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经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗股骨颈骨折

2024-08-04 53 上传者：管理员

摘要：目的探讨经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效。方法将35例股骨颈骨折患者按内固定方式不同分为传统组(采用经皮空心钉内固定治疗，22例)和改良组(采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗，13例)。比较两组手术时间、术后下地时间、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生情况。采用Harris评分评价髋关节功能。结果患者均获得随访，时间6～36(19.57±9.45)个月。手术时间、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后下地时间、骨折愈合时间改良组均短于传统组(P<0.05)。两组均无骨折不愈合及股骨头坏死情况发生；股骨颈短缩率改良组低于传统组(P<0.05)。末次随访时Harris评分优良率改良组高于传统组(P<0.05)。结论改良滑动加压动力髋螺钉符合股骨颈解剖和生物力学特点，与经皮空心钉联合内固定治疗股骨颈骨折，具有患者术后下地时间早、骨折愈合时间短、股骨颈短缩率低、髋关节功能恢复好的优势。

关键词：
动力髋螺钉
微创手术
滑动加压
经皮空心螺钉
股骨颈骨折
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经皮空心钉、滑动加压动力髋螺钉是治疗股骨颈骨折的常用内固定物[1]。经皮空心钉治疗股骨颈骨折属于微创手术，具有创伤小、操作简便等优势，但有退钉和螺钉脱出的风险，对骨折端持续加压合力有限，固定稳定性欠佳[2]。滑动加压动力髋螺钉由置入股骨头内的拉力螺钉和贴附于股骨干外侧的角度钢板组成，能给予股骨颈骨折端强大的持续加压合力，可使骨折端接触紧密，实现早期坚强、牢固固定，因4孔130°的角度钢板为最小尺寸，钢板转角前长度97cm，转角后延伸长度3cm，故一般需做13cm以上的切口，不符合微创内固定治疗股骨颈骨折的原则。笔者对其结构进行改良，保留置入股骨头内的拉力螺钉，将角度钢板切割、抛光制作成拉力螺钉尾部垫片，并将1～3个垫片叠加置于拉力螺钉尾部，使拉力螺钉尾钉能对特制垫片和螺钉头部宽大螺纹合力持续加压，既符合微创内固定原则，又保留了拉力螺钉滑动加压的性质。2019年8月～2022年8月，我科采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗13例股骨颈骨折患者，并与同期采用经皮空心钉内固定治疗的22例股骨颈骨折患者进行比较，本研究探讨前者的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 年龄27～88岁；② 新鲜股骨颈骨折；③ 伤前患髋关节无疼痛，能正常行走；④ 术中闭合复位成功。排除标准：① 病理性股骨颈骨折；② 患有精神疾病或依从性差。

1.2 病例资料

本研究纳入35例，按内固定方式不同将患者分为传统组(采用经皮空心钉内固定治疗，22例)和改良组(采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗，13例)。① 传统组：男19例，女3例，年龄27～85(51.27±13.13)岁。左侧13例，右侧9例。骨折解剖分型：头下型6例，经颈型11例，基底型5例；骨折Pauwels分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型16例，Ⅲ型5例。伤后至手术时间6～36(19.31±10.38) h。② 改良组：男6例，女7例。年龄34～88(60.53±19.95)岁。左侧10例，右侧3例。骨折解剖分型：头下型6例，经颈型5例，基底型2例；骨折Pauwels分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例。伤后至手术时间5～42(20.38±11.36) h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或局部加强麻醉。患者仰卧位。先行手法复位，以尽量达到解剖复位或过度复位为标准，注意矫正患肢外旋移位。确认骨折复位满意后，2名助手轮流手持牵引保持患肢外展和轻度内旋位。大腿外侧大转子顶点下方做长约5 cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，分离阔筋膜张肌直达骨膜。① 传统组：C臂机透视下用⌀4.5 mm的骨圆针自大转子下股骨外侧骨皮质处预钻孔，沿股骨颈髓腔中心推进至股骨头软骨下骨，测量预钻孔自股骨外侧骨皮质至股骨头软骨下骨的长度，退出骨圆针。沿预钻孔插入⌀2.0 mm的导针，依据测量结果选取合适长度的第1枚⌀6.5 mm空心钉沿导针在股骨外侧骨皮质处攻丝进入股骨颈髓腔中心并推进至股骨头软骨下骨。同法，在第1枚空心钉近侧和远侧平行置入同规格的第2枚和第3枚空心钉。② 改良组：C臂机透视下用⌀5.0 mm骨圆针自大转子下股骨外侧骨皮质处预钻孔，沿股骨颈髓腔中心推进至股骨头软骨下骨，再依次用⌀6.0、7.0、8.0 mm的扩孔器扩孔，测量预钻孔自股骨外侧骨皮质至股骨头软骨下骨的长度，退出扩孔器，沿预钻孔插入⌀2.0 mm的导针，依据测量结果选取合适长度的⌀12.0 mm改良滑动加压动力髋螺钉沿导针在股骨外侧骨皮质处攻丝进入股骨颈髓腔中心并推进至股骨头软骨下骨。改良滑动加压动力髋螺钉预留5～10 mm于股骨骨皮质外，保留导针，套入1～3个厚薄不一的用角度钢板切割、抛光制成的改良尾部垫片，再拧入尾钉。通过尾钉的拧入，使改良尾部垫片和滑动加压动力髋螺钉头部宽大螺纹形成合力持续加压，直至C臂机透视显示骨折线接触紧密或有1～2 mm重叠。同传统组方法，在滑动加压动力髋螺钉+改良尾部垫片+尾钉共同组成的改良滑动加压动力髋螺钉近侧和远侧各平行置入1枚⌀6.5 mm空心钉。

1.4 术后处理

两组术后处理方法大体相同。术后给予抗生素3 d预防感染；术后第1天开始温开水送服以补肾活血汤为基础方制成的院内制剂“活血接骨散”,早、晚饭后各1次，每次10 g,连续服用3个月。术后1 d丁字鞋维持患肢外展中立位，同时进行深呼吸、床上坐起、抬臀及股四头肌舒缩等练习；术后2 d开始被动或主动行患肢屈髋、屈膝、直腿抬高功能锻炼。对于术前无明显基础疾病、身体健康状况良好的患者，改良组可于术后1 d逐步开始不负重行走锻炼，传统组可于术后7 d逐步开始不负重行走锻炼；两组术后早期(3个月内)均避免患肢负重，中期(3～6个月)患肢可逐渐部分负重，远期(术后较长时间)避免长时间站立和行走，以预防股骨头缺血性坏死。

1.5 观察指标及疗效评价

① 手术时间，术后下地时间，住院时间，骨折愈合时间，并发症发生情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间6～36(19.57±9.45)个月。手术时间、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后下地时间、骨折愈合时间改良组均短于传统组(P<0.05);见表1。两组均无骨折不愈合及股骨头坏死情况发生；18例发生股骨颈短缩，其中传统组16例(16/22)、改良组2例(2/13),股骨颈短缩率改良组低于传统组(P<0.05)。末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能：传统组优13例，良6例，可2例，差1例，优良率19/22;改良组优11例，良2例，优良率13/13;Harris评分优良率改良组高于传统组(P<0.05)。

两组典型病例见图1～10。

表1两组观察指标比较

图1患者，女，53岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗

图2患者，男，58岁，右股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗

图3患者，男，34岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅡ型，采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗

图4患者，男，67岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅡ型，采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗

图5患者，女，75岁，右股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗

图6患者，男，43岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅡ型，采用经皮空心钉内固定治疗

图7患者，男，37岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅠ型，采用经皮空心钉内固定治疗

图8患者，男，58岁，右股骨颈骨折，PauwelsⅡ型，采用经皮空心钉内固定治疗

图9患者，女，59岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅢ型，采用经皮空心钉内固定治疗

图1 0患者，男，45岁，左股骨颈骨折，PauwelsⅡ型，采用经皮空心钉内固定治疗

3、讨论

3.1 改良滑动加压动力髋螺钉治疗股骨颈骨折的优、缺点及注意事项

改良滑动加压动力髋螺钉通过动力髋螺钉头部宽大螺纹与尾部改良后特制垫片在尾钉持续加压后形成强大的合力作用，几乎消除了骨折端分离、旋转及遮挡效应。与空心钉联合微创置入，不仅有效保护了骨折断端局部血运，而且更利于骨折愈合[3]。本研究中，术后下地时间、骨折愈合时间改良组均短于传统组(P<0.05)。缺点：⌀12 mm的改良滑动加压动力髋螺钉，较⌀6.5 mm的空心钉孔径大。孔径大就需要股骨颈骨折外侧端骨皮质完整且无明显骨质疏松，有足够骨皮质支撑。所以改良滑动加压动力髋螺钉治疗股骨颈头下型、经颈型骨折有很大优势，但对基底型则应谨慎评估适应证，不适用于股骨转子间粉碎性骨折。需要注意的是，术中预钻孔径一定要比动力髋螺钉直径小2～4 mm,这样动力髋螺钉穿透骨皮质攻丝进入时才可形成加压合力。另外，远侧钉预钻孔时，只要能通过股骨颈远侧骨皮质即可，股骨外侧进钉口应尽量远离大转子以达到内固定有足够骨皮质支撑的目的，若没有相应长度的空心钉，可选用螺纹针或克氏针尾端折弯替代。

3.2 股骨颈短缩的影响因素

股骨颈短缩是股骨颈骨折内固定术后常见的并发症，是导致患者术后疼痛、跛行、髋关节功能障碍的主要因素[4-5]。内固定物能对抗剪切力，随着骨折的愈合，内固定作用应逐渐弱化，当骨折完全愈合后，内固定作用完全消失，此时内固定物呈非承重状态，股骨颈短缩进程终结。股骨颈骨折理想固定模式是弹性动力固定，早期坚强、牢固的固定可防止骨折面吸收。骨折端的稳定性与断端接触面积直接相关，断端接触面积越大，骨传导力越好，越利于骨折愈合。本研究中，18例发生股骨颈短缩，其中传统组16例(16/22)、改良组2例(2/13),股骨颈短缩率改良组低于传统组(P<0.05),说明改良滑动加压动力髋螺钉对股骨颈骨折端有强大的持续加压合力，使骨折端接触紧密，可实现早期坚强、牢固的固定，有效减少了股骨颈短缩的发生。

3.3 中药制剂预防股骨颈骨折后股骨头坏死的效果

股骨颈骨折因解剖结构及血流供应的特殊性，采用内固定治疗后易发生股骨头坏死[6]。研究[7]显示，股骨颈骨折术后股骨头坏死发生率为6.6%～36.0%。股骨头坏死一般与骨折移位程度、复位质量、致伤暴力、固定效果等因素有关，关键因素还是供养股骨头的血运。内固定治疗股骨颈骨折的最终目的是既要骨折愈合，又要防止股骨头坏死[8-9]。补肾活血汤是在《景岳全书》右归饮的基础上加减而成，其组成方为山萸肉、熟地黄、枸杞子、肉苁蓉、补骨脂、杜仲、鹿角胶、莬丝子、桃仁、红花、川芎、姜黄、当归尾。周李学等[10]的动物实验研究证实，补肾活血汤可调节成骨细胞与破骨细胞的比例，使新骨形成明显快于骨吸收，从而促使骨组织修复，最终达到骨量增加、骨强度改善的效果。本研究中，两组均口服以补肾活血汤为基础方制成的院内制剂“活血接骨散”,术后均无骨折不愈合及股骨头坏死情况发生，说明其具有预防股骨颈骨折后股骨头坏死的效果。

综上所述，改良滑动加压动力髋螺钉符合股骨颈解剖和生物力学特点，与经皮空心钉联合内固定治疗股骨颈骨折，具有患者术后下地时间早、骨折愈合时间短、股骨颈短缩率低、髋关节功能恢复好的优势。但本研究样本量较少，后期将增加样本量以获得更准确的结论。

参考文献:

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[9]刘智.应重视股骨颈骨折的内固定手术治疗[J].中国骨伤,2021,34(3):200-202.

[10]周李学,李志敏,段璋,等.补肾活血汤对激素性股骨头缺血坏死骨材料力学的影响[J].福建中医药,2016,47(1):26-29.

文章来源:宋永清,宋儒龙,欧意权,等.经皮空心钉联合改良滑动加压动力髋螺钉内固定治疗股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(04):543-547.