱骨头置换与锁定加压钢板固定的对比[J].中国矫形外科杂志,2018,26(16):1463-1467.

[5]林道超,胡天野,洪剑飞,等.小切口技术治疗肩袖损伤的临床疗效[J].临床骨科杂志,2022,25(1):75-77.

文章来源:马腾骏.肱骨头置换加锚钉线重建肩袖治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(02):186-189.