文题释义：

前交叉韧带：对维持膝关节稳定性具有非常重要的作用，其损伤后易造成膝关节不稳，严重影响患者的运动功能，可继发半月板及关节软骨损伤，加速膝关节退变，造成骨性关节炎等，膝关节镜下前交叉韧带重建术已是目前公认的前交叉韧带损伤的主要治疗方法，并且取得了良好的治疗效果。

加速康复外科：是在运用循证医学证据的基础上，通过各种方法减少患者围术期的痛苦、机体应激反应和并发症，加快患者术后康复进度，尽早恢复患者正常的生理功能。

运动损伤的发病率近年来逐渐增高，其中膝关节前交叉韧带损伤占有相当一部分比例，前交叉韧带对维持膝关节的稳定性具有非常重要的作用，其损伤后易造成膝关节不稳，严重影响患者的运动功能，可继发半月板及关节软骨损伤，加速膝关节退变，造成骨性关节炎等[1,2]，对患者的生活质量有很大的影响。膝关节镜下前交叉韧重建术已是目前公认的前交叉韧带损伤的主要治疗方法[3]，并且取得了良好的治疗效果。前交叉韧带重建术后康复锻炼也直接关系到患者能否获得理想的关节功能，功能锻炼不佳会造成膝关节粘连、功能障碍、肌肉萎缩等并发症，严重影响手术效果及功能恢复[4]，患者的心理状况、疼痛、功能锻炼、并发症等问题都是临床工作中影响患者术后康复的重要因素。加速康复外科是在运用循证医学证据的基础上，通过各种方法减少患者围术期的痛苦，减少机体应激反应，减少并发症，加快患者术后康复进度，尽早恢复患者正常的生理功能[5]，此方法已在胃肠外科等学科成功运用[6]，目前也越来越多应用于骨科患者的围术期管理，有利于患者的早期功能锻炼和关节功能的恢复[7,8]。因此将加速康复外科理念应用于膝关节镜下前交叉韧带重建术的围术期管理具有重要的临床意义，该研究对加速康复外科方案在前交叉韧带重建术围术期的临床应用进行了初步探讨，与传统治疗方案进行对比研究，现报道如下。

1、对象和方法

1.1设计

队列研究。

1.2时间及地点

2016年7月至2018年7月在武汉大学人民医院骨外科完成。

1.3对象

纳入标准：(1)术前行核磁共振检查提示前交叉韧带损伤；(2)术前体格检查前抽屉试验和/或Lachman试验阳性；(3)膝关节无慢性疾病及畸形者；(4)至入院时，膝关节外伤1个月以内者。

排除标准：(1)膝关节多发韧带损伤；(2)合并半月板及关节软骨损伤；(3)合并患肢骨折及神经血管损伤；(4)术后未定期门诊复查者。

该研究纳入60例前交叉韧带损伤患者，初次取自体腘绳肌腱移植关节镜下解剖单束重建前交叉韧带，按照随机数字表法，分为加速康复外科方案组30例和传统治疗组30例。加速康复外科方案组：男21例，女9例；平均年龄(29.2±5.2)岁，体质量指数为(27.8±4.4)kg/m2；传统治疗组：男23例，女7例；平均年龄(28.5±5.3)岁，体质量指数为(26.5±4.1)kg/m2。两组患者在性别、年龄、体质量指数等方面差异均无显著性意义(P>0.05)。

1.4方法

1.4.1手术方法

手术由同一医师主刀，行关节镜下取自体腘绳肌肌腱移植前交叉韧带重建手术，患肢常规消毒、铺巾，取膝关节髌下膝前外、前内侧入路，关节镜下探查明确前交叉韧带断裂，半月板、关节软骨及其余韧带无损伤；于胫骨结节前内侧作约4cm斜形切口，显露并切取股薄肌、半腱肌肌腱，编织后作为移植物备用，分别用胫骨和股骨定位器定位并钻取隧道，将编织的股薄肌和半腱肌肌腱移植入隧道，股骨侧以Endobutton悬吊钢板固定，胫骨侧以Bio-Intrafix螺钉固定。

1.4.2加速康复外科方案

加速康复外科方案组围术期管理由多阶段组成，需多组成员及多学科参与，详细管理措施及与传统治疗组对比情况见表1。

1.4.3功能锻炼

手术当天加速康复外科方案组患者在麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，即大腿前侧肌肉绷劲及放松。两组患者术后第1天：(1)踝泵训练，全范围屈伸踝关节，每次维持5-10s,10次/组，3组/d，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义；(2)股四头肌等长练习，每次维持5-10s,10次/组，3组/d;(3)直腿抬高训练，伸膝后直腿抬高至与床面呈20°左右处，每次维持5-10s,10次/组，3组/d；术后24h可扶双拐脚不着地适当行走；术后第2-6天重复以上锻炼。术后一两周患肢膝关节屈曲至90°，维持20-30min,1次/d，训练后处于伸直位休息，予以冰敷患膝。术后2-4周患膝被动屈曲至90°-100°，可用单拐或脱拐行走。术后5周-3个月强化患侧膝关节活动度至与健侧相同，强化锻炼肌力，改善关节稳定性。术后4-6个月全面恢复日常生活的各项活动，强化患肢肌力及关节稳定，逐渐恢复正常运动。

表1|加速康复外科组与传统治疗组实施路径比较

1.4.4疗效评价

术后监测患者手术并发症的发生情况，观察并对比以下指标：(1)疼痛评价：采用目测类比评分法，记录术后1,24h及2,3,7d的目测类比评分，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分中度疼痛，7-10分为重度疼痛；(2)记录膝关节活动度恢复到30°，60°，90°，120°所需时间；(3)功能评价：采用膝关节Lysholm评分评估术后3个月和6个月患肢功能；(4)两组患者住院时间；(5)两组患者住院满意度评分情况，根据医院实际情况制定满意度评分表，根据护理满意度、疼痛控制满意度、手术疗效满意度等组成，分数为0-100分，60分以下为不满意，60-89分为满意，90-100分为非常满意，分值越高代表满意度越高。

1.5主要观察指标

(1)疼痛评分；(2)膝关节活动度恢复所需时间；(3)功能评分；(4)住院时间；(5)住院满意度评分。

1.6统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，数据比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

2.1参与者数量分析

参加试验60例患者均进入结果分析。

2.2两组基线资料比较

两组各项基本资料经统计学分析，差异无显著性意义，见表2。

表2|两组基线资料比较

2.3试验流程图

见图1。

2.4两组患者术后疼痛评分比较

见表3。加速康复外科方案组术后1,24h及2,3,7d的目测类比评分均显著低于传

图1|试验流程图

表3|两组患者术后目测类比评分比较

统治疗组(P<0.05)。

2.5两组患者患侧膝关节活动度恢复情况

见表4。加速康复外科方案组术后活动度恢复到30°，60°，90°，120°所需的时间均显著小于传统治疗组(P<0.05)。

2.6两组患者术后功能评价结果

见表5。加速康复外科方案组术后3个月及6个月膝关节Lysholm评分显著高于传统治疗组(P<0.05)。

2.7两组患者平均住院时间及住院满意度评分

见表6。加速康复外科方案组平均住院时间显著短于传统治疗组(P<0.05)，加速康复外科方案组患者住院满意度评分显著高于传统治疗组(P<0.05)。

2.8两组患者并发症发生情况

两组患者术后定期切口换药，行下肢静脉彩超及X射线片等检查，切口均获得一期愈合，未见切口感染、下肢静脉血栓形成、神经损伤、骨折等并发症发生。

(±s,n=30,d)

表4|两组患者术后膝关节活动度恢复情况比较

表5|两组患者术后膝关节Lysholm评分比较

表6|两组患者住院时间及住院满意度评分比较

3、讨论

前交叉韧带损伤已成为运动医学中的多发、常见损伤，前交叉韧带重建的手术方案已较为成熟，其治疗目的是能让患者最大限度恢复膝关节功能，尽量避免或延迟骨性关节炎的产生。加速康复外科理念由丹麦外科医生KEHLET和WILEMORE提出[9]，其使用各种有效方法优化围术期的管理，可明显改善患者住院满意度，缩短住院时间，减少患者围术期的不适，加速康复进程，使患者获得快速康复[10,11]。因此将加速康复外科应用于围术期的管理，能改善围术期处理措施，进一步促进患者功能锻炼，从而达到加速患者康复的目的。应用加速康复外科的围术期管理是从患者入院的教育评估、术前营养支持、术前宣教、慢性病的管理、体液管理、预防性镇痛、预防性抗生素的使用、术前评估、麻醉方案、术式选择、术中体温控制、血液管理、医用管道管理、术后镇痛管理等多方面进行优化[12]。

目前前交叉韧带重建术传统围术期管理存在一些需待解决的问题[13]，作者根据临床工作中遇到的实际情况制定了前交叉韧带重建术围术期管理流程，将前交叉韧带重建术传统围术期管理与加速康复外科围术期管理相比较，在入院时即开始实施，首先对患者从住院期间生活方式、疼痛评估、介绍手术方案、介绍疾病相关知识、介绍术后功能锻炼要点等多方面进行宣教，使患者对整个围术期流程有相应了解，而传统治疗方案在上述多方面均介入不足，很多患者术前会出现焦虑及恐惧心理，术后不能良好地进行功能锻炼，影响患肢功能恢复。与传统围术期管理相比，加速康复外科围术期管理在术前即对患者进行心理疏导，说明手术方案及过程，可能会出现的不适感及预期的手术效果等，可有效减少患者对手术的恐惧感，消除患者的焦虑情绪，改善住院期间尤其是术后的心理状态[14]，更利于取得患者的配合；在缓解患者焦虑情绪上，加速康复外科方案除了进行心理疏导之外，对于焦虑情绪较重的患者，可请临床心理科协助治疗，必要时可给予相应的镇静及抗焦虑药物。术前开始进行疼痛宣教，使患者能认识到疼痛的产生及治疗措施，良好的术前疼痛宣教有助于缓解患者术前的焦虑情绪，增加患者依从性，取得患者的配合，缩短住院时间，有助于获得更好的治疗效果[15,16]。前交叉韧带损伤患者大多数为中青年，营养状况一般较好，但术前仍应该常规评估患者的营养情况，必要时予以营养支持治疗。加速康复外科组优化了术前禁饮禁食时间，传统方法通常在术前1d夜间开始禁饮禁食，易使患者出现饥饿、口渴、低血糖、焦虑等反应，加上手术创伤及应激，会使患者能量消耗增加，甚至加重胰岛素抵抗[17]，影响患者切口愈合等，延长住院时间，影响术后功能锻炼；而目前加速康复外科组患者采用术前6h禁食，术前2h可予以患者补充糖盐溶液及无渣含糖饮品等，有效地减少了上述不良反应的发生。

目前疼痛已被很多学者视为除脉搏、呼吸、血压、体温之外的“第五大生命体征”[18]，患者对手术的焦虑感会影响疼痛的控制[19]，有效减少患者围术期的疼痛问题，成为前交叉韧带损伤能否获得良好预后的关键因素，因此围术期的疼痛管理非常关键。加速康复外科组运用超前镇痛、多模式镇痛等方案，相比传统治疗方案组能有效降低患者的术后疼痛感，术后目测类比评分显著低于传统方案组，提升患者住院期间的满意度，加速患者康复进程，有利于患肢功能恢复。超前镇痛是在手术前即开始给予镇痛治疗，能有效抑制术后疼痛，加速康复外科组在术前超前镇痛方面采用NSAIDs类药物(如艾瑞昔布、特耐或氟比洛芬酯等)防止痛觉过敏，抑制炎症因子的释放，使患者疼痛阈值保持在较高水平，有效降低术后疼痛评分值，有利于术后功能锻炼及快速康复[20]。多模式镇痛方案是将多种作用机制不同的镇痛药物组合使用，减少了单一药物的使用剂量，提高药物耐受性，发挥叠加和协同作用，延长药物作用时间，达到更好的镇痛效果[21,22,23]。加速康复外科组术后及时进行目测类比评分疼痛评估，根据患者具体的疼痛情况采取多模式镇痛方案，使用适当的药物组合、剂量以及使用时间，并结合冰敷等方法，进而能有效缓解术后疼痛程度[24]，减轻患者心理压力，尽早开始功能锻炼，有效减少肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成等并发症，促进患者功能恢复；该研究加速康复外科组术后患侧膝关节Lysholm评分以及术后膝关节活动度恢复情况方面，均优于传统治疗方案组。

麻醉方式的选择上，加速康复外科组尽量避免使用全身麻醉等方式减少术后呕吐的发生概率，吸入性全身麻醉可能会增加患者心肺负担及休克等风险，并且会增加患者术后复苏的时间[25]；全身麻醉术后引起的持续恶心、呕吐已成为影响患者早期进行功能锻炼的因素之一，并且会增加患者住院时间[26]；加速康复外科组采用股神经阻滞麻醉，该麻醉方法具有对患者全身功能影响小的优点，能使患者早期恢复泌尿系统及胃肠道功能，有利于患者术后早期进食。研究表明，术后适当的早期进饮食能刺激胃肠道蠕动，减少患者的口渴和饥饿感，有利于术后康复[27]。缩短手术时间也是至关重要的因素之一，手术时间的延长可能会刺激机体释放更多的炎症递质，痛阈降低，引起术后疼痛加剧[28]，同时导致感染等并发症的发生，不利于术后康复锻炼。前交叉韧带重建手术为关节镜手术，术中需使用大量生理盐水冲洗关节腔，加上麻醉因素的影响，会使患者出现体温过低，引起代谢增快、耗氧量增加等情况，因此术中采用通过调节中央空调、加热术台床垫、使用输液加热装置以及空气加温装置等方法，保持患者术中体温不低于36℃，避免术中低体温[29]。前交叉韧带重建术为微创手术，加速康复外科组术后不常规放置导尿管和引流管，根据手术具体情况需留置尿管者术后24h内尽早予以拔除，术后无管有利于患者早期进行功能锻炼，减少深静脉血栓形成等手术并发症的发生概率。

在术后功能锻炼方面，加速康复外科组提倡在患者条件允许的情况下尽早开始功能锻炼，早期以低强度和低频率功能锻炼为主，康复科在早期即开始进行康复指导，避免关节疼痛及肿胀加剧等情况的发生；后期则可根据具体情况逐步调整为以恢复患肢功能为核心目标的术后康复计划，并要求定期复查回访，有利于患者进行正确、适量的功能锻炼。

综上所述，应用加速康复外科理念管理前交叉韧带重建术围术期，较传统的围术期管理在减轻患者焦虑、减轻术后疼痛、减少术后并发症、加速恢复肢体功能、缩短住院天数、提高患者住院满意度等多方面均具有明显的优势，加速康复外科理念的具体实施需要多学科和部门的协作，其具体内容可根据不同情况进行调整，优化围术期管理，以期达到增加患者满意度及良好术后康复的目的。

作者贡献：试验设计为陈蕾、邱波、钟俊；试验实施为孙凯、胡花、胡勇；试验评估为陈亮；资料搜集为麦瑶。

经费支持：该文章接受了“湖北省科技支撑计划项目(2015BCA316)”的资助。所有作者声明，经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

利益冲突：文章的全部作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

机构伦理问题：该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和武汉大学人民医院对研究的相关伦理要求。

知情同意问题：参与试验的患者及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。

写作指南：该研究遵守《随机对照临床试验研究报告指南》(CONSORT指南)。

文章查重：文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3次查重。

文章外审：文章经小同行外审专家双盲外审，同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨。

生物统计学声明：文章统计学方法已经通过武汉大学人民医院生物统计学专家审核。

文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。

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孙凯,陈蕾,麦瑶,胡花,陈亮,钟俊,胡勇,邱波.加速康复外科在前交叉韧带重建围术期的应用[J].中国组织工程研究,2021,25(11):1647-1651.

基金:湖北省科技支撑计划项目(2015BCA316),项目负责人:邱波.