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先天性肌性斜颈严重程度及康复时间影响因素研究

2024-02-21 105 上传者：管理员

摘要：目的:探讨先天性肌性斜颈(CMT)严重程度及康复时间影响因素,预测CMT的预后。方法:回顾性分析2017年7月至2020年6月在长沙市妇幼保健院儿童保健中心儿童康复科确诊并收治的CMT儿童73例,收集患儿及母孕期病史资料,记录两侧胸锁乳突肌(SCM)肌肉厚度、患侧与健侧SCM厚度之比(A/N)、患侧与健侧SCM厚度之差(A-N)、康复时间等临床资料。根据患儿性别、斜颈偏侧、分娩方式、胎位进行分组,比较不同组别的SCM厚度、A/N、A-N及康复时间,分析康复时间的相关因素。结果:(1)右侧CMT组较左侧CMT组相比,SCM更厚,A/N、A-N值越大,差异有统计学意义(P<0.05);两组康复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)男女两组之间SCM厚度、A/N、A-N、康复时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。(3)异常胎位组较正常胎位组比较,SCM更厚,A/N、A-N值越大,康复时间更长,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)阴道难产(简称难产)与阴道顺产(简称顺产)、剖宫产分娩相比,难产A/N、A-N值越大,康复时间越长,差异有统计学意义(P<0.05),SCM厚度差异无统计学意义(P>0.05)。(5)SCM厚度、A/N、A-N与康复时间呈线性正相关(P<0.001),相关系数分别为0.425、0.497、0.489。诊断年龄、出生体重与康复时间不相关,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:右侧CMT患儿、异常胎位、难产CMT患儿SCM更厚,异常胎位及难产CMT更加严重,需要更长的康复时间。出生体重、诊断年龄、性别与CMT康复时间无关。

关键词：
严重程度
先天性肌性斜颈
康复时间
肌肉骨骼发育
颅骨发育
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先天性肌肉斜颈（congenital muscular torticollis,CMT）是婴幼儿常见的肌肉骨骼发育异常疾病之一，通常在新生儿出生后2周～4周发病，发病率约为0.3～2.0%[1,2]。CMT主要表现为一侧胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle,SCM）的增厚及缩短，导致头偏斜和头部旋转受限。有部分轻度CMT可能自愈，但大部分未及时治疗的CMT容易并发颅骨发育不对称、斜头畸形、斜视等，严重者逐渐发展脊柱侧凸畸形，需要手术治疗，给孩子带来不良的影响[3]。

临床上治疗CMT方法很多，如推拿手法治疗、低频脉冲电刺激、局部热敷、电磁波治疗、颈托固定、局部注射肉毒毒素、手术治疗等[4,5,6]。手法保守治疗是目前公认的一线治疗，中医按摩和拉伸治疗能有效改善CMT症状。Petronic等[7]提示CMT患儿越早治疗效果越好，需要治疗周期也越短，早期干预能缩短康复时间已成为专家共识。然而，CMT的严重程度和康复时间受多种因素影响，目前临床上尚缺乏CMT严重程度及康复时间的判断依据，通常无法准确预判患者的康复时间，所以临床工作中当患者长时间不恢复，很多家属因心理承受能力、耗时等原因，难以按医嘱完成全程治疗，导致治疗效果受到一定影响。

CMT的直接原因是由于SCM纤维化导致的肌肉短缩，纤维化越严重，病情相对越严重，病变肌肉增厚越明显。肌肉纤维化目前被认为与胎儿在子宫内的异常表现和分娩时的SCM的创伤有关[8]。此前报道健康新生儿斜颈的发生率仅为1.5%～7%，而难产或胎位异常分娩斜颈的发生率升高达17%～40%，认为产程延长、阴道难产创伤与斜颈发病相关，初产、多胎、臀位等宫内可能受压被认为是CMT的高危因素[9,10]，这些因素会不会对患儿的严重程度及康复时间造成影响则需要进一步探讨。因此我们的研究旨在探讨CMT的严重程度及康复时间影响因素，为CMT预后判断提供依据。

1、材料和方法

1.1研究对象及一般资料

收集2017年7月至2020年6月在长沙市妇幼保健院儿童康复科诊治的肌性斜颈儿童73例，所有数据采用回顾性分析。对73例纳入研究CMT儿童进行详细的病史记录，建立康复档案。其中男性40例（54.79%），女性33例（45.21%）；左侧斜颈34例（46.60%），右侧斜颈39例（53.40%）；分娩方式为顺产35例（47.94%），难产16例（21.92%，其中14例产钳助产，2例肩难产），剖宫产22例（30.14%）；出生胎位正常50例（68.49%），胎位异常23例（31.51%，其中22例为臀位，1例横位）；66例为第一胎出生，7例为第二/三胎出生。康复治疗开始年龄为诊断年龄，康复时间为从开始康复治疗到治疗结束时天数。诊断前均由经验丰富的超声科医生完成颈部肌肉彩超检查，确认双侧SCM肌肉的厚度和形状，并记录患侧SCM厚度、患侧SCM厚度与健侧SCM厚度之比（称为“异常/正常比”[A/N]）、患侧SCM厚度与健侧SCM厚度之差（为“异常-正常差”[A-N]）。

73例患儿母亲平均孕龄为29.32±3.61岁。患儿出生时平均胎龄为38.89+2.86周，平均出生体重为3.40±0.36kg。确诊年龄中位数是30.00天（27.00天～32.50天）。胸锁乳突肌B超显示患侧SCM厚度平均值12.02±2.37mm,A/N平均值为2.16±0.47,A-N平均值6.39±2.20(mm）。73例患儿经保守治疗治愈有70人，平均康复治疗时间：102.51±61.47天，治愈率为95.89%,3人经保守治疗1年后好转但未愈，均在1岁6月至2岁间外院择期行手术治疗。将70例保守治疗康复的CMT纳入到严重程度及康复时间相关研究。

1.2诊断标准

1）头向患侧偏斜，下颌转向健侧；2）体查患侧颈部发现肿块；3）彩色超声能探及患侧SCM较健侧增粗增厚大于2mm，或探及肌性肿块。

1.3排除标准

排除了骨性斜颈、眼性斜颈、姿势性斜颈以及导致颈部姿势异常的神经发育障碍的婴儿。

1.4临床治愈标准[11]

患者头部偏斜角度小于5°，大多数日常活动时头部居于中线位；健侧颈部被动侧屈时达65～75°，患侧旋转达90°。

1.5治疗方法

推拿手法治疗均由经验丰富的中医主治医师进行，手法主要为患侧肌肉被动拉伸和按摩放松。肌肉拉伸主要包括向健侧侧屈和向患侧旋转，每次拉伸保持1～2秒，每组拉伸10次，每次拉伸3～5组，每日治疗30分钟，每周治疗5天。同时采用低频脉冲生物反馈仪进行物理因子治疗，将A通路两个点放置在患侧胸锁乳突肌起止点上，B通路两个点击放置在健侧斜方肌中束处，脉冲宽度选择0.3～0.5ms，脉冲周期选择1.0～1.5s。刺激强度以引起患儿肌肉明显收缩且能耐受为宜。每次治疗10分钟，每天治疗1次，每周治疗5天。康复时间为开始康复治疗到结束康复治疗的时间，纳入研究的所有患者均随访至2岁。

1.6统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布计量资料以中位数及四分位间距表示[Md(P25,P75）]；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示；采用Pearson相关检验对康复时间相关因素进行分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1男女两组SCM厚度、A/N、A-N及康复时间比较

根据性别男女将70例保守治愈CMT分成两组，其中男38例，女32例，男女两组SCM厚度、A/N、A-N差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1男女两组康复时间及SCM厚度相关指标比较

2.2左右侧CMT两组SCM厚度、A/N、A-N及康复时间比较

根据发病位置将70例手法治愈CMT分成左侧CMT组和右侧CMT组，其中左侧CMT组32例，右侧CMT组38例。两组比较右侧SCM厚度较左侧厚，差异有统计学意义（P<0.05），右侧A/N、A-N值较左侧大，差异有统计学意义（P<0.01）。两侧康复时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2左右侧CMT组的康复时间及SCM厚度相关指标比较

2.3正常胎位组和异常胎位组SCM厚度、A/N、A-N及康复时间比较

70例手法康复痊愈CMT患儿按胎位分成正常胎位组和异常胎位组，其中正常胎位组48例，异常胎位组22例。两组SCM厚度、A/N、康复时间比较，差异有统计学异常（P<0.05）。两组A-N比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

表3胎位不同组别的康复时间及SCM厚度相关指标比较

2.4顺产组、难产组、剖宫产组之间SCM厚度、A/N、A-N及康复时间比较

70例保守治疗康复CMT患儿根据出生方式分为顺产组、难产组、剖宫产组，三组SCM厚度差异无统计学意义（P>0.05）；三组A/N、A-N、康复时间比较，三组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4出生方式不同组别的SCM厚度相关指标及康复时间比较

2.5康复时间的相关性分析

SCM厚度、A/N、A-N与康复时间呈线性正相关（P<0.001），相关系数分别为0.425、0.497、0.489，差异有统计学意义（P<0.001）。诊断年龄、出生体重与康复时间不相关，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 CMT儿童各因素与康复时间相关性统计表

3、讨论

Lee等[12]表明，SCM较厚、有臀位出生史、羊水过少或出生体重较低的婴儿，无论转诊年龄如何，治疗时间都较长，一小部分干预较晚的婴儿和严重的CMT需要手术治疗，认为胎位异常、羊水过少等宫内因素影响孩子的预后。Jung等[13]研究发现康复时间与肌肉厚度相关，且臀位分娩儿童需要更长的康复时间。另一研究表明SCM病变范围越广，局部包块越厚，提示肌肉受损越严重，颈部活动受限越严重，预后可能相对欠佳，有更高的手术率[14]。Han等[15]报道了双侧SCM的肌肉厚度比例影响康复时间。在我们的研究对象中31.51%的CMT患儿为宫内胎位异常，主要是臀位分娩。异常胎位组与正常胎位组比较，发现异常胎位组SCM更厚、A/N、A-N值更大，康复时间越长，与Lee及Jung等研究相一致[12,13]。在一定程度上反应宫内胎位异常不仅是CMT的发病高危因素，并且康复治疗时间更长，相对病情更加严重。

对于不同的分娩方式对CMT影响，Hardgrib等[8]和Lee等[16]比较了顺产和剖宫产出生的患儿，表明分娩方式不同，CMT的临床严重程度没有差异，且在病变胸锁乳突肌肌肉纤维组织病理检查没有血肿或出血产物的证据，他们认为在没有出生创伤的情况下，宫内和产前因素可引起CMT。我们的研究将顺产、难产、剖宫产分组比较发现，难产及剖宫产组相对顺产组出生患儿SCM较厚，A/N、A-N更大，康复时间越长。与Hardgrib及Lee等研究不一致，这是因为我们的研究里剖宫产患儿基本是因为胎位异常臀位择期剖宫产出生的，而以往大部分研究并未详细分析剖宫产原因，一般认为剖宫产患儿出生创伤风险不大，因此我们考虑剖宫产组较顺产组SCM厚度及康复时间存在差异，主要与剖宫产组多为胎位异常情况相关。与顺产相比，难产组的A/N、A-N更大，康复时间更长。这表明相对于顺产分娩，阴道难产导致的CMT可能更严重。

我们的研究还显示患侧SCM厚度、A/N、A-N与康复时间呈正相关，SCM越厚，康复时间越长。这表明SCM越厚，需要的康复时间越长，CMT越严重。目前CMT的主要检查手段为B超，B超能很好的显示肿块的范围及厚度，能在一定程度上评估CMT严重程度，但是如果B超能对包块硬度弹性做出客观判断，将更准确的预测治疗预后。

许多先前的研究报告了诊断年龄和康复时间之间的显著相关性。Petronic等[7]研究早期诊断治疗能有效缩短患者的康复时间，他们研究发现1月龄内开始治疗大概1.5月疗程可以对称性恢复头部姿势。如果在6月龄才发现CMT，颈椎区域的活动范围将逐渐减小，可能需要9-10月或更的干预期。但是我们的研究诊断年龄与康复时间无关，这是因为我们研究组的病例年龄段比较集中，确诊年龄中位数是30.5天（29天-30.75天），大部分是1月左右体检发现诊断的，因此年龄段无可比性。Lee等[16]认为出生体重较低的婴儿需要更长的康复时间，认为体重较轻的患儿肌肉骨骼系统不成熟导致他们的肌肉病变难以恢复。但我们研究中出生体重与康复时间无关，这可能需要更大数据来进一步研究。

此外，我们的研究对象中90.41%为初产，与Minghelli等[17]研究相一致，初产占在90%以上，考虑与头胎宫内体积相对较小相关。我们的研究中男性患儿相对高于女性，右侧病变发病稍高于左侧病变，与Petronic[7]与Greve[18]等的研究数据相近，但Cheng等[19]报道左侧(53%)稍高于右侧。Amaral等[20]的研究观察到两侧分布均匀，在性别上没有太大的差异。我们的研究中右侧CMT的SCM厚度、A/N、A-N值较左侧相对较大，但两侧病变康复时间差异无统计学意义，可能与宫内体位右侧静脉压高于左侧静脉压有关，当在宫内受挤压时右侧更容易出现缺血缺氧肌肉损伤，目前发病偏侧严重程度及康复时间是否存在差异可能需要更大数据来研究。4结论

本研究探讨影响CMT患者康复时间及严重程度的相关因素。结果显示，SCM越厚、难产分娩，有臀位分娩史的患者康复时间更长，病情相对较重。因此研究影响CMT严重程度及康复时间的危险因素，对特定人群进行早期诊断及早期干预，可以减少手术治疗，对防止颈椎活动范围受限的后遗症和继发性骨骼肌肉畸形有着重大意义。

参考文献:

[4]蔡红玮,何璐,徐开寿.手法牵伸联合低频脉冲电刺激治疗先天性肌性斜颈的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志, 2017,39(10):780-783.

[5]苏振民,汪城河,林文雄,等. A型肉毒毒素注射治疗先天性肌性斜颈的效果[J].中华医学美学美容杂志,2021,27(05):419-423.

[11]徐开寿.儿科物理治疗学[M].广州:中山大学出版社, 2016:254-257.

基金资助:湖南省出生缺陷早期治疗技术研究(2019SK1015);

文章来源:李淼,陈颖,闫淑媛等.先天性肌性斜颈严重程度及康复时间影响因素研究[J].中医康复,2024,1(03):21-24.