椎管内肿瘤是中枢神经系统常见肿瘤，占全部中枢神经系统肿瘤的10%～20%, 严重威胁患者的生命健康[1]。目前，外科手术是此类肿瘤的主要治疗手段，但手术复杂，操作难度大，术后神经损伤恢复缓慢，致使患者普遍存在不同程度的身心应激，影响手术进程，不利于预后[2-3]。研究[4-5]认为，围术期加强护理干预可安抚患者情绪，减轻患者身心应激，加速康复进程，是辅助医疗的重要手段。双主体三步法是家庭、医院双主体共同参与的“健康评估-干预策略-随访”三步式干预模式，应用在临床中已取得显著效果[6]。本研究将双主体三步法应用于椎管内肿瘤患者，以期减轻围术期身心应激反应，加速术后康复进程，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院伦理委员会审批[院科伦审： (2016)伦审第(000053)号)],选取2017年1月—2023年3月盐城市第三人民医院椎管内肿瘤患者86例作为研究对象。纳入标准： 经病理结合影像学确诊为椎管内肿瘤者； 行外科治疗，术后生命体征平稳，术中无严重并发症者； 意识清醒，智力正常者； 积极参与本研究者。排除标准： 有精神疾病者； 认知功能异常者； 合并其他严重疾病者； 近期发生影响身心状态的重大事件者。将患者随机分为对照组43例和观察组43例， 2组性别、年龄、体质量、合并症、临床分期、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组：

行神经外科常规护理，入院后通过健康教育手册于床旁对患者加强健康宣教，并耐心解答患者疑惑；同时，加强沟通交流，了解患者心理状态，及时给予针对性疏导；协助患者做好术前准备；术后加强饮食、运动指导，并鼓励家属给予患者更多关怀和陪伴，协助其完成康复训练。

表1 2组一般资料比较

1.2.2 观察组：

行双主体三步法干预模式。第一步健康评估：通过一般资料调查问卷、半结构式访谈，结合病历信息，评估患者心理承受能力、疾病认知度、兴趣爱好、治护配合度及围术期需求，并根据患者病情及机体健康状况评估围术期可能存在的风险隐患及护理问题、手术耐受度、术后康复情况等。

第二步双主体干预策略：包括医院举措和家庭举措2个部分。(1) 医院举措： ① 健康宣教： 通过微信平台、一对一宣教方式，对患者、家属展开教育，内容涵盖椎管内肿瘤基础知识、手术方案、预后、自我保健、康复方法、并发症防治、心理放松技能及注意事项等。建立“未来可期”群，邀请患者入群，将上述知识以视频、文字、图片、动画等形式进行编辑和制作，每日在微信群内推送1条知识，让患者查看学习，对于不理解或疑惑之处鼓励患者及时询问医护人员。② 心理管理： 内观疗法，内观对象为患者父母、配偶及子女、朋友，指导患者对生活进行日常内观，时间约30 min/次， 1次/d, 根据自身情况任意选取合适时间段进行自我内观； 沙盘游戏，引导患者观察沙具，并根据喜好选择沙具，设计沙盘作品，作品完成后通过语言描述该作品及内心感受，护理人员认真倾听，不做分析和解释，时间30～60 min; 定时指导患者行卧式渐进性放松训练，可跟随视频练习，每日午饭后、入睡前各1次， 30 min/次。③ 加速康复外科管理： 术前2 d, 指导患者学会术中体位摆放、床上大小便、有效咳嗽等； 术前禁饮2 h(禁饮前，可饮用葡萄糖或含糖饮品),禁食6 h; 入室前再次行心理支持，如语言安慰和支持，强调本院医疗团队技术及设备的先进性； 指导患者行渐进性放松训练； 术中控制液体输入量，保持手术室适宜温度，注意保暖(使用保温毯、暖风机保温，输注液体、冲洗液均以加温箱加温); 手术床使用体位垫，骨突处放置软垫； 术后积极科学镇痛，采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估疼痛， VAS评分<3分者，非药物镇痛法，如看短视频、听音乐、看书、看电影、家人陪同聊天等，可根据患者兴趣爱好推荐合适方式； VAS评分≥3分者，在上述基础上遵医嘱使用药物镇痛。注意VAS评分每日评估1次，及时发现疼痛变化，适时调整方案； 术后1 d以心理疏导为主题进行谈话，了解患者心理状态，指导患者在失望、悲观及焦虑、有疾病不确定感时，想象美好往事，如亲子游戏、外出旅行及做过的有意义事情，使其燃起生的渴望，积极配合治疗。指导患者学会心理疏导方法： 呼吸，浅呼吸-慢吸气-屏气-呼气，每阶段持续8拍； 按摩，微闭双眼，手指按摩后颈、前额处，向同一方向旋转，可达放松目的； 早期指导患者平卧1～2 h, 以免脊柱扭曲； 待患者清醒且吞咽功能恢复后，当日适当补液，控制在1 000 mL以内，当肠鸣音频率达4次/min时，可摄取少量流质饮食，并指导患者通过嚼口香糖促进唾液分泌及胃肠功能恢复； 术后早期进行踝泵运动和肢体主动训练。④ 康复训练： 术后1 d, 呼吸训练操、关节活动操， 10次/组， 2组/d; 术后2～7 d, 呼吸训练操、关节活动操，肌肉激活操， 10次/组， 3组/d; 术后7 d开始增加强脊锻炼操， 3次/组， 2组/d。

(2) 家庭举措： ① 按摩： 指导家属学会腹部按摩、足底按摩、腿部按摩，并发视频指导患者跟练，每日2次为患者按摩，以促进肠胃蠕动和血液循环，降低便秘、血栓等风险。② 家庭关怀： 指导患者家属给予患者充分陪伴，如聊天、散步、恢复后短途旅行等，避免患者独处，并陪同或监督其每日完成心理放松训练，以协助其保持良好心理状态。③ 康复训练陪同： 教会家属呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操、强脊锻炼操等训练方法，并嘱咐家属陪同或监督患者按时按量完成康复训练，以减少并发症，促进肢体功能早期康复。

第三步全程随访：患者出院1个月内，每周电话随访1次，询问患者康复情况及病情，并对患者出院后自我心理管理及康复训练情况进行监督和指导，同时嘱咐家属给予患者更多关怀和陪伴。

1.3 观察指标

1.3.1 康复进程：

包括首次排气、首次下床活动、恢复排便及住院时间。

1.3.2 心理状态：

入院时、术前1 d、术后1 d、出院1个月后通过患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)[8]、广泛性焦虑量表(GAD-7)[9]评估患者心理状态。前者共9个问题，评分0～27分，评分越高，抑郁越严重； 后者共7个问题，评分0～20分，评分越高提示焦虑越严重。上述量表Cronbach′s α系数依次为0.814、0.872。

1.3.3 腰椎功能：

入院时、出院时、出院1个月后通过日本骨科协会腰椎功能(JOA)评分[10]评估患者腰椎功能变化情况，评分0～29分，评分越高，腰椎功能恢复越好，该量表Cronbach′s α系数为0.836。此外，干预结束后随访6个月，再次评估患者腰椎功能恢复情况。

1.3.4 并发症：

包括腹胀伴便秘、肺部感染、关节活动受限、尿潴留等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以

表示，比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示， 比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验标准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组康复进程比较

观察组首次排气、首次下床活动、恢复排便及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组康复进程比较

2.2 2组心理状态比较

观察组术后1 d、出院1个月后的PHQ-9、GAD-7评分较入院时降低，对照组术前1 d 的PHQ-9、GAD-7评分较入院时升高，出院1个月后较入院时降低，观察组术前1 d、术后1 d、出院1个月后 PHQ-9、GAD-7评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组心理状态比较

2.3 2组腰椎功能比较

出院时，2组JOA评分均较入院时降低，但观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 出院1个月后、随访6个月时， 2组JOA评分均较入院时升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

2.4 2组并发症情况比较

观察组并发症发生率6.98%, 低于对照组的25.58%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表4 2组日本骨科协会腰椎功能评分比较

表5 2组并发症情况比较[n(%)]

3、讨论

3.1 椎管内肿瘤护理实施的必要性

目前，手术是治疗椎管内肿瘤的有效手段之一，但术后机体解剖形象和生理的改变是引起围术期患者身心应激的重要因素，加之麻醉及手术创伤等医源性刺激，术后康复缓慢[11-12]。临床研究[13]发现，常规护理虽能改善围术期患者身心状态，但效果并不十分理想，还需寻找其他更为科学高效的干预模式，进一步促进椎管内肿瘤患者身心健康发展、加速康复进程。

3.2 双主体三步法对椎管内肿瘤患者康复进程的影响

双主体三步法是近年来新兴护理模式，双主体即医院、家庭，三步法指健康评估、干预策略、随访措施，研究[14]报道，医院-家庭联动能形成优势互补，紧密联系，可共同协助患者保持良好身心状态，早期康复。黄芳等[15]发现，双主体三步法能有效减轻孕妇焦虑情绪，改善妊娠结局。张茜[16]证实，围术期三步护理模式能提升结肠癌患者手术耐受度，加速康复进程。本研究将双主体三步法应用于椎管内肿瘤患者，发现观察组术后康复进程优于对照组，可见该模式在促进术后康复方面效果显著。快速康复外科是近年来欧美国家大力推崇的新型理念，该理念认为，早期介入、多学科合作、个体化治疗是加速康复、降低医疗费用的有效手段，且大量研究[17-19]已证实快速康复外科在临床多个领域均取得显著效果。同时，本研究在三步法的指引下，明确护理问题，其中“康复进程”是重要问题之一，本研究将其作为本次护理重点，并充分利用快速康复理念，如术前预康复、术后充分止痛、早期功能锻炼及进食饮水，可增强机体耐受度，减轻手术刺激性损伤。肿瘤患者作为一类特殊人群，机体状态差、年龄普遍偏高，对手术耐受程度低下，加之手术刺激，极易引起永久性损害，影响康复进程[20]。本研究围绕其展开针对性干预，如围术期加强健康宣教，目的是提高患者认知，正确认识疾病和治疗手段，以科学态度面对整个治疗过程，形成不惧怕、不忽视的客观态度； 同时，注重心理管理，可协助患者保持良好心理状态。此外，本研究注重围术期的机体管理，以快速康复理念为指导展开围术期有重点有针对性的干预工作，对改善机体状态，保持良好的身体机能，加速康复进程具有重要作用。

3.3 双主体三步法对椎管内肿瘤患者心理状态的影响

相关研究[21-22]证实，围术期焦虑、抑郁等不良情绪会刺激交感系统兴奋性，增加术中麻醉药及术后镇痛药用量，延长拔管时间，增加术后并发症风险。另有研究[23]发现，围术期存在抑郁的患者，术后更易发生感染。此外，心理状态也是影响患者手术耐受度的重要因素之一，鉴于心理应激的重要影响，本研究在干预过程中加强心理管理，可协助患者从根本上改变自身对疾病的态度，树立正确疾病观，以积极态度和乐观心态面对一切，在减轻身心应激的同时积极配合治护工作。同时，指导患者每日坚持渐进性放松训练，可进一步放松身心，保持良好身心状态。本研究显示，围术期观察组PHQ-9、GAD-7评分均显著低于对照组，说明双主体三步法可有效改善患者心理和情绪状态，保持良好状态应对疾病，这对加速康复进程、改善预后具有积极意义。

3.4 双主体三步法对椎管内肿瘤患者腰椎功能、并发症的影响

目前，外科手术是椎管内肿瘤的主要治疗手段，能有效切除病灶组织，但术后腰椎功能的恢复和并发症的防治非常关键。调查[24]发现，椎管内肿瘤患者普遍存在高症状负担，约72%的患者会经历功能障碍造成的活动能力受限。另有研究[25]报道，机体功能的恢复与术后规律性康复功能锻炼密切相关。因此，本研究注重术后康复功能训练，指导患者学会并按时按量完成呼吸训练操、关节活动操、肌肉激活操、强脊锻炼操等康复训练； 同时，鼓励家属给予患者康复训练陪同和监督，这对患者在院内外遵医嘱完成康复训练和早期恢复腰椎功能至关重要。本研究显示，出院时、出院1个月后观察组JOA评分均显著高于对照组(P<0.05), 可见双主体三步法对椎管内肿瘤患者术后腰椎功能的恢复具有积极作用。此外，随访6个月时，观察组JOA评分仍显著高于对照组，双主体三步法在干预期间不仅能改善患者腰椎功能，干预结束后受各项干预措施的影响患者仍能保持良好状态积极康复训练，正面应对疾病，这对腰椎功能的恢复具有重要作用。并发症是影响术后康复的重要因素，本研究显示，相较于对照组，观察组并发症发生率降低，原因在于，医院-家庭双主体共同努力，如院方围术期管理，家庭的情感支持及按摩、康复训练督导等，均对改善患者机体状态、降低并发症风险具有积极影响。

综上所述，双主体三步法应用于椎管内肿瘤患者能有效改善身心应激状态，增强手术耐受度，减少并发症，促进术后早期康复。

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基金资助:江苏省优势学科建设工程项目(YSHL0174-019);

文章来源:吕书霞,彭光玲.双主体三步法对椎管内肿瘤患者术后康复效果的前瞻性研究[J].实用临床医药杂志,2025,29(01):102-106.