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逆行钉技术治疗胫骨远端骨折的疗效

2024-08-01 32 上传者：管理员

摘要：目的探讨逆行钉技术治疗胫骨远端骨折的疗效。方法采用逆行钉技术治疗16例胫骨远端骨折患者。记录手术情况、骨折愈合时间、踝关节活动度及并发症发生情况，采用Johner-Wruhs评分标准评定疗效。结果手术时间50～90(60.42±11.42) min,术中出血量60～100(70.25±9.47) ml。患者均获得随访，时间9～22个月。未发生切口感染、内固定断裂等并发症。骨折均愈合，时间3～10(5.36±2.35)个月。末次随访时，16例下地完全负重，其中14例步态正常，2例由于术后踝关节活动障碍出现轻度跛行；按照Johner-Wruhs评分标准评定疗效：优9例，良6例，可1例，优良率为15/16;踝关节活动度：背伸10°～30°(19.12°±6.98°),跖屈26°～45°(34.19°±7.36°)。结论逆行钉技术治疗胫骨远端骨折可以很好地稳定骨折，提高骨折愈合率，促进关节功能的恢复。

关键词：
并发症
手术情况
胫骨远端骨折
逆行钉
骨折愈合时间
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2020年6月～2022年6月，我们采用逆行钉技术治疗16例胫骨远端骨折患者，效果满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组16例，男10例，女6例，年龄25～60岁。均为闭合骨折。左侧7例，右侧9例。致伤原因：高处坠落伤6例，重物砸伤8例，车祸伤2例。骨折AO分型：A1型 9例，A2 型4例，A3型 3例。伤后至手术时间1～2 d。

1.2 术前准备

入院后完善胫腓骨CT三维重建、双下肢血管超声等术前检查，给予患肢制动、冷敷以及消肿、止痛药物治疗。

1.3 手术方法

腰硬联合麻醉。患者仰卧位，大腿中上1/3上止血带。先行手法复位骨折，C臂机透视确认骨折复位满意。以内踝部内侧骨折线为中心做长约4 cm切口，逐层切开皮下及皮下筋膜组织。显露内踝尖，进针点位于内踝尖中点偏外向上约1 cm。置入导针，导针前后位于内踝前后中间线，导针与踝关节面约成60°角。透视确认导针位置好，扩髓，顺利插入合适规格的逆行髓内钉，安装外部瞄准架，髓内钉近端拧入2枚螺钉，远端拧入3枚多角度螺钉。C臂机透视确认骨折线位置满意，固定牢固，逐层缝合切口，敷料包扎。

1.4 术后处理

患者平卧位，患肢抬高，持续冷敷，给予抗感染、消肿、止痛等对症治疗，常规应用低分子肝素钠抗凝治疗，密切观察足背动脉波动情况，观察患肢足趾活动功能。术后24 h开始进行直腿抬高锻炼及踝泵锻炼，同时进行踝关节旋转、内外翻锻炼，建议每天15～30 min, 锻炼后患肢冷敷10 min并口服止痛药物缓解疼痛。术后3～4周扶双拐不负重下地活动，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定锻炼强度及下地负重时间。

2、结果

手术时间50～90(60.42±11.42) min, 术中出血量60～100(70.25±9.47) ml。患者均获得随访，时间9～22个月。切口均一期愈合。未出现切口感染、内固定断裂等并发症。术后X线片显示：13例骨折对位对线良好，关节面平整，达到解剖复位；3例存在短缩，其中1例存在断端成角移位，未累及关节面，对位对线可，达到功能复位。骨折均愈合，时间3～10(5.36±2.35)个月，其中2例延迟愈合，断端注射自体富含血小板血浆，术后10个月X线片显示骨折愈合。1例骨折正常愈合患者和1例延迟愈合患者均出现踝关节活动障碍，经康复锻炼后不影响患者日常生活。末次随访时，16例下地完全负重，其中14例步态正常，2例由于术后踝关节活动障碍出现轻度跛行；按照Johner-Wruhs评分标准评定疗效：优 9例，良6例，可1例，优良率为15/16;踝关节活动度：背伸10°～30°(19.12°±6.98°),跖屈26°～45°(34.19°±7.36°)。

典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1 胫骨远端骨折的治疗

胫骨远端骨折多为不稳定骨折，大多需要手术治疗，手术方法主要有切开复位钢板内固定、微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术、外固定技术及髓内钉技术。切开复位钢板内固定可以很好地复位骨折，实现骨折解剖复位，但是术后出现切口并发症、骨折延迟愈合甚至不愈合的概率增加。MIPPO技术不会破坏骨折断端血运，可保护骨膜，促进骨折愈合，减少切口并发症的发生，但是间接复位会导致骨折端无法处理，如果卡压软组织会出现骨折不愈合[1]。同时MIPPO技术对术区软组织条件、手术时机要求高，术后切口并发症发生率高[2]。目前也可在踝关节镜辅助下MIPPO技术治疗胫骨远端骨折[3],但是会增加手术时间。外固定架对于部分胫骨干骺端粉碎性骨折以及胫骨远端开放骨折有一定的疗效，但是跨关节固定会导致踝关节僵硬，针道也会出现感染[4]。髓内钉属于中心性固定，符合骨折愈合所需的力学传导机制，很少出现内固定物松动、断裂的问题。使用髓内钉还会保护骨外膜的完整，减少骨折延迟愈合、不愈合的发生，也降低了切口感染的风险。胫骨远端髓内钉的出现，既解决了传统钢板出现异物感、软组织激惹、皮肤坏死、钢板外露等问题，又解决了传统外固定架针道感染、携带不便、患者心理障碍等问题。但顺行髓内钉对远端骨折把持力不足，同时有诱发膝前疼痛的可能。

3.2 逆行钉技术优、缺点

优点：① 胫骨逆行钉技术是一种微创局部髓内接骨术，在设计上优于普通髓内钉，因为置入物短，大部分髓腔不受影响，可多角度稳定锁定，另外通过内踝末端切口置入，具有2个近端和3个远端螺钉锁定，远端螺钉会聚，近端螺钉偏离中线15°,可以提供稳定的髓内固定，有利于骨折愈合。② 生物力学实验[4]表明，逆行钉技术在轴向压力测试、扭曲力测试方面表现出了良好的稳定性。③ 该技术适用于胫骨远端移位6 cm以内、关节外远端、干骺端的骨折，通过内踝入路可保留髌腱，避免膝前疼痛，由于不会通过峡部，大大降低了脂肪栓塞的风险，手术过程中可以快速锁定远近端螺钉，减少了透视次数[5]。本研究结果显示，切口均一期愈合，均未出现切口感染、内固定断裂等并发症，术后X线片显示骨折均解剖复位或功能复位，末次随访时关节功能均恢复良好。缺点：① 对于胫骨远端粉碎性骨折及内踝处皮肤条件差的患者不适用，由于是间接复位骨折，无法精确地解剖复位，会存在一定程度的旋转、分离、成角畸形。本研究2例术后虽出现踝关节活动障碍，但经康复锻炼后不影响患者日常生活。② 只适合胫骨远端移位6 cm以内的骨折，需严格把握手术适应证。

图1 患者，女，50岁，右胫骨远端骨折，AO分型A1型，采用逆行钉技术治疗

图2患者，男，25岁，右胫骨远端骨折，AO分型A1型，采用逆行钉技术治疗

图3 患者，男，48岁，左胫骨远端骨折，AO分型A1型，采用逆行钉技术治疗

图4 患者，女，56岁，右胫骨远端骨折，AO分型A2型，采用逆行钉技术治疗

图5 患者，女，50岁，左胫骨远端骨折，AO分型A2型，采用逆行钉技术治疗

图6 患者，男，60岁，左胫骨远端骨折，AO分型A2型，采用逆行钉技术治疗

3.3 治疗体会

① 严格把握手术适应证，如无明显皮肤擦伤可进行手术，如内踝处皮肤擦伤较重，尽量待内踝处皮肤擦伤愈合后再行手术。② 术前进行详细规划，测量远端髓腔大小，选择合适大小的髓内钉型号，术中C臂机透视下选好进钉点，避免暴力进钉，防止过多软组织损伤，复位时尽可能通过牵引手术复位，不涉及关节面，不过度强调解剖复位。③ 术后患肢抬高，48 h内冷敷，早期进行踝关节踝泵锻炼及直腿抬高锻炼，有利于术后消肿，同时根据复查情况进行早期的下地负重锻炼，有利于骨折愈合。

参考文献:

[1]何贤峰,朱李梅,张经纬,等.微创接骨板与皮外钢板固定技术治疗胫骨远端骨折的疗效比较[J].中华医学杂志,2014,94(48):3826-3830.

[2]刘岩,邢建飞,宋少峰,韩胜义.应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折[J].实用医学骨科杂志,2014,20(6):565-567.

[3]朱琦,高立华,黄武全,等.踝关节镜辅助下经皮微创内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(3):429-433.

综上所述,逆行钉技术治疗胫骨远端骨折可以很好地稳定骨折,提高骨折愈合率,促进关节功能的恢复｡

文章来源:葛振新,张永莲,刘晨,等.逆行钉技术治疗胫骨远端骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2024,27(04):571-574.