老年骨质疏松症在全球范围内广泛存在，严重影响老年人的健康和生活质量[1]。当前，治疗主要依赖双膦酸盐类药物，但其长期使用可能产生胃肠道和肾脏等不良反应。因此，研发更安全有效的治疗方法成为临床医生的迫切需求[2]。寻求安全有效的治疗方法成为骨质疏松症研究领域的重点。肾与骨病密不可分，肾主骨生髓，肾精亏虚则筋骨失养，骨枯而髓减，最终发为骨痿[3]。金刚丸作为补肾经典方，由肉苁蓉、菟丝子、杜仲、萆薢、酒煮猪腰组方而成，有温补肾阳、益精填髓之功效，常用于治疗骨痿的肾阳亏虚证[4,5]。骨化三醇作为常用的治疗骨质疏松症的药物，能够有效提高骨密度、减少骨折风险[6,7]。本研究旨在评估金刚丸与骨化三醇联合使用对肾阳亏虚型老年骨质疏松症患者的治疗效果，以及该治疗方案的安全性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2022年1月至2023年2月期间在湖南省中医药研究院附属医院门诊接受治疗的72名肾阳亏虚型骨质疏松症的老年患者，其中男性53名，女性19名；年龄60～72岁，平均年龄为65.5岁；病程1～5年，平均为3.2年；体质量指数为22～28 kg/m2，平均值为24.6 kg/m2。在基线数据上，两组之间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象均自愿参与此项研究，为确保患者依从性，研究团队每两周通过电话访谈每位参与者，询问药物服用情况和生活习惯的变化，并在门诊随访时进行确认。所有参与者均接受关于饮食和生活方式调整的标准化指导。本研究已通过湖南省中医药研究院附属医院伦理委员会审批批准，伦理审批号：〔2021〕146。

1.2 西医诊断标准

参照《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018)》[8]。骨质疏松症的诊断基于双能X线吸收法测定———骨密度测量结果，采用世界卫生组织的推荐标准：T值≥-1 SD视为正常。T值在-1至-2.5 SD之间提示骨量低下。T值≤-2.5 SD提示骨质疏松。若骨密度测量结果符合骨质疏松症诊断标准，并伴有一处或多处脆性骨折，则诊断为严重骨质疏松症[9]。

1.3 中医诊断标准

参照《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2020)》[10]中肾阳虚型骨质疏松症中医证候标准。主症：腰背冷痛，酸软无力：次症：驼背弯腰，喜暖畏寒，下肢明显，冷则加重，小便频，舌质淡苔白，脉弱等。

1.4 纳入标准

(1）符合上述中、西医诊断；（2）年龄≥60岁；（3）临床资料完备，并自愿同意参与此项研究。

1.5 排除标准

(1）患有继发性骨质疏松症如2型糖尿病和甲状腺功能亢进的患者。（2）患有骨折、骨肿瘤和骨结核等其他骨病患者。（3）患有严重的肝肾功能障碍、急性或慢性感染、传染性疾病或心理疾病的患者。（4）对于研究涉及药物有过敏反应的患者。（5）在研究过程中选择退出的患者。

1.6 治疗方法

对照组给予口服骨化三醇（上海罗氏制药有限公司，批号：20140304，规格：0.25μg/粒），1粒/次，2次/d。治疗组在对照组基础上，口服金刚丸（陕西天洋制药有限责任公司，国药准字：Z61020726，批号：202004，规格：6×9 g/袋），1袋/次，3次/d。两组均治疗8周。

1.7 观察指标

1.7.1 临床疗效评价标准

本研究参考《中药新药临床研究指导原则：试行》[11]制定疗效评价标准：患者自发性疼痛症状消失，骨密度较治疗前增加视为显效；自发性疼痛症状较治疗前明显减轻，但骨密度无明显改变即为有效；自发性疼痛症状和骨密度较治疗前均无明显改变视作无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7.2 视觉模拟量表评分

使用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分测量疼痛强度[12],0～10分，分值越高提示疼痛越严重。

1.7.3 骨密度检测

使用骨密度仪对全髋、腰椎和股骨颈进行骨密度检测。

1.7.4 骨代谢指标测量

采用放射免疫分析法测定骨钙素（osteocalcin,BGLAP)含量。ELISA法测定血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b (tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP-5b）和骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase,BALP）含量。

1.7.5 血清成骨相关基因表达水平

采用RNA抽提试剂盒提取总血清RNA，快速荧光定量PCR试剂盒检测骨形态发生蛋白2(bone morphogenetic protein 2,BMP2）和miR-133a RNA表达水平。

1.7.6 炎症因子含量检测

使用ELISA试剂盒测定血清中的肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α）和白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6）含量。

1.7.7生活质量评分

利用SF-36健康调查量表(36-item short-form,SF-36）问卷[13]评估患者的生活质量，包含8个维度，身体功能、角色限制-身体、身体疼痛、一般健康、活力、社会功能、角色限制-情绪以及心理健康，得分越高表示生活状态越健康。

1.7.8 中医证候积分

根据《中药新药临床研究指导原则》[11]评估肾阳亏虚型患者的症状严重程度。主症包括畏寒肢冷、性欲减退、腰膝酸软；次症包括畏寒，精神萎靡、尿量频多、下肢浮肿、动则气促、发槁齿摇、舌淡苔白、脉沉迟等。将每项症状分为无、轻、中、重度4个等级，分别记为0、1、2、3分。总积分=主症积分×3+次症积分，总分越高表示肾阳亏虚程度越重[11]。

1.7.9 安全性观察

记录治疗过程中的不良反应，如包括消化系统、神经系统反应，以及有无肝脏和肾脏功能的异常。

1.8 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0软件。计量资料以“”表示，并进行t检验。对于分类数据，采用卡方检验评估两组间的差异性。对于等级资料，采用秩和检验进行分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为91.7%，高于对照组的69.4%(P<0.05）。详见表1。  

表1 两组治疗后临床疗效的比较（例） 

2.2 两组VAS评分及骨密度比较

治疗前，两组VAS评分及全髋、腰椎、股骨颈骨密度差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗后两组的VAS评分降低（P<0.05），全髋、腰椎和股骨颈骨密度升高（P<0.05）。与对照组比较，治疗组的VAS评分降低（P<0.05），全髋、腰椎和股骨颈骨密度升高（P<0.05）。详见表2。

2.3 两组TRACP-5b、BGLAP和BALP的含量比较  

表2 两组治疗前后VAS评分及全髋、腰椎和股骨颈骨密度的比较（,n=36)  

治疗前，两组TRACP-5b、BGLAP和BALP含量差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗后两组的TRACP-5b含量降低（P<0.05),BGLAP和BALP含量升高（P<0.05）。与对照组比较，治疗组的TRACP-5b含量降低（P<0.05),BGLAP和BALP含量升高（P<0.05）。详见表3。  

表3 两组治疗前后TRACP-5b、BGLAP和BALP的含量比较（,n=36)  

2.4 两组BMP2及miR-133a RNA表达水平比较

治疗前，两组BMP2及miR-133a RNA表达水平差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗后两组的BMP2 RNA表达水平升高（P<0.05),miR-133a RNA表达水平降低（P<0.05）。与对照组比较，治疗组的BMP2 RNA表达水平升高（P<0.05),miR-133a RNA表达水平降低（P<0.05）。详见表4。  

表4 两组治疗前后血清BMP2、miR-133a RNA表达水平比较（,n=36) 

2.5 两组TNF-α、IL-6含量及SF-36评分比较

治疗前，两组TNF-α、IL-6含量及SF-36评分差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗后两组TNF-α、IL-6含量降低（P<0.05),SF-36评分升高（P<0.05）。与对照组比较，治疗组TNF-α、IL-6含量降低（P<0.05),SF-36评分升高（P<0.05）。详见表5。

2.6 两组中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，治疗后两组中医证候积分降低（P<0.05）；与对照组比较，治疗组中医证候积分降低（P<0.05）。详见表6。  

表5 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6含量及SF-36积分的比较（,n=36) 

2.7 安全性观察

两组均出现头痛、肝功能指标升高及恶心、呕吐等不良反应。对照组不良反应发生率为22.2%，治疗组为16.7%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。详见表7。  

表6 治疗前后中医证候评分的比较（,n=36，分） 

3、讨论

在中医学中虽无“骨质疏松症”的病名，但骨质疏松症可归属于中医学“骨痿”“骨痹”“腰痛”范畴。中药治疗骨质疏松症多基于中医“肾主骨生髓”的理论，认为骨质疏松症的发病与肾虚精亏、肝肾不足密切相关[14]。《难经·三十六难》云：“肾两者，非皆肾也……右者为命门。”随着年龄增长，元阳耗竭，老年患者往往出现命门火衰，不化肾阳，如此肾气不足，则肾精难以化骨生髓，以致筋枯骨痿[15,16]，临床表现为腰膝酸软乏力、周身疼痛困重等症。正如《灵枢·本神》所言：“精伤则骨酸痿厥。”传统中药与方剂可通过温补肾阳、强骨壮髓治疗骨质疏松症[17,18,19,20,21,22]，如党参、鹿茸、牡蛎等补肾药，以及金刚丸、左归丸、右归丸等临床常用方剂[23,24,25]。补肾类中药治疗可显著缓解患者症状，增加骨密度，改善骨代谢指标。现代研究则认为，补肾药/方可能与调控性激素水平、影响骨吸收相关细胞因子平衡有关[26,27,28]。  

表7 两组治疗后不良反应发生率的比较（n=36) 

本研究采用中药金刚丸联合骨化三醇治疗老年骨质疏松症获得满意疗效。先前的研究表明，金刚丸具有补肾益精、强筋壮骨之效[29]；同时可提高雌激素水平[30]、增强骨密度[31]，且可下调破骨细胞活性[4]，减少炎症因子释放[30]，从而发挥双向调控作用。为探讨金刚丸改善骨质疏松症的作用机制，本研究检测了多项骨代谢指标。结果显示，与单用骨化三醇相比，金刚丸联合骨化三醇可有效降低骨吸收标志物TRACP-5b，提高骨形成标志物BGLAP，提示其可抑制骨吸收，促进骨形成。此外，BMP2作为重要的成骨因子，在成骨细胞分化、增殖过程中发挥关键作用[32]。本研究发现，金刚丸可降低BMP2水平，推测其可能通过抑制BMP2表达，调控成骨细胞功能，从而减缓骨质疏松症进程。

近年来，炎症在骨质疏松症发病中的作用备受关注。慢性炎症可通过分泌TNF-α、IL-6等炎性细胞因子，激活破骨细胞，加速骨吸收[33]。本研究结果显示，金刚丸可有效降低血清TNF-α、IL-6水平，表明其可能通过抑制炎症反应，减少炎性因子释放，间接抑制破骨细胞活性，发挥抗骨吸收作用。miRNA是近年来发现的重要基因表达调控因子，miR-133a可促进成骨细胞分化，在维持骨代谢平衡中发挥重要作用[34]。本研究发现金刚丸可上调miR-133a表达，推测其可能通过调节miRNA表达谱，调控骨代谢相关基因，发挥防治骨质疏松症的作用。金刚丸由杜仲、萆薢、肉苁蓉、菟丝子组成。杜仲味辛，性温，可培补肾阳、坚筋强骨，现代研究认为其抗骨质疏松症的机制可能是通过激活WNT/β-catenin信号通路实现的[35,36]；萆薢味苦，性平，能祛风除湿、活血通络，现代药理学研究认为其生物活性以抗炎镇痛为主[37]；肉苁蓉味甘、咸，性平，能温肾阳、强筋骨，可通过激活PI3K/AKT/BCL2信号通路促成骨分化[38]；菟丝子味甘，性平，能滋补肝肾、强健骨骼，研究发现菟丝子黄酮能够促进长链非编码RNA ZBED3-AS1的高表达，从而促进成骨细胞增殖[39]。诸药合用，共奏补肾填精、壮骨益髓之效。现代药理研究证实，金刚丸提取物可促进骨生成、抑制骨吸收，从而改善骨质疏松症模型大鼠的骨微结构，提高骨密度和骨强度[4]。未来研究可对金刚丸进行有效成分筛选，明确其精确作用靶点和机制，为临床提供更可靠的理论依据。

综上所述，金刚丸联合骨化三醇治疗老年骨质疏松症取得满意疗效，为临床提供了科学的用药参考。后续研究可采用大样本随机对照试验，深入探讨其确切治疗机制，为提高老年骨质疏松症治疗水平提供理论基础。

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基金资助:中国博士后科学基金面上项目(2023M731070);湖南省临床医疗技术创新引导项目(2021SK51301);湖南中医药大学研究生创新课题立项项目(2022CX41);

文章来源:匡昱林,欧梁,匡建军,等.金刚丸联合骨化三醇治疗肾阳亏虚型老年骨质疏松症的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2024,44(05):822-827.