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家庭亲情疗法对脑性昏迷患者促醒和神经功能的干预效果

2023-10-07 147 上传者：管理员

摘要：探讨家庭亲情疗法在脑性昏迷患者中的应用效果。方法选取2018年1月至2021年12月收治的颅脑损伤伴脑性昏迷患者84例，按入组时间分为对照组和试验组，每组42例。对照组给予常规护理，试验组实施基于家庭亲情疗法的感知刺激。比较2组不同时间的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脑电图(ECG)评分，记录2组患者苏醒情况、苏醒时间和意识状态。结果干预2周、3周、4周末，试验组GCS和ECG评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组30 d内苏醒率为73.4%高于对照组的38.1%;试验组苏醒所需时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组意识状态明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.496,P<0.05)。结论家庭亲情疗法应用于脑性昏迷患者，可加速苏醒，促进神经功能恢复，改善其意识状态。

关键词：
家庭亲情疗法
神经功能
脑性昏迷
觉醒意识
颅脑损伤
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脑性昏迷是指由创伤性颅脑损伤、颅内出血、脑疝等造成持续性颅内高压，引起脑干网络激活系统、皮质传递和整合功能受损，造成患者处于意识障碍和长期昏迷状态[1]。持续昏迷状态可造成继发性脑损伤，导致大量脑神经细胞凋亡；昏迷时间越长，患者并发症越多，死亡率越高，预后也越差[2,3]。因此，对脑性昏迷的治疗原是改善脑电生理变化，促进中枢神经细胞重构功能，恢复神经元兴奋性，使患者尽早觉醒[4]。目前临床使用促醒方案包括药物干预、感知刺激等，其中感知刺激是应用最广泛的促醒手段之一[5]。研究证实，给予持续性植物状态患者触觉、听觉、嗅觉等多重刺激，有利于重塑神经电冲动传导路径，恢复颅脑血流灌注，促进患者苏醒[6]。然而，在当前临床护理中，感知刺激疗法主要由护士执行，常忽略了患者家属亲情支持的作用。研究表明，昏迷患者对亲人的声音刺激最敏感，为患者提供家庭亲情支持，可刺激其大脑反射机制，促进神经功能的恢复[7]。研究显示，对血管畸形所致昏迷患者实施持续感官、环境刺激和家庭亲情治疗，有助于患者由持续性植物状态逐渐转为意识清醒状态[8]。鉴于此，本研究在多感知促醒方案基础上，设计了家庭亲情疗法的脑性昏迷护理干预措施，旨在为加速患者清醒和康复提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

按照2样本均数比较样本含量估算公式n=2×[(μα+μβ)2σ2]÷δ2,式中σ2为总体方差，δ为2均数的差值，取α=0.05,β=0.1,双侧检验，μα=1.96(双尾),μβ=1.28(单尾)。本研究以结局指标，参考黄春敏等[9]报道，将干预后试验组和对照组格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)代入上述公式，计算出每组样本量为38例。考虑到10%～15%左右误差，再结合医院实际情况，将每组样本量扩大至42例，总样本量84例。经医院医学伦理委员会批准，将2018年1月至2019年6月东南大学附属中大医院收治的重度颅脑损伤脑性昏迷患者设为对照组，2019年7月至2021年12月收治的患者设为试验组，每组42例。纳入标准：(1)经颅脑磁共振成像、脑电图和GCS检查和临床体征，确诊为脑性昏迷；(2)GCS评分3～8分；(3)昏迷时间≥8 d,入院后行气管切开机械通气，通气时间≥1周；(4)已控制住颅内活动性出血，生命体征平稳；(5)告知患者家属本研究内容，并签署书面知情同意书。排除标准：(1)有脑血管病史或颅脑损伤史；(2)合并心、肝、肾等脏器严重病变者；(3)癫痫史；(4)既往听觉或触觉障碍者。

1.2方法

1.2.1对照组给予常规治疗和护理，包括：

①遵医嘱给予患者颅内脱水、止血、脑神经营养等药物治疗；②监测患者生命体征，给予对症治疗；③给予患者基础护理，如维持呼吸道通畅、胃肠道功能等，责任护士定时翻身叩背，积极预防压力性损伤、坠积性肺炎等；④后期给予患者高压氧舱、理疗等康复治疗。

1.2.2试验组在常规护理基础上实施家庭亲情疗法。

1.2.2.1家庭亲情疗法方案的制订与干预前准备。

参考相关文献[9,10,11],结合本科室护理经验和专家意见制订本研究家庭亲情疗法方案。整个护理过程中，由家庭指定1位患者家属全程参与干预。组建由1名护士长、3名责任护士、1家属组成的干预小组，共5人。护士长为小组负责人，通过多种方式向责任护士和家属介绍本次干预的操作方法和实践要点。学习时长共10小时。责任护士协助患者家属完成家庭亲情护理。学习结束后，对成员进行考核，考核不合格再次学习，直至完成考核。

1.2.2.2实施干预。

①亲情呼唤促醒：由患者家属实施，家属事先回忆患者人生中经历的积极性重大事件，将回忆内容形成笔录。由家属按照笔录内容朗读给患者，1次/d。②亲情言语促醒。由责任护士和家属配合实施，责任护士进行床旁操作时，家属对患者进行语言沟通交流。家属可采用问答的方式与患者语言交流，把患者当作一个清醒的人，确保交流过程的完整性。30 min/次，1次/d。③亲情情感支持：由责任护士针对性选择一些疾病康复领域的相关资料，或截取一段成功病例做成笔录，由家属朗读给患者，增强患者信心。之后由家属向患者倾述家庭成员对患者的思念之情或轻轻告知患者最牵挂家庭成员的现状，表达出期待患者早日康复回归家庭的感情。20～30 min/次，1次/d。④亲情音乐干预。责任护士事先与家属沟通，了解患者平日音乐喜好，选择性播放患者感兴趣的音乐类型；或由患者最亲近家庭成员录制平日经常唱给患者的歌曲。音乐播放时间20 min/次，3次/d。⑤亲情触觉刺激：由责任护士和家属配合实施，责任护士对患进行触觉刺激。在触觉刺激时，家属在一旁采用鼓励、安慰、赞许等语言刺激患者。在语言刺激时，家属握住患者的手，向其传达丰富的情感。10～20 min/次，1次/d。

1.3观察指标

1.3.1 GCS评分：

GCS量表用于评估患者昏迷程度[12],包括语言反应、运动反应、睁眼反应等3部分内容，总分3～15分，3～4分代表重度昏迷，5～6分代表中度昏迷，7～8分代表轻度昏迷，得分越高代表神经功能越好。顾宇丹等[10]证实GCS评分在颅脑损伤昏迷患者中的Cronbach’sα为0.95,4周后重测信度为0.94,具有良好的信、效度。

1.3.2脑电图(ECG):

根据陈燕伟等[13]报道，对患者行ECG检查时，给予疼痛、声音、触觉、光线、温度等刺激，按照脑电图二分类变量评分法[14],1分代表异常，2分代表正常，得分越高代表患者的脑功能恢复情况越好。

1.3.3苏醒情况：

采用修订版国际昏迷恢复量表(coma recovery scale-revised scale, CRS-R),原量表由Giacino等[15]编制，本研究采用张瑛等[16]的中文版CRS-R。该量表包括听觉、视觉、运动、言语、交流、觉醒水平等6个分量表，共23个条目。若患者“交流”≥2分时，代表处于“脱离最小意识状态”;若“交流”为1分，或“视觉”为2分，或“听觉”、“运动”、“觉醒水平”得分为3分时，代表处于“最小意识状态”;若患者仍处于植物状态，代表为“昏迷”。以“脱离最小意识状态”和“最小意识状态”作为“苏醒”标准，即苏醒率=脱离最小意识状态率+最小意识状态率。由责任护士观察并记录30 d内苏醒例数及苏醒时间。

1.4资料收集

于干预前、干预后第1、2、3、4周末对患者进行GCS、CRS-S测评和ECG检查，为了保证评价指标的客观性和真实性，GCS、CRS-S和ECG由责任护士和不知道本次研究内容的临床医生、ICU专科护士共同评定。责任护士根据CRS-S测评结果记录患者意识状态和苏醒所需时间。

1.5统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x¯±s表示，采用t检验，不同时间点评分采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组一般资料比较

2组性别、年龄、症状体征、治疗措施和GCS评分等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较n=42

2.2 2组GCS、ECG评分比较

时间效应、组间效应、交互效应，2组GCS、ECG评分随时间变化而变化(P<0.05);2组间GCS、ECG评分组间和时间存在交互效应(P<0.05)。干预2周、3周、4周末，试验组GCS、ECG评分低于同时间对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组GCS评分比较n=42,分，x¯±s

表3 2组ECG评分比较n=42,分，x¯±s

2.3 2组意识状态比较

试验组30 d内苏醒率明显高于对照组，苏醒所需时间明显少于对照组(P<0.05)。试验组意识状态明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组意识状态比较n=42

3、讨论

3.1家庭亲情疗法可提高患者神经功能

本研究显示，干预后试验组GCS、ECG评分明显高于对照组，说明基于家庭亲情疗法的感知刺激可提高患者神经功能水平，与代自烽等[17]报道结果一致。因为家属是患者最亲密的人，作为共同的生活经历者，家属在实施感知刺激时，容易与患者产生良好互动，可以帮助患者追忆生活中感触深刻的事件，在亲情鼓励性语言的调动下，可刺激患者苏醒意愿，有助于恢复其沉寂的神经功能。De Tanti等[8]对血管畸形持续昏迷患者实施了基于家庭亲情的持续感官、环境刺激，结果表明患者由持续性植物状态逐渐转为意识清醒；该作者认为在家属的亲情感召和支持下，可以激活大脑网状和边缘系统，提升神经细胞的兴奋性，促进患者产生苏醒的脑电波，诱导患者意识复苏。本研究中，充分了发动家属的亲情支持，不断重复患者熟悉的往事，使其处于熟悉、安全的环境，唤起了患者的求生欲，增强神经细胞可塑性，改善神经元突触和神经传导功能，进而提高神经功能水平。同时，家庭亲情疗法利用了亲人之间熟悉的气息、声音和抚触，激发中枢神经的潜在功能，激活大脑皮层抑制状态，熟悉的记忆、声音可以刺激网状结构的上行激活系统，使大脑皮层兴奋性增加，产生觉醒状态脑电波，恢复部分可逆状态的神经细胞功能，从而达到调节自身意识的作用[18]。

3.2家庭亲亲疗法可改善患者意识状态，促进苏醒

研究表明，昏迷患者对听觉刺激最为敏感，由亲人实施感知刺激，在熟悉的声音和往事刺激下，可以激活脑干中记忆细胞兴奋性，并产生神经脉冲传导至脑干网络结构，使觉醒-睡眠周期节律重新恢复，达到促进患者逐渐趋于清醒的目的[19]。本研究结果显示，试验组30 d苏醒率明显高于对照组，且患者意识状态也明显优于对照组，表明家庭亲情疗法能修复脑部组织，促进大脑皮层觉醒，加速意识清醒。这是因为在亲情呼唤、言语刺激和喜爱音乐刺激下，可以激活上行系统中神经细胞合成和分泌乙酰胆碱，增强迷走神经的张力，促进患者苏醒[20]。亲人之间存在相对私密的空间，这种私密空间对患者的刺激具有重要意义。本研究中，有些家属表示既往与患者会在家庭中哼唱一些音乐，这对于患者而言是一种特殊的刺激。这种特殊音乐刺激可以影响患者中枢神经特异性反应，增强患者的注意力和觉醒意识，从而催动患者由昏迷转为意识状态。在干预过程中，我们也发现，部分患者在听到亲人的哼唱或倾述时，出现了流泪、皱眉等反应，并且在心电监护仪上也体现了患者心率、血液波动，提示家庭亲情疗法促进患者大脑皮层由抑制转为兴奋状态。另外，昏迷患者置于亲情的感知下，不断给予患者听觉、知觉等信号刺激，可以提高大脑皮层血流灌注，改善脑组织血供和氧供，使神经细胞形成代偿性传导通路，产新的轴突联系[21],这也有利于改善患者的意识状态和促进觉醒。

综上所述，基于家庭亲情疗法的感知刺激，可以改善脑性昏迷患者意识状态，提高其神经功能水平，并促进觉醒。但是本研究的观察时间仅为4周左右，尚无法评价对患者远期神经功能和意识状态的影响。同时，本研究纳入样本量较少，导致结果可能存在偏倚。

参考文献:

[4]徐旭旭,高国一.迷走神经电刺激治疗创伤性脑损伤作用的研究进展[J].中华创伤杂志,2019,35(3):235-240.

[5]罗青,聂玉平,陈佳琪,等.呼唤式护理在重症颅脑损伤昏迷病人的应用进展I.中国微侵袭神经外科杂志,2020.25(6):285-288

[6]杜桦,范丽丹,樊欣,等,感知行为干预对高血压脑出血后昏迷促醒效果的临床观察[J].护进修杂志,2018,33(20):1904-1906

基金资助:南京市医学科技发展项目(编号:YKK17374);

文章来源:顾洋洋,朱迎,夏辉等.家庭亲情疗法对脑性昏迷患者促醒和神经功能的干预效果[J].河北医药,2023,45(18):2870-2873.