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补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍的有效性分析

2021-09-04 293 上传者：管理员

摘要：拟观察补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍的有效性,为中风后吞咽障碍临床治疗寻找新方向,新方法。方法:选取2018年1月～2019年3月本院收治的脑卒中吞咽障碍患者86例,按随机数字表法分为对照组和观察组各43例。对照组采用中药安慰剂联合康复治疗,观察组采用补中益气汤加减联合康复治疗。对比观察两组患者治疗前后洼田饮水试验评分、吞咽功能评价量表(SSA)、电透视下吞咽能力检查评分(VFSS)及生活质量评分(SWALQOL)。结果:治疗后,两组患者的洼田饮水试验评分、SSA评分、SWALQOL评分均较治疗前改善(P<0.05),且观察组治疗后的洼田饮水试验评分、SSA评分、SWALQOL评分显著优于对照组(P<0.05)。治疗后,两组患者的咽喉期、口腔期、误咽程度评分均较治疗前升高(P<0.05),且观察组治疗后的咽喉期、口腔期、误咽程度评分均高于对照组(P<0.05)。结论:补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍可有效改善吞咽功能,改善患者临床症状,提高患者生活质量,有助于患者预后和康复。

关键词：
中风后吞咽障碍
吞咽功能评价量表(SSA)
康复
洼田饮水试验
补中益气汤加减
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1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2019年3月本院收治的脑卒中吞咽障碍患者86例，按随机数字表法分为对照组和观察组各43例。其中对照组男23例、女20例，年龄40～80(69.57±5.91）岁，病程31～180(43.48±38.21）天；合并糖尿病16例、高血压32例、高脂血症8例、冠心病12例；脑梗死23例、脑出血20例；观察组男25例、女18例，年龄43～81(69.57±5.91）岁，病程35～178(43.48±38.21）天；合并糖尿病16例、高血压32例、高脂血症8例、冠心病12例；脑梗死22例、脑出血21例。两组患者年龄、病程、合并症等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准[6,7]

参照苏格兰学院指南工作组所撰写指南、《中国脑卒中早期康复治疗指南》[8]第六届全国脑血管病会议学术修订的中关于中风后吞咽困难的诊断标准，即：(1)饮水过程中或完毕后出现咳嗽或噎呛，或吞咽后声音嘶哑；(2)软腭、咽反射减弱或消失；(3)无舌肌萎缩及纤颤；(4)情感障碍，强哭强笑；(5)病理性脑干反射阳性。符合上述第1项+剩下任意两项，且经头部CT、MRI检查确诊。

1.2.2中医诊断标准[9]

采用国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》试行。(1)主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇淫或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症：头痛、弦晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。(3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

1.3纳入标准

符合上述诊断标准；年龄40岁以上，病程≥30天；中风后初次发生吞咽障碍；病情稳定，意识清晰，有主观康复意愿，且能配合治疗；患者签署知情同意书。

1.4排除标准

排除短暂性脑缺血发作、中风病中脏腑者；排除其他原因引起的肌张力障碍及既往有运动障碍的患者；排除明显喉口疾病影响吞咽者；排除妊娠、哺乳期妇女；排除意识障碍、认知障碍、精神病患者；排除合并有肝肾等各种严重原发性疾病患者。

1.5方法

观察组口服补中益气汤加减联合康复治疗，对照组口服安慰剂中药联合康复治疗。

1.5.1中药方

(1)补中益气汤加减[10]：黄芪45g、党参30g、白术30g、砂仁10 g（后下）、升麻10 g、柴胡10g、当归15 g、天麻15 g、法夏15 g、石菖蒲15 g、郁金15 g、远志5 g、灸甘草5 g，伴阳气虚者加仙灵脾15g、巴戟天15 g；伴肾阴虚者女贞子15 g、旱莲草15g。加500m L温水浸泡1h，文火煮45min，煎成汤液，分两次口服或鼻饲，共21天。(2)中药安慰剂：山楂10 g、神曲10 g、麦芽10 g、甘草5 g。上方水煎服，加水200m L，煎成汤液，分两次口服或鼻饲，共21天。

1.5.2康复治疗[11]

(1)冷刺激训练：用冰棉签反复刺激软腭、前后腭弓、扁桃体脚及舌根，刺激10～20次，刺激方向为向上向外，同时知道患者发出a音；(2)嗅觉、味觉训练：用鼻子闻、舌头舔芳香味刺激物如括黑胡椒、薄荷脑等刺激嗅觉、味觉；(3)舌操：嘱患者伸舌至口外，然后旋转舔触上下口唇周围皮肤，再缩回口内，使舌尖在口内齿外向唇部和面颊部顶压，后张口舌头顶压上腭后部，反复进行，每日3次。伸舌困难患者，可使用勺子或压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布裹舌上下左右前后各方向牵拉运动。(4)吞咽训练：嘱患者口中含气，辅助其紧闭口唇做咀嚼和吞咽动作。(5)咀嚼肌的训练：用冰块快速拍扫脸颊、口唇、颈部唾液腺，然后按摩，再嘱患者最大限度的张口、咬合和鼓腮。(6)代偿性方法：液体稠度的调整，如针对单纯饮水呛咳的患者可以加凝固粉，将液体（果汁、牛奶、茶、汤等）增稠，减少误吸和呛咳；食物质地的调整，根据评估结果，食物质地可参照国际吞咽障碍者膳食标准行动委员会建议的质构等级选择；一口量的调整：调整每口进入口腔的食物，以利于口腔期食团形成、食团向咽腔推送、以及顺利进入食道，推荐的进食一口量5～20mL为宜。(7)摄食训练：首先调整吞咽姿势，防止食物进入气道造成误吸。训练患者数次空吞咽、吞咽以及各种食物交替吞咽动作。放入食团后可将匙背轻压舌根，以刺激患者吞咽。以上训练每次30min，每日2次。

1.6观察指标

1.6.1洼田饮水试验[12]

用量杯取温水30m L，令患者缓慢喝下，医生注意观察饮水过程，并进行吞咽困难分级。1级：5秒内一饮而尽，无呛咳，计1分；2级：一饮而尽，但需5秒以上，或分两口以上咽下，无呛咳，计2分；3级：一饮而尽，有呛咳，计3分；4级：分两口以上咽下，有呛咳，计4分；5级：多次发生呛咳，难以咽下，计5分。

1.6.2吞咽功能评价量表（SSA)[13]

分3部评定：(1)初步对患者整体评价，包括患者意识水平、对头干部的控制、对唇闭合的控制、呼吸方式、声音强弱以及是否存在咽反射及自主咳嗽，总分7～21分；(2)患者饮水5m L，重复3次，观察患者饮水后是否有口角流水，吞咽是否有喉部运动、是否伴有咳嗽、哽咽，声音是否改变，总分6～13分；(3)若第2步重复3次有两次正常，则进行第3部，患者饮水约60 m L，观察患者是否能完成及完成所需的时间，观察患者完成过程中是否出现咳嗽或哽咽，若出现，则观察其出现的次数是多少，观察患者完成后声音质量是否发生改变等，总分4～9分。该量表合计最高分45分，最低分为17分，合计总分越高，说明患者的吞咽功能越差，反之，得分越低，证明患者的吞咽功能越接近正常。

1.6.3电透视下吞咽能力检查[2]

分别于治疗前后对患者进行电透视下吞咽能力检查(VFSS)，依次服用由硫酸钡调成的液体、糊状物以及固体食物，对患者吞咽状况进行评分，其中口腔期0～3分，吞咽期0～3分，误咽程度0～4分，分数越高代表患者吞咽功能越好。

1.6.4生活质量评估[14,15]

采用吞咽困难生活质量测量量表(SWALQOL)对患者治疗前后生活质量进行评估，其由11个维度，44个条目构成，其中8个为吞咽相关的维度，1个吞咽症状频率维度，2个普通维度。得分越高代表生活质量越高。

1.7统计方法

计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1洼田饮水试验、SSA评分、SWALQOL评分

治疗前，两组患者的洼田饮水试验评分、SSA评分、SWALQOL评分均差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的洼田饮水试验评分、SSA评分、SWALQOL评分均较治疗前改善（P<0.05），且观察组治疗后的洼田饮水试验评分、SSA评分、SWALQOL评分显著优于对照组（P<0.05）。见表1。

表1两组患者治疗前后洼田饮水试验、SSA评分比较

2.2 VFSS评分

治疗前，两组患者的咽喉期、口腔期、误咽程度评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咽喉期、口腔期、误咽程度评分均较治疗前升高（P<0.05），且观察组治疗后的咽喉期、口腔期、误咽程度评分均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2两组患者治疗前后VFSS评分比较

3、讨论

3.1中风后吞咽障碍西医认识

吞咽障碍是由于下颌、双居、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的功能受损导致进食困难，不能安全有效地把食物由口送到胃内以取得足够营养和水分[16]。而中风后吞咽障碍主要是由于中风后相关区域的大脑缺血、脑水肿、脑软化，患者双侧皮质脑干束、迷走神经、吞咽神经及舌下神经均受累，与吞咽功能相关的肌张力发生显著降低，具体表现为随意性舌运动时间延迟，运动准确性降低或运动失调[17]，进而引起饮食、吞咽等功能障碍发生。现代医学多以康复训练、物理治疗和外科治疗为主，其中康复训练通过不停地向中枢神经系统传入刺激信号，调节了吞咽中枢对吞咽反射的控制，协调了吞咽诸肌的运动，促使其建立新的运动投射区，增强肌力恢复，提升肌肉的灵活性，提升其再塑和修复能力，形成正常吞咽模式[18]。在吞咽功能康复训练中通过口面肌群的运动训练、腭咽闭合训练、体位与补偿技术来改善吞咽障碍，主要是根据神经促通技术与神经元再塑原理，通过口咽、唇舌及面颊部的主、被动运动能够加强局部血液循环，提升咽部肌肉的灵活性和协调性，从而预防吞咽肌群萎缩，加大吞咽肌的运动度，刺激吞咽反射的产生，重塑其吞咽功能，保证营养补给，避免误吸。但是由于训练需要患者主动配合做吞咽器官的运动，病情严重者、认知障碍者、精神情绪患者难以配合。

3.2中风后吞咽障碍中医认识

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。因猝然发生，症状迅变多样，类似“风性善行而数变”，故取名为中风，亦称为“卒中”。而中风后吞咽障碍，古代医籍中并未有专属病名，依据其典型症状及临床表现归属于中风下属症状，有“中风后舌本病”、“风痱”“暗痱”、“喉痹”等相关论述。如我国最早的中医理论典籍《黄帝内经》中就有与吞咽困难相关的文字记载，不过并未指出明确病名，而是有对其临床症状的描写：“膈咽不通，饮食不下”。中风发病后，内风逆乱，痰、瘀等邪气随内风循经上扰，咽喉部位处的脾经、任脉等经络受阻，气机升降失调，脑窍闭塞，咽喉功能失其所用，进而出现饮水发呛、吞咽困难、喉中痰鸣等一系列症状[19]。中医认为，患者中风，是以气血不足，肝肾亏虚为基础，正所谓“久卧伤气”，中风后瘫痪卧床，使已虚之气更虚。人体的气是一种活动力很强的精微物质，有推动、激发和气化作用。气虚则鼓动无力，脏腑经络功能减退；气化无力则出现津液输布不利，聚而成痰。中气是指中焦脾胃之气和脾胃等脏腑对饮食的消化运输、升清降油等生理功能，也可称脾气。脾气主升，主要是将化生的水谷精微升布至全身发挥营养作用，脾又可主肌肉。全身的肌肉，都有赖于脾胃运化水谷精微及津液的营养滋润，只有脾胃气充足，饮食才能运输、消化及吸收，才能化水谷为精微，肌肉才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能。脾胃的运化功能失常，水谷精微及津液的生成和转输障碍，肌肉得不到水谷精微及津液的营养和滋润，必致瘦削，软弱无力，甚至痿废不用。

而吞咽功能是在神经支配下，需口腔、咽喉及食道的肌肉有序、有力地舒缩才能顺利完成。《灵枢忧愤无言》篇：“咽喉者，水谷之道；喉晚者，气之所以上下也；会厌者，声音之门户也；口唇者，声音之扇也；舌者，声音之机也；悬壅垂者，声音之关也；颃颡者，分气之所泄也；横骨者，神气所使主发舌者也”，说明口舌咽喉部与饮食、发声、言语有密切关系，与气的虚实及升降出入直接相关。综上可认为整个吞咽过程与中医的“气”的虚实及气机(升降出入)密切相关，若中气不足，则推动激发功能减退，机体各种功能低下并肌肉无力；气化功能减退，水液停而生痰；肌肉消减无力，吞咽困难。正如金代医家李杲在其著作《脾胃论》中所引用《内经》：“脾胃虚则九穷不通”。故认为气虚特别是中气不足与吞咽障碍的关系最为密切。吞咽障碍的主要病机是中气不足，痰湿内阻，治疗上当以益气化痰开窍为主，标本兼治，其中益气主治其本，而益气当以补益肺脾为主[10]。

3.3补中益气汤加减治疗理论

补中益气汤为金元时期名医四大学派之一的李东垣著《东垣十书》脾胃论中的代表方剂，首载于《内外伤辨惑论》，由李氏根据《内经》中“损者益之”之旨而制定，全方由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成[20]。其具有益气升阳，调补脾胃的独特功能，且具有培土生金之效，双补肺脾之气。补中益气汤原主要用于治疗脾胃气虚证、中气下陷证和气虚发热证。方中重用北芪为君补中益气、升阳固表；党参、白术、灸甘草甘温益气、健脾益胃；升麻、柴胡协同北芪、人参升举下陷之阳气，当归补血和营；天麻祛风清头目；法夏燥湿化疾；菖蒲、远志、郁金豁痰开窍。若伴阳气虚者加仙灵脾、巴戟天以补肾阳；伴肾阴虚者女贞子、旱莲草。此方以益气为主，兼化痰祛疲开窍，扶正与怯邪兼顾，祛邪而不伤正，扶正而不碍邪，共奏补中益气化痰开窍之功。

本研究结果显示，观察组洼田饮水试验评分、SSA评分、VFSS评分均优于对照组，表示补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍可有效改善吞咽功能，改善患者临床症状，但由于对照组中甘草补脾益气，山楂活血化瘀，谷麦芽健脾开胃，于对照组受试者亦有积极作用，研究结果可能受出现假阳性的结果，故仍需进行大样本、多中心随机对照试验进行观察。

综上，补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍可有效改善吞咽功能，改善患者临床症状，提高患者生活质量，有助于患者预后和康复。

参考文献:

[1]胡盛寿,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(03):209-220.

文章来源:袁高明.补中益气汤加减联合康复治疗中风后吞咽障碍的有效性分析[J].按摩与康复医学,2021,12(18):55-58.