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发育性髋关节脱位病人治疗后功能恢复情况的生存

2020-12-22 161 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨发育性髋关节脱位(DDH)病人治疗后功能恢复的影响因素。[方法]从新疆某三级甲等医院电子病历系统中调取2015年1月—2019年6月的602例DDH病人,采用自行设计的问卷,在病人初次治疗后的1个月、3个月、6个月、12个月进行功能恢复随访和生存分析。[结果]Log-rank检验结果显示:不同年龄、文化程度、就业情况、医疗保险、病人来源、治疗方式、治疗前Crowe分型、治疗延迟时间、家庭月收入的DDH病人髋关节功能恢复情况比较差异有统计学意义(P<0.01)。Cox比例风险模型结果提示,在相同随访时间条件下,≥60岁病人功能恢复至正常的可能是2～4岁病人的0.116倍(P<0.05);城镇居民医保病人功能恢复至正常的可能是城镇职工医保病人的1.465倍(P<0.05);家庭月平均收入为5000～<10000元和≥10000元病人功能恢复正常的可能分别是收入低于1000元病人的2.586倍和4.673倍(P<0.05)。[结论]不同类型DDH病人治疗后恢复具有各自特点,护理人员应给予针对性的健康教育和护理措施,促进病人的功能恢复。

关键词：
发育性髋关节脱位
康复训练
影响因素
生存分析
随访研究
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发育性髋关节脱位是临床常见的一种畸形疾患[1]。部分患儿随着身体生长发育发生自然转归，不需要进行系统治疗[2]；但大多数病人需要进行系统治疗，且干预时间越早效果越好，治疗成本越低[3]。目前，关于DDH的研究主要集中于发病机制、筛查手段、临床诊断、辅助检查、治疗方法、护理等方面[4,5,6,7,8,9]。从DDH后期康复角度探索系统治疗的实际效果和功能恢复情况的报道较少。本研究通过分析DDH病人一般人口学特征、疾病临床特点，评价DDH病人治疗后的功能恢复情况以及治疗效果，以期为DDH病人治疗及治疗后的功能康复提供科学依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

从新疆某三级甲等医院电子病历系统中调取2015年1月—2019年6月DDH病人的病历信息，包括病人基本信息（如年龄、性别、职业等）、住院相关信息（如入院日期、病理诊断、治疗方式）等。共调取689例可以进行Harris评分的DDH病人初次入院治疗数据作为基线调查数据，在病人初次治疗后的1个月、3个月、6个月、12个月进行随访。剔除手机号码预留错误，手机关机、停机或无人接听无法随访，以及拒绝配合随访的病人87例，最终有602例DDH病人完成随访，失访率12.63%，最终602例DDH病人纳入研究。纳入标准：(1)入院诊断为DDH的病人，包括婴儿期、儿童期、成人期DDH，髋关节慢性疼痛，早期骨性关节炎，步态异常和肢体短缩等疾病。(2)住院时间至少在3d以上。排除标准：(1)创伤性、药物性等非DDH所致的髋关节脱位；(2)DDH伴随的其他疾病；(3)入院治疗其他疾病的病人。

1.2研究方法

1.2.1调查工具及方法

采用自行设计的调查表进行调查、随访。研究者根据研究目的，查阅国内外相关文献，自行设计DDH病人髋关节功能调查表和DDH病人髋关节功能随访调查表，调查表的Cronbach′sα系数分别为0.803和0.819，显示信度较好；经过KMO检验得到问卷效度分别为0.682和0.606，显示结构效度较好。

1.2.2髋关节功能评价

目前，国内外髋关节功能评价主要采用Harris评分[10],Harris评分是衡量DDH病人手术是否成功的重要依据。量表包括疼痛、活动度、畸形、步态、功能活动5个维度，满分100分，90分以上为功能优良，80～89分为功能良好，70～79分为功能尚可，小于70分为功能差[11]。

1.2.3生存分析

随访资料中记录了病人的生存结局及时间，以DDH病人初次入院接受治疗为起点事件，以DDH病人随访6个月后X平片髋关节结构正常且Harris评分等级为优良（≥90分）作为终点事件，随访过程中病例失访定义为删失事件。随访时间以月为单位计算，采取电话访谈或现场面对面访谈两种方式，在病人治疗后的第1个月、第3个月、第6个月、第12个月进行随访，手机号码预留错误、手机关机、停机或无人接听以及拒绝配合随访的病人视为失访。

1.2.4统计学方法

以Epidata3.1建立数据库，Excel2010对数据库进行整理，应用SPSS21.0进行统计学分析。以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行单因素生存分析，通过Cox回归分析影响DDH病人功能恢复的相关因素。双侧检验水准均为α=0.05。

2、结果

2.1DDH病人一般人口学特征

纳入的602例病人中，男75例，女527例；小于2岁（骨骼快速发育期，小儿学步期）0例，2～4岁（骨骼发育减缓期，小儿步行能力逐步完善）221例，5～14岁（骨骼发育加速期）66例，15～20岁（骨骼发育低潮期）21例，21～44岁（骨骼发育基本定型，为青年阶段）169例，45～59岁（中年阶段）110例，≥60岁（老年阶段）15例；病人来源：南部地区191例，北部地区339例，东部地区72例；家庭月平均收入：<1000元79例，1000～<3000元151例，3000～<5000元202例，5000～<10000元141例，≥10000元29例。

2.2DDH病人髋关节功能恢复情况的Kaplan-Meier生存曲线估计

生存分析结果显示，DDH病人总体X线片髋关节结构正常且Harris评分达优良水平所用时间中位数为12个月，见图1。不同类型病人Kaplan-Meier生存曲线估计结果见表1。其中≥60岁15例病人中，11例未满足结局事件，成为删失数据。

图1病人整体功能恢复情况K-M生存曲线

2.3影响DDH病人髋关节功能恢复因素的Log-rank检验

结果显示，不同年龄、文化程度、医疗保险、病人来源、治疗方式、治疗前Crowe分型、治疗延迟时间、家庭月收入的DDH病人髋关节功能恢复差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表1不同类型病人Kaplan-Meier生存曲线估计结果

表2DDH病人功能恢复的影响因素分析（M)

2.4DDH病人功能恢复影响因素的Cox比例风险模型

通过建立Cox比例风险模型结果提示，在相同随访时间下，60岁以上的病人功能恢复至正常的可能是2～4岁病人的0.116倍（P<0.05）；医疗保险为城镇居民的病人功能恢复至正常的可能是城镇职工病人的1.465倍；家庭月收入为5000～<10000元和10000元以上的病人功能恢复正常的可能分别为家庭平均月收入为1000元以下病人的2.586倍和4.673倍（P<0.05）。变量赋值见表3,Cox分析结果表4。

表3变量赋值表

表4DDH病人功能恢复影响因素Cox多变量分析

3、讨论

本研究调查的医院治疗小儿病人方式为闭合复位术和截骨矫形术两种。采用闭合复位术治疗的病人，多数治疗后前3个月需要石膏固定，之后根据病人影像学检查结果，调整石膏或支具继续制动2～3个月，然后再次复查，了解患儿的恢复情况，根据患儿情况选择继续固定还是去除石膏或支具进行功能康复。通常情况下，闭合复位术病人治疗后制动时间为3～6个月[12]，所以功能恢复时间相对较长。采用截骨矫形术的病人手术创伤大，需要待术后6周左右复查时拆除石膏并更换支具，术后3个月左右根据X线片的复查结果拆除支具，开始进行功能康复[13]。本研究所在医院，从病人入院开始对患儿家属进行健康宣教，增加患儿家属对疾病的认识与了解，以积极的心态面对患儿。除此之外，医院对DDH患儿开展康复指导，由护理人员指导家属协助患儿进行康复训练，训练内容包括从术后的石膏护理到后期肌肉和关节训练的详细方法[14]，并且在术后1个月、3个月、6个月、12个月的复查中不断强化康复训练的重要性。对于接受人工髋关节置换的成年病人而言，治疗前Harris评分为差，功能改善空间大且下肢功能情况急需得到改善。在治疗后12个月，该部分病人各维度功能状况均有所改善，说明术后12个月内病人通过功能锻炼其下肢功能明显改善，且在此阶段功能情况已明显好于治疗前。在此阶段病人已经基本适应了假体的存在，同时内心的恐惧感不断降低，并且通过长时间的恢复病人关节稳定性以及髋关节周围肌肉力量逐渐增强[15]，大多数病人的日常生活活动不再有明显的限制，康复信心不断增强。在该阶段病人需要在假体可承受范围内加强原有的康复训练强度，进一步巩固下肢康复情况。

本研究通过生存分析探求DDH病人术后髋关节功能恢复的影响因素发现，≥60岁的病人功能恢复至优良的可能是2～4岁病人的0.116倍，说明年龄越小病人功能恢复至优良的可能越大[16,17,18]，究其原因可能是因为髋关节作为人体脊柱连接下肢的关键纽带，承担着日常下肢活动等重要功能，病人年龄越小，髋关节磨损程度越小，病人治疗前行走姿态较好，在后期康复时适应能力较强。另一方面，≥60岁的病人接受的手术方式为人工髋关节置换术，手术创伤大，需要与人工假体长时间的磨合；而2～4岁病人接受的手术方式多为截骨矫形术，与人工髋关节置换术比较，创伤小，髋关节仍为病人自身关节，不需要与假体磨合，所以，功能恢复情况较好。本研究结果显示，家庭收入对病人功能恢复情况有促进作用，说明家庭收入越高，病人功能恢复情况越好。可能是因为家庭收入高的病人生活保障相比其他病人更好，使病人在出院康复期间可以获得更多、更好的资源支持[19,20]。

DDH病人康复过程漫长且艰难，分析DDH病人的康复特点，掌握其规律并应用于临床护理工作中，完善DDH病人的康复指导和心理建设，尽可能缩短病人的康复时间。本研究由于客观条件限制，随访时间最长的为1年，最短的仅1个月，可能对病人恢复时间长短的影响因素分析有所影响，后续研究需要继续延长随访时间，观察随访者功能恢复情况。

参考文献：

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