PauwelsⅢ型股骨颈骨折在骨盆正位X线片上表现为股骨颈骨折线的延长线与两侧髂嵴连线的Pauwels角≥50°,骨折端承受巨大的垂直剪切力，属于极不稳定型骨折，多发生于遭受车祸、高处坠落等高能量损伤的中青年人群中[1,2,3]。此类骨折的治疗比较棘手，术后股骨头缺血性坏死、骨不连、股骨颈短缩、内翻畸形、内固定失败等并发症发生率较高[4,5]。部分研究[4,6,7,8]认为，在3枚呈倒三角平行分布的空心螺钉基础上增加1枚水平空心螺钉，即4枚空心加压螺钉(FCCS)内固定可有效对抗PauwelsⅢ型股骨颈骨折端的巨大剪切力，增加骨折断端的稳定性，疗效满意。近年来股骨颈动力交叉钉系统(FNS)因具有防旋、抗剪切、滑动加压的综合性能，在治疗股骨颈骨折时可获得满意的效果[9,10]。2019年1月～2021年8月，我们采用FNS和FCCS内固定治疗52例PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者，本研究比较两种内固定的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本研究52例，均为PauwelsⅢ型股骨颈骨折。患者主诉外伤后患侧髋部疼痛，腹股沟处压痛明显，髋关节活动障碍。影像学检查显示Pauwels角≥50°,股骨颈骨质不连续，骨折端表现为嵌入、旋转、分离和错位。根据内固定方式不同将患者分为两组。①FNS组：25例，男11例，女14例，年龄[57(46,62)]岁。左侧16例，右侧9例。体重指数(BMI)19.3～25.7(22.4±2.9) kg/m2。受伤原因：摔伤14例，高处坠落伤6例，车祸伤5例。合并症：高血压8例，糖尿病6例，骨质疏松3例。伤后至手术时间[5.0(4.0,6.5)] d。②FCCS组：27例，男15例，女12例，年龄[53(37,59)]岁。左侧13例，右侧14例。BMI 18.6～26.4(23.1±2.6) kg/m2。受伤原因：摔伤9例，高处坠落伤10例，车祸伤8例。合并症：高血压5例，糖尿病4例，骨质疏松6例。伤后至手术时间[6.0(4.0,8.0)] d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2治疗方法

腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者截石位。依据骨折类型及移位特点，采用平乐正骨八法复位骨折，G臂机透视微调，若多次闭合复位不成功，则采用切开复位。①FCCS组：骨折复位满意后，于股骨大转子顶端向下约2 cm处做长3～10 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下、阔筋膜，依次打入3枚克氏针临时固定骨折断端。透视确认骨折固定良好，依次测深、扩孔，于股骨大转子顶端下方约2 cm处紧贴股骨颈皮质向股骨头内置入2枚空心加压螺钉，再在约4 cm处紧贴股骨距向股骨头内置入1枚⌀7.3 mm的空心加压螺钉，使3枚螺钉呈贴边、平行、倒三角分布，螺钉尖端至股骨头软骨面下0.5～1.0 cm。3枚空心加压螺钉固定完毕后，于股骨大转子处接近并垂直于骨折线方向再置入1枚⌀6.5 mm的空心加压螺钉，透视确认内固定位置良好，活动见骨折断端稳定，生理盐水冲洗切口，逐层缝合。②FNS组：骨折复位满意后，将克氏针自大转子处置入至股骨头内维持复位，股骨近端外侧转子下做长3.0～5.0 cm切口，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露股骨近端。使用导向器置入导针，透视下调整导针位置使其正位位于股骨颈中下1/3,轴位位于股骨颈中心，达股骨头下5 mm左右，安装带导向系统的股骨近端钢板，扩髓后测量长度，拧入头颈钉及近端防旋钉，安装钢板远端锁钉，透视下确认骨折断端复位满意，屈伸、内外旋髋关节确认断端稳定，生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

1.3术后处理

常规应用抗生素2～3 d。切口2～3 d换药1次。术后12 h常规抗凝治疗预防下肢深静脉血栓，术后1 d即开始踝泵运动，鼓励患者进行股四头肌功能锻炼、髋膝关节屈伸功能锻炼以及等速肌力训练，开始每天2～3次，每次5 min,而后逐渐增加次数和延长时间。术后2周患肢可不负重站立锻炼。遵循“早活动、晚负重”原则，根据患者术后骨折愈合情况决定负重时机。

1.4观察指标及疗效评价

① 手术时间，切口长度，术中出血量，术中透视次数，住院时间。② 采用Garden指数评价骨折复位质量。③ 采用Harris评分标准评价髋关节功能。④ 术后并发症发生情况。

1.5统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以

表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M(P25,P75 )表示，组间比较采用秩和检验。等级资料比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2、结果

患者均获得随访，时间10～24个月。

2.1两组手术情况比较

见表1。两组均顺利完成手术。手术时间、术中透视次数FNS组短(少)于FCCS组，差异均有统计学意义(P<0.05);切口长度、术中出血量FNS组长(多)于FCCS组，差异均有统计学意义(P<0.05);住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1两组手术情况比较

2.2两组骨折复位、愈合情况比较

术后采用Garden指数评价骨折复位质量：FNS组Ⅰ级13例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例；FCCS组Ⅰ级16例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例；两组骨折复位质量比较差异无统计学意义(Z=-0.201,P=0.841)。骨折愈合时间：FNS组12～24(16.8±2.1)周，FCCS组14～20(17.3±1.5)周，两组比较差异无统计学意义(t=-0.832,P=0.410)。

2.3两组并发症发生情况比较

切口均一期愈合，均未发生神经及血管损伤、断钉等并发症。术后FNS组2例(2/25)、FCCS组1例(1/27)发生下肢静脉血栓，予以对症处理后均治愈，两组下肢静脉血栓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。FNS组1例(1/25)股骨头缺血性坏死，行髓芯减压及植骨术治疗；FCCS组2例(2/27)发生股骨头缺血性坏死合并内固定失效，行全髋关节置换术治疗；股骨头缺血性坏死发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。FNS组未发生、FCCS组5例(5/27)发生大腿外侧激惹症状，大腿外侧激惹症状发生率FCCS组高于FNS组(P<0.05)。

2.4两组临床疗效比较

末次随访时采用Harris评分标准评价髋关节功能：FNS组79～94(88.3±3.5)分，其中优11例，良13例，可1例，优良率24/25;除2例后期改为全髋关节置换术患者外，FCCS组72～94(84.2±2.1)分，其中优8例，良12例，可5例，优良率20/25;优良率FNS组高于FCCS组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1股骨颈骨折内固定方式的选择

股骨颈骨折手术方式需考虑患者的年龄、骨密度、骨折部位、骨折类型等各种因素，解剖复位和坚强固定是治疗的重要要求[11,12,13]。对于年龄<65岁的患者应首选内固定术治疗，保留自身关节，以利于骨折愈合及恢复髋关节的活动功能[2,14]。目前临床上3枚倒三角平行空心加压螺钉的内固定方式具有微创、抗旋转能力强、操作简便、不易损伤股骨头血运、保护骨折断端生物力学环境的优点而被广泛运用。但有研究[14]表明，这种方法治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的失败率可达20%～48%。根据相关文献[15,16]报道，PauwelsⅢ型股骨颈骨折内固定术后再手术率为18%～48% ,骨不连发生率为11%～33%,股骨头缺血性坏死发生率为10%～16%,明显高于PauwelsⅠ型和Ⅱ型骨折，严重影响患者术后康复及生活质量。FCCS、FNS内固定作为近年来在临床实践中治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的新兴方法，在临床上均取得了较好的疗效。本研究比较这两种内固定方式治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的早期疗效，旨在为临床选择更合适的内固定方式提供参考。

3.2 FNS内固定的优势

本研究中，手术时间、术中透视次数FNS组短(少)于FCCS组(P<0.05),切口长度、术中出血量FNS组长(多)于FCCS组(P<0.05),住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后采用Garden指数评价骨折复位质量，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时Harris评分优良率FNS组高于FCCS组(P<0.05),提示两种内固定均可获得较好的临床疗效，但FNS内固定方式整体结构稳定性更高，操作更简便，手术时间更短，术中透视次数更少，早期疗效更好。我们总结FNS内固定的优势：① 生物力学稳定。杨通池 等[1]采用三维有限元方法分析FNS内固定治疗成人PauwelsⅢ型股骨颈骨折模型的生物力学特征发现，相较于FCCS组，FNS组的近端骨折块应力及位移更小，应力分布更均匀、分散，可以为骨折愈合创造更好的力学环境。② 抗旋转能力强。FNS动力棒置入方式为敲击，可避免骨折旋转移位、减少骨量丢失，动力棒和抗旋钉组合可增加抗旋转力，同时避免“Z”字效应，避免股骨头切割。③ 滑动加压功能。FNS的锁定防旋螺钉与主钉被锁定为一个整体，可通过主钉与外侧钢板之间的滑动来实现滑动加压功能，且不易出现螺钉切割、退钉等现象，既利于骨折愈合，又可避免过度滑动，减少股骨颈短缩。④ 产品微创设计，操作简便，并且在股骨头内的占位体积较小，有利于保存股骨颈内骨量。

图1患者，女，62岁，左侧股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用FCCS内固定治疗 

图2患者，男，44岁，左侧股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用FCCS内固定治疗  

图3患者，男，48岁，右侧股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用FCCS内固定治疗 

图4患者，女，31岁，左侧股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用FNS内固定治疗  

图5患者，女，38岁，左侧股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用FNS内固定治疗  

图6患者，女，56岁，右侧股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用FNS内固定治疗  

3.3术后并发症的分析

近思[2]在“股骨颈骨折分型与临床”一文中指出，股骨颈骨折内固定治疗的最终的目的是既要促进骨折愈合，又要防止股骨头缺血性坏死的发生，否则治疗是失败的。目前学术界普遍认同的创伤后股骨头缺血性坏死发生的原因主要有以下3个方面：① 移位的骨折导致股骨头的营养血管扭曲、受压或中断以及骨折后致关节囊内压力升高造成股骨头血供障碍。② 医源性因素进一步破坏股骨头的残留血供。临床上在治疗垂直不稳定型股骨颈骨折时，想要获得满意复位较为困难，在复位过程中需多次的旋转、牵引，容易对股骨头周围血供造成二次损害。③ 骨折端受长期巨大的剪切力不断刺激并导致股骨头内的骨小梁结构重排，当髋臼应力超过重排的股骨头承载极限时，骨小梁就会退化、塌陷和吸收，周围的血管出现畸形，最终导致股骨头缺血性坏死。本研究FCCS组术后2例发生股骨头缺血性坏死合并内固定失效，并行全髋关节置换术治疗，笔者认为可能是因为增加1枚抗剪切力螺钉造成了手术时间的延长，创伤更大，而且3枚倒三角空心钉已经占据了股骨颈的大部分空间，对于股骨颈较细的患者来说，增加1枚抗剪切力螺钉将会增加手术难度。

Stockton et al[17]的一项多中心随访研究表明，股骨颈短缩是股骨颈骨折术后常见的并发症，也是导致内固定失败、发生股骨头缺血性坏死的常见原因，股骨颈发生短缩时，可能会导致内置物向外侧退出，刺激大腿外侧软组织而造成疼痛。本研究FNS组未发生大腿外侧激惹症状，FCCS组5例发生大腿外侧激惹症状，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。FNS在设计上允许断端有最大20 mm的短缩空间，且在15 mm以内的短缩不会造成内置物向外侧凸出，这可降低大腿外侧发生激惹症状的发生率[9]。此外，FNS组只需部分切开股外侧肌，不会损伤臀中肌肌腱导致术后发生激惹症状。Felton et al[18]的研究表明，股骨颈短缩程度越小，髋关节功能预后越好。本研究中，末次随访时髋关节Harris评分优良率FNS组高于FCCS组，与上述研究分析一致。

参考文献:

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基金资助:河南省卫健委医学科技攻关计划联合共建项目(编号:LHGJ20230483);河南省中医管理局中医药科学研究专项(编号:2023ZY1022､20-21ZY2238､20-21ZY2253);河南省洛阳市科技局核心技术攻关类公益专项(编号:2302053Y);

文章来源:刘英科,陈勤,陈柯,等.两种内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(02):247-251.