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非药物治疗干预在部队失眠官兵双向转诊中的应用进展

2022-05-24 208 上传者：管理员

摘要：长期失眠严重影响身心健康、认知功能、作业能力等，非药物治疗失眠疗效逐步受到认可，但目前尚未被纳入军队双向转诊病种范围。本文主要就失眠的非药物治疗方法与效果作以综述，旨在通过将其纳入双向转诊病种范围，为改善部队官兵睡眠问题提供参考。

关键词：
军事作业
双向转诊
失眠
睡眠障碍
非药物治疗
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失眠是最为常见的睡眠问题之一，长期失眠严重影响身心健康、认知功能、作业能力等。非药物治疗失眠疗效逐步受到认可，使得临床上对药物潜在不良反应存在担忧、治疗依从性差的患者有了更多替代治疗选择。然而由于失眠并非基础康复病种，目前尚未被纳入双向转诊病种范围中。本文主要就失眠的非药物治疗方法与效果作以综述，旨在通过将其纳入双向转诊病种范围，为改善部队官兵睡眠问题提供参考。

1、军事作业人员失眠现状

1.1 发病率高

失眠在军事作业人员中发病率高，根据以往多项问卷调查显示，睡眠障碍发生率由高到低分别为高原官兵67.9%～85.7%、戈壁边防官兵49.7%、航空部队官兵29.37%、飞行员18.1%、海军潜艇艇员14.9%、一般部队12.5%[1]。尽管问卷调查结果往往带有一定主观性，但也反映出睡眠问题在军事作业人员中比较突出。

1.2 影响普遍

普通军人常几人同住宿舍，容易受到他人打鼾、就寝时间不一致、夜尿等睡眠环境影响。长期倒班作业官兵，睡眠-觉醒周期受到工作任务影响，昼夜节律紊乱。航空航天作业官兵夜航、长时间跨时差飞行、紧急任务作息时间改变，生物节律与外界环境周期性变化同步受到破坏，导致睡眠质量下降。舰艇作业官兵受舱内噪声、振动等物理刺激，空间狭小密闭，工作单调重复等可引起睡眠调节功能受损及昼夜节律紊乱。驻高原官兵因缺氧，导致周期性呼吸增加、觉醒增多，睡眠结构改变，影响睡眠。执行演训任务期间，除睡眠环境、作息时间发生改变外，官兵多处于应激状态，常导致焦虑、睡眠时间缩短、睡眠质量下降等。

1.3 危害身心健康

失眠常引起精神障碍和日间功能障碍，精神障碍包括焦虑、抑郁、惊恐障碍、适应障碍、躯体形式障碍和人格障碍，日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。失眠还可导致免疫功能下降，关节炎、癌症、高血压、慢性疼痛、冠心病、糖尿病等疾病风险增加[2]。

1.4 影响军事作业能力

睡眠对机体疲劳的恢复和军事认知作业能力的维持极其重要，睡眠障碍或长时间睡眠质量降低势必影响体能和训练成绩，严重时危及作业安全，战时则对战斗力产生不良影响。睡眠不足和生物节律紊乱可导致飞行人员工作能力和警觉性降低，负性情绪增加，进而影响安全操作、差错增多甚至可能引发事故[3]。文献报道[4]2例民航飞行员，因患睡眠障碍相关病症影响出现1个月内昼间简单气象飞行3次忘放起落架、飞行带教中无法正常操纵飞机等情况。

鉴于失眠对部队官兵的危害，应当早期开展评估，有效实施干预调理，避免失眠症状迁延对战斗力的长期影响。

2、失眠的双向转诊

2.1 转诊必要性

随着军事作业、军事训练强度的不断增加，复杂电磁战场环境、高科技武器装备、高强度心理刺激等对官兵身心健康产生新的影响，除神经损伤、骨折等传统疾病康复外，高原、辐射、心理疾病等康复需求亟待满足[5]。目前军队医院与康复疗养机构双向转诊的病种范围主要以神经系统疾病恢复期、骨关节疾病为基础，逐步纳入训练伤相关疾病，而睡眠障碍不属于传统意义上的康复病种范畴，未被纳入转诊范围。失眠是一种具有慢性、复发性或持续性倾向的睡眠障碍，一旦出现即需要积极治疗，早期干预能够有效防止短期失眠向慢性化发展[6]。此外，失眠患者多在医院门诊就诊，定期复查调整药物治疗方案，这种治疗模式没有针对患者病情特点进行个性化诊治，且易使患者产生对药物的生理心理依赖，不利于病情恢复。而利用疗养期充分评估失眠治疗效果，科学指导疗养员改变错误认知、纠正不良行为、保持睡眠卫生，辅以综合治疗手段可达到巩固疗效、逐步减药、预防复发的目的。

2.2 转诊可行性

既往文献证实，通过对失眠患者实施康复疗养，能够取得良好疗效。张昆龙等[7]对31名来院康复疗养的高原守防官兵睡眠质量研究发现，对照组与有氧运动、心理干预、高压氧等各康复疗养组相比较，主观感觉睡眠质量均有明显改善。夏青[8]报道了1例飞行事故后睡眠障碍飞行员，住院治疗后仍反复出现睡眠质量不佳、影响日间功能，经过1个月心理、饮食、运动、环境等康复疗养后，疗养员睡眠质量得到明显改善。孙兴国等[9]也报道了1例严重失眠焦虑患者，经运动康复治疗后症状明显缓解。由此可见，失眠疗养员参加康复疗养，能够在1个月的疗养期内有效改善其睡眠质量、消除日间功能损害，并可通过定期随访跟踪指导使其长期受益。

2.3 转诊原则

依据失眠诊疗指南和双向转诊原则，建议在军队医院主要施行失眠的临床评估、诊断与鉴别诊断、药物治疗，在康复疗养机构主要施行失眠的治疗效果评估、非药物治疗以及跟踪随访。康复期间如出现非药物治疗依从性差、严重停药反应、新发难以处置的共病等情况时，应转入军队医院进一步诊治。

3、失眠的康复治疗

失眠的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。经医院评估后，应用药物治疗方法可以快速发挥作用，改善睡眠质量。药物治疗失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险[10]。为有效规避药物治疗风险，在转入康复阶段后，可应用非药物治疗手段巩固和提升治疗效果。此外，特勤人员因特殊岗位要求，不能长期使用药物改善睡眠，运用非药物治疗方法就变得尤为重要。在此主要列举研究报道多、疗效确切的治疗方法。

3.1 心理治疗

心理治疗主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapyforinsomnia,CBT-I)，尤其CBT-I是目前国内外失眠治疗指南中普遍推荐的一线或初始疗法。CBT-I能够有效纠正失眠患者错误的睡眠认知与不恰当的行为因素，有利于消除心理生理性高觉醒，增强入睡驱动力，重建正确的睡眠觉醒认知模式，持续改善失眠患者的临床症状，且没有不良反应[10]。韦璇等[11]研究显示，应用CBT-I治疗结束后3个月内，患者睡眠质量仍能逐步提高，疗效至少维持6个月，且能够有效帮助慢性失眠患者减少催眠药物的使用。标准化CBT-I每周进行2次团体或个体练习，通常进行6～8次，慢性失眠患者在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，应当首选CBT-I[12]。

3.2 经颅磁刺激(TMS)

TMS是利用时变磁场在大脑皮质中产生感应电流，进而改变神经细胞的动作电位，以此来影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激过程。将固定频率和适宜强度的刺激连续作用于某一脑区，称为重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)[13]。在给定时间内，rTMS以恒定的频率和强度传输单个TMS脉冲的技术，根据刺激参数，尤其是刺激的频率，促进或抑制皮质兴奋性[14]。TMS可通过调节神经递质水平改善大脑血液循环状态，从而缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，改善睡眠结构。失眠与抑郁或焦虑的共病关系已得到精神病学界的广泛认可，研究显示[15],rTMS能够显著改善焦虑，减少睡眠潜伏期、觉醒次数及觉醒时间。抑郁症患者常出现左右侧前额叶皮质功能失衡，rTMS有助于重建各脑区同步活动，改善抑郁症患者的睡眠节律和生物周期，促进抑郁恢复[13]。rTMS的工作频率范围为1～25Hz，按照频率的高低，rTMS分为低频(1Hz)或高频(≥5Hz)序列[16]。低频rTMS能够提高慢波睡眠时间及REM睡眠相从而提高睡眠质量[17]。目前研究显示，低频rTMS治疗失眠疗效确切，高频rTMS疗效尚需进一步证实。

3.3 经颅微电流刺激(cranialelectrotherapystimu-lation,CES)

CES是将皮肤电极置于耳垂或乳突，调节电流参数为1～500μA，频率为0.5～100Hz，通过改善大脑神经递质和应激激素的分泌，调节异常脑电波，达到治疗目的[18]。可能的作用机制是通过作用于小脑顶核-丘脑、脑干网状结构-大脑皮质通路，增加5-羟色胺、内源性吗啡肽的释放，调节γ-氨基丁酸的浓度，改变大脑默认状态网络中功能连接活动程度，使大脑皮质进入“负激活”状态，从而调节睡眠/觉醒系统，起到治疗失眠作用[18]。研究显示[19],CES治疗与单纯药物治疗疗效相当，联合应用具有协同增效作用，能显著提高临床疗效，提高睡眠质量。

3.4 高压氧治疗

高压氧疗法是将患者置入可以增压、稳压高压氧仓中，定时使患者吸氧的疗法[18]。常用治疗模式为压力0.20MPa，升压20min，稳压吸氧60min，减压25min,1次/d,10d为1个疗程，共2个疗程[19]。高压氧可加快机体血液循环，提升血氧分压与血氧含量，促进大脑氧代谢，改善垂体、边缘系统、大脑皮质功能，加快新陈代谢，消除自主神经失调引起的血管舒缩功能障碍，消除大脑缺氧缺血状态及血管壁水肿，促进自主神经功能提升，从而改善失眠[20]。应用高压氧时主要排除禁忌证，伴有失眠症状即可考虑应用高压氧辅助治疗[21]。

3.5 光疗

光疗是指使用光线(包括自然光与人工光线)对失眠患者进行治疗的一种方法[18]。光照时，视交叉上核神经元直接抑制能够兴奋松果体、分泌褪黑素的下丘脑室旁核神经元，通过患者睡眠-觉醒周期紊乱模式确定光照时间，调节褪黑素分泌帮助患者恢复正常昼夜节律。光疗可改善困倦、疲劳、昼夜节律、失眠症状等，其中对昼夜节律睡眠-觉醒障碍和失眠的疗效效应量最大[22]。另有研究发现，光疗治疗抑郁障碍所致失眠患者，具有缓解情绪低落、入睡困难等症状，改善睡眠质量的疗效[23]。光疗能够对人体生物钟发挥调节作用，有助于提高睡眠效率，改善患者睡眠质量及睡眠觉醒周期，而且患者耐受度较高，具有较高的可行性[24]。

3.6 针灸治疗

针灸分为针法和灸法，是中医特色技术中最常见的外治方法，通过使用由金属制成的针，刺入人体某些穴位，以起到调理气血，疏通经络，促进疗效的作用[25]。研究显示[26]，原发性失眠患者针灸疗法治疗后的脑区右侧枕中回、左侧枕上回、右侧楔前叶及双侧中央后回局部一致性增高，推测失眠导致感觉相关脑区受损或功能抑制，针刺刺激相应脑区出现功能代偿，从而达到助眠的疗效。雷火灸是用中药粉末加上艾绒制成艾条，施灸于穴位上的一种灸法。雷火灸燃烧时产生的热力和红外线辐射作用于所灸穴位和病灶，所形成的高浓药可透达组织深部，可较好地改善失眠患者生理功能的衰弱状况，起到解郁疏经，平衡阴阳，达到刺激局部而整体调理的治疗效果[27]。浮针是以传统针灸学为基础发展起来的一种针刺疗法，通过采用一次性浮针，平刺入皮下，对皮下疏松结缔组织进行扫散，达到治疗目的[28]，其适应证逐步向失眠、焦虑、抑郁等非疼痛类疾病拓展，具有一定的临床疗效[29]，可作为一种治疗手段加以推广应用。

4、展望

长期失眠产生的不良后果严重影响部队战斗力，综合运用非药物治疗方式能够有效改善官兵睡眠质量、促进身心健康、提升作业能力，适合在医院就诊后接续进行康复治疗。建议将其纳入双向转诊病种范围，并不断拓展深化康复实践、细化转诊标准，构建完善双向转诊新机制，不断为保障部队战斗力提质增效。

参考文献:

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[6]赵忠新睡眠医学[M].北京:人民卫生出版社,2016:99.

[7]张昆龙,徐莉,史润泽,等.康复疗养对高原官兵睡眠质量影响的研究[J].中国疗养医学,2014,23(5):385-388.

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