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肌骨超声在军事训练中急性闭合性跟腱断裂伤的应用价值

2022-04-26 78 上传者：管理员

摘要：目的探讨肌骨超声（MSUS）诊断急性闭合性跟腱断裂训练伤的应用价值。方法回顾性分析2017-03/2021-06月作者医院收治的经手术证实急性闭合性单侧跟腱断裂训练伤的伤员87例，比较MSUS与磁共振成像（MRI）诊断急性闭合性跟腱断裂训练伤的临床价值。结果手术证实完全型跟腱断裂的77例，其中MSUS诊断完全型72例，部分型5例；MRI诊断完全型76例，部分型1例。手术证实部分型跟腱断裂的10例，MSUS诊断部分型9例，完全型1例；MRI诊断部分型10例。MSUS与MRI的诊断跟腱断裂的一致性好，Kappa值为0.767（P<0.001）。MSUS及MRI对跟腱断裂的诊断敏感性均为100%。对其分型诊断敏感性相近，均高达90%以上。结论相对于MRI而言，MSUS更适应军事训练或战场条件，因此在军事训练伤中具有较高的军事医学应用价值。

关键词：
军事医学
军事训练伤
磁共振成像
肌骨
超声检查
跟腱断裂
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全军开训动员令的颁布实施，强调实战实训、科技强训、实现严格训练，科学训练，安全训练相统一，对官兵身体素质及科学军事训练要求明显提高。在日常军事训练中，由于缺乏科学的训练方式，如疲劳训练，训练姿势不正确或热身不充分等，军事训练伤时有发生[1]。且最常损伤部位为下肢[2]。跟腱断裂作为常见的严重下肢训练伤之一，分为开放性损伤和闭合性损伤。前者易诊断，而后者较难诊断但在军事训练伤中十分常见，部分伤员因局部肿胀明显而不出现典型的断裂处凹陷，且在跖肌腱和踇长屈肌腱的联合作用下可以使屈肌力代偿，易误认为脚踝扭伤，早期诊断可降低创伤后并发症的发生率，并使运动功能最大化，有利于恢复战斗水平[3,4]。目前对跟腱急性闭合性损伤诊断的影像学方法主要为肌骨超声(MSUS)和磁共振成像(MRI)。本研究通过回顾性分析军事训练伤中急性闭合性跟腱断裂伤员的MSUS和MRI,探讨MSUS对早期诊断急性闭合性跟腱断裂的应用价值。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2017-03/2021-06月于作者医院骨科就诊的急性跟腱损伤的伤员87例，其中男84例，女3例，年龄19～54岁，平均36岁，均为单侧断裂，其中左侧48例，右侧39例。纳入标准：①在军事训练中跟腱闭合性损伤；②经手术证实为跟腱断裂；③就诊在创伤后24h以内。排除标准：①既往患有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等疾病；②小腿骨折或踝关节损伤等病史。本研究通过作者医院医学伦理委员会审批。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MSUS检查

使用GELOGIQE9或PHILIPSEPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6～15MHz,选取肌肉骨骼条件。伤员取俯卧位，双足踝部伸于检查床外，踝关节处于中立位，被动拉伸。探头直接接触皮肤，垂直于跟腱横、纵切面连续扫查，扫查范围自小腿三头肌远段至跟腱止点下方，必要时挤压三头肌或被动踝关节跖屈动态观察。观察内容包括跟腱的连续性，测量断端距止点的距离，部分断裂时残余跟腱厚度，完全断裂时测量断端间距、观察断端回缩情况、断端内部回声及血流，周围血肿及软组织肿胀、跟腱活动状况。

1.2.2 MRI检查

采用PhilipsIngenia3.0T或GESigna1.5T超导型磁共振扫描仪，患者下肢伸直，足先进，足尖垂直向上，均采用踝关节烟囱式线圈。PhilipsIngenia3.0TMRI常规轴位、冠状位、矢状位质子密度加权像(protondensityweightedimage,PDWI)压脂序列及冠状T1加权像(T1weightedimage,T1WI)序列，最大矩阵1008×1008。GESigna1.5TMRI常规轴位+矢状位T1WI,冠状位+矢状位PDWI压脂序列以及轴位T2WI压脂序列，矩阵均为512×512。

1.3 统计学处理

应用SPSS26.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。一致性分析采用Kappa一致性检验，к≤0.04时，表明一致性较差，0.4<к≤0.60时，表明中度一致，к>0.80提示一致性好。

2、结果

2.1 手术结果

经手术确诊跟腱断裂87例，其中完全断裂77例(左侧43例，右侧34例),部分断裂的10例(左侧5例，右侧5例)。25例断裂发生于近肌肉-肌腱移行处，60例发生于跟腱中段，2例发生于近跟腱远段。

2.2 MSUS诊断结果

手术证实完全断裂77例中，MSUS诊断完全断裂72例，部分断裂5例。手术证实部分断裂的10例中，MSUS诊断完全断裂1例，部分断裂9例，MSUS诊断与手术的一致性较好，к=0.711。跟腱完全断裂声像图示正常跟腱纤维连续性消失，部分断端回缩，回缩端增厚，回声增强，断端间隙被低回声或高回声充填，腱周粘连肿胀，可见积液。踝关节背伸运动时，断端分离距离部分会变化，见图1,患者，38岁男性，跳跃时左跟腱损伤，术中见左跟腱于跟骨近端约5cm处完全断裂，呈马尾样，断端回缩。部分断裂声像图示跟腱增厚，部分纤维中断，内回声不均，可出现局灶性低回声或高回声，见图2,患者，19岁男性，跑步时左跟腱拉伤，术中见左跟腱于跟骨近端约0.5cm处部分撕裂，周边可见少量积血。

2.3 MRI诊断结果

手术证实完全断裂的77例中，MRI诊断完全断裂76例，部分断裂1例。手术证实部分断裂的10例中，MRI全部诊断为部分断裂。MRI诊断与手术的具有极高的一致性，к=0.946。完全断裂MRI表现为跟腱正常均匀信号中断，断端信号增高，当断端回缩时，其间可见长T1、长T2混杂信号，周围软组织增厚，见图3。部分断裂时表现为跟腱内部出现局限小片状或条状高信号影，见图4。

2.4 MSUS与MRI诊断价值对比

术前MSUS及MRI对跟腱断裂的诊断敏感性均为100%。对跟腱断裂的分型诊断敏感性有所不同，MSUS诊断跟腱完全断裂的敏感性为93.51%,部分断裂的敏感性为90.00%;MRI诊断跟腱完全断裂的敏感性为98.70%,部分断裂的敏感性为100%。MRI的敏感性高于MSUS,差异无统计学意义(P>0.05)。以MRI检测结果为金标准，比较MSUS与MRI的诊断一致性，发现к=0.767,说明两种检测方法具有较高的一致性，见表1。

3、讨论

跟腱是下肢中最大且最有力的肌腱，在维持踝关节稳定性及各种下肢活动中起到重要作用[5]。在各种运动中，它承受不同程度压力和动态负荷，行走时它承受的压力是体质量的2～3倍，跑步时承受的压力可达体质量的12.5倍[6]。军事训练中，由于技术动作不正确、带伤训练、疲劳状态下训练或训练强度突然增加，在完成跳跃、急加速或急停等动作时，因爆发力作用，跟腱承受更高负荷，从而容易发生跟腱急性闭合性断裂。

本研究中60例断裂发生于跟腱中段，占研究总人数的69.0%。中段为止点上方2～6cm,该段是跟腱最细节段，同时由于血管密度低，血液灌注较差，肌腱营养不良，故该段肌腱弹性较其他节段差[7]。众所周知，MRI是检查软组织病变的最佳手段[8],但MSUS因高分辨率图像可以区分皮肤、脂肪、肌肉、跟腱、腱膜，并且可以分辨出跟腱断裂的细节[9],如具体位置、跟腱回缩部位及其间血肿情况，而日益广泛应用。本研究结果表明，对于跟腱断裂的诊断，MSUS及MRI均具有较高的敏感性和准确性，阳性预计值均为100%,与以往研究一致[10,11]。本研究中MSUS及MRI对跟腱完全断裂和部分断裂的诊断敏感性分别为93.51%、90%及98.70%、100%,MSUS分型敏感性略低于MRI,但差异无统计学意义，表明MSUS在跟腱断裂的分型价值显著。

本研究5例手术证实完全断裂的伤员在术前MSUS评估为部分断裂，其中2例超声测量断端残余厚度分别为0.8、1.2mm,术中见上述残余部分仅为连续的腱膜及不同程度血块，考虑由于损伤急性期局部出血呈高回声血块与跟腱断端相延续，导致分型为部分断裂[12];其余3例分型误诊原因可能是伤员在急性期就诊，因疼痛难以主动跖屈，为避免二次损伤，超声医生检查过程中并未行被动跖屈，致使两断端的跟腱不易分离，且踝部软组织肿胀明显，干扰超声检查。本研究中有1例手术证实部分断裂的伤员在术前超声评估为完全断裂，于术中发现该例伤员断端残余厚度约1.0mm,考虑在诊断时因周边出血导致与完整腱膜无法区分。因此，提高超声分型准确率，需要超声医生提高对腱体及腱膜的认识，在扫查时多切面、多体位动态扫查，以减少肿胀及各向异性导致的判断失误[13]。

本研究还发现急性闭合性跟腱断裂军事训练伤高危人群主要为两类：一类是平时缺乏训练，生活中相对处于静态，一旦突然增加训练强度难以耐受；另一类是则常年处于低强度长时间训练的官兵。此外，作者还发现虽然急性闭合性跟腱断裂训练伤在全年各时间段均有发生，但5月有15人(17.2%)发生，是受伤高峰期，明显高于其他月份。因此考虑急性闭合性跟腱断裂训练伤与季节可能存在一定的相关性，与Caldwell等[14]研究一致。分析原因可能是由于季节变暖，从不适合户外训练到适合户外训练的节点处是发病的高峰，户外训练时长和比例明显增加，故在该时段最易受伤。因此，在制定科学的训练计划时应综合考虑上述因素，以期减少军事训练伤的发生。

本研究的不足：①由于本研究纳入对象为手术证实跟腱断裂的伤员，可能对结果造成一定偏倚。②样本量较少。综上所述，MSUS和MRI诊断跟腱断裂及分型均具有较高的准确性与敏感性，但MRI对检查环境要求高，难以在野外驻训或战场条件下及时应用。MSUS少有禁忌证，且具有良好的时间及空间分辨力，几乎不受场地限制，故在军事医学中，MSUS更适应军事训练或战场条件。近年来超声仪器在保障单位广泛应用，在训练、战时、野外急救的条件下，可快速敏感显示损伤部位情况，作出诊断。

参考文献:

[1]吴进,李春宝,黄鹏,等.我军军事训练伤流行病学研究综述[J].解放军医学院学报,2020,41(12):1236-1239

[7]张立宁.跟腱损伤与修复评价及机制探讨[D].北京:中国人民解放军医学院,2014

[9]邓志伟,王雪强.肌骨超声在运动员跟腱断裂诊断中的应用[J].南京体育学院学报(自然科学版),2017,16(5):33-38

[10]郑杰,谈伟,陶一帆,等.高频超声与MRI对陈旧性跟腱断裂诊断价值对比[J].中国CT和MRI杂志,2021,19(2):159-161

[12]刘红梅.肌骨超声临床诊疗学[M].北京:科学出版社,2020:293-295

文章来源：杜锐,杨谧,何文进,杨莉,陈自力,高顺记,高文宏,李奕博.肌骨超声在军事训练中急性闭合性跟腱断裂伤的应用价值[J].华南国防医学杂志,2022,36(04):280-283.