腰痛根据其病因和临床表现可分为三类：坐骨神经痛/根性疼痛综合征、特异性腰痛和非特异性腰痛[1]，其中非特异性腰痛（Non-Specific Low Back Pain,NSLBP）是指病因不明确和不由病理（肿瘤、骨折、感染、结构畸形、炎症紊乱等）因素引起的腰痛，是世界范围内的常见病[2]。临床上NSLBP约占腰痛患者的85%以上[3]，好发人群主要为中老年人且女性患病率较男性高[4]，研究表明吸烟、久坐、肥胖、抑郁症状等不健康的生活方式会增加患该病风险[5,6,7,8],因此加强对NSLBP的认识、防护和有效干预意义重大。NSLBP有药物、物理、心理等疗法，但疗效欠佳[9,10]，本研究运用中医康复思想作为理论指导，从阳气角度探讨本病的康复治疗，故本文针对的是以素体阳虚为发病基础的NSLBP类型。

1、中医对NSLBP的认识

中医学无NSLBP这一病名的记载，将其归属为“腰痛”“痹证”“伤筋”“肾着”等范畴[11]。中医典籍关于腰痛最早的论述在《阴阳十一脉灸经》，提到：“钜阳……其所产病……北（背）痛，要（腰）痛,尻痛”[12]，认为足太阳膀胱经的病变会导致腰背痛的产生；《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》载：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状……腰重如带五千钱”，此为张仲景在腰痛辨证论治基础上首提“肾着”之名；《诸病源候论》中载：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒人肾经，故卒然而患腰痛”，巢元方在继承和延续了《黄帝内经》腰痛理论并对其进行补充；《景岳全书》载：“其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳，腰痛之虚证十居八九”，张景岳提出腰痛的虚实辨证且认为由虚所致腰痛居多；《四圣心源》载：“肾水寒，则脾土必湿，脾土湿则肝木郁，郁则阳气陷，陷而不已，而致腰痛发作”，黄元御认为肾虚寒是引发腰痛的直接因素；清代董西园在《医级》中首次提出“腰痹”病名；现代医者娄玉钤对腰痛的历史源流进行了考证并在《中国风湿病学》中首次完善了腰痛的理法方药[13]。

综上所述，NSLBP与中医“腰痛”一词的匹配度相对较高，中医学在发展过程中对其病名、病因病机、症状、辨证及治疗等方面的见解不断继承和补充。故中医学对NSLBP的认识可概括为：因各种原因所致腰脊或脊旁部位疼痛、活动不利为主要临床表现的一类疾病[14]。

2、从阳气功能角度探析NSLBP病因病机

腰痛的病因病机历史沿革可追溯到秦汉时期，在《黄帝内经》中首提腰痛一词[15]，把腰痛产生的主要原因归为肾虚，如《素问·脉要精微论》中载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣……肾脉搏坚而长……当病折腰”。孙思邈在《备急千金要方》曰：“凡腰痛有五：一曰少阴,少阴肾也,十月万物阳气皆衰,是以腰痛……”，把腰痛的病因病机视为阳气虚衰。陈无择在《三因极一病证方论》中曰：“夫腰痛，虽属肾虚，亦涉三因所致，在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳坠堕，皆能致之”，认为肾虚、外感邪气、情志内伤、房劳等都是导致腰痛发生的因素。综上所述，NSLBP的病机主要是本虚标实，本虚为腰府失养，或先天不足，或年老体虚，肾气亏虚，不足以充养腰府；标实为经脉受阻，腰部受外邪侵袭（风、寒、湿、热等），经脉痹阻不通，气血留滞，或腰部跌扑挫伤，气行不畅，瘀血产生。

大多数医家把腰痛的主要病因责之肾虚无法推动阳气滋养腰府，也有医家认为外感、跌扑劳伤而致腰部疼痛，活动不利，而《杂病源流犀烛·腰痛病源流》载：“腰痛，精气虚而邪客病也……”，说明体虚复感邪气也是腰痛产生的原因之一。基于经络学说，NSLBP的发生与腰部经脉关系密切，在部位和作用方面督脉与足太阳膀胱经最为相关，督脉循行经过腰脊正中且为阳脉之海，足太阳膀胱经循行经过腰脊两侧，若此两条阳经经气受损，引发阳气不足必定累及腰脊引发疼痛等不适感。所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明人体阳气充足，则濡养经脉脏腑和骨骼肌肉，反之则气血运行不畅，瘀血阻滞，百病丛生。综上，导致NSLBP发生发展的重要原因是人体阳气不足。素体阳虚致腰脊部经脉经气减少，循行不利，“不荣则痛”；外感邪气或跌扑挫伤致阳不足，气血推动无力，气滞血瘀发生，“不通则痛”。

2.1 阳虚温煦失职，寒从中生，不荣则痛

寒为阴邪，最易损伤人体的阳气，《黄帝内经》所记载的疾病中致病种类最多的邪气是寒邪，从寒邪和阳虚的角度清晰地论述和分析40多种疾病的病因病机[16]。《素问·阴阳应象大论》载：“阳盛则热，阴盛则寒”，阴盛则阳虚，阳虚则寒邪自生。人体阳气不足，卫阳不固，无法温煦肌肉腠理来抵御内外寒邪的侵袭，故阳虚之体会更易受到寒邪的入侵,邪气客于肌肤经脉脏腑,气血凝滞,闭阻不通，肌肉血脉不荣，进而发展为痹症，若邪聚于腰部则发展为腰痹。

2.2 阳虚推动无力，湿从中生，不通则痛

湿为阴邪，易伤阳气，湿盛则阳微，阳虚则人体气机易受阻遏；湿性趋下且重浊粘腻，伤于经脉、肌肉、关节则重着疼痛，所引发的疾病病程较长且缠绵难愈。因脾主肌肉，若脾阳虚又久居湿地，人体不断则遭受湿邪浸渍致肌肉筋脉失去濡养而麻木不仁，最终发展为肌肉筋脉疼痛萎缩，故而可以知以腰背部僵硬疼痛重着、或腰膝麻木酸软为主要症状的NSLBP是湿邪附着的表现。《温热论》中载：“在阴盛之体脾湿亦不少”，可见阴盛阳虚之体易感湿邪。故阳气功能低下会助长湿邪的生成，无法推动气血运行，进而湿邪更易附着，若湿邪聚集于腰背部筋肉导致气机阻滞加重，则产生疼痛、疲倦之感发为NSLBP。

3、中医康复中从阳论治NSLBP的思想

3.1 阳密乃固以御虚邪贼风

阴阳学说是中医学的基本理论之一，在《黄帝内经》中强调人体以阴阳为核心，在阴阳思想的指导下认为阳气维系和主导着人体的生理活动和病理状态[16]。《素问·生气通天论》载：“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝……”，由此可知阳气是生命活动的重要组成部分，阳不固则阴不和。纵使疾病的产生与外邪侵袭密不可分，但若阳气密固，外邪则不易侵入人体引发或加重疾病。《素问·痹论》载：“风寒湿三气，杂至合而为痹”、“逆其气则病，顺其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，《灵枢·百病始生》又载：“风雨寒湿不得虚，邪不能独伤人……盖无虚,故邪不能独伤人”。由此可以知风、寒、湿邪是导致NSLBP发生发展的主要外感邪气，但其发病的核心在于阳气不能密固周身，卫阳不足难以合腠理，营卫失调风寒湿三邪乘虚而入，导致气机不利，经脉受阻，引发腰脊部疼痛不适。阳密乃固以御虚邪贼风，中医康复理论强调阳气的重要性；阳气与人体机能密不可分，阳气密固周身在功能康复中发挥重要作用[17]。因此，在中医康复治疗中要将阳气的顾护放在重要位置并且贯穿于全过程，以促进NSLBP患者功能的全面康复。

3.2 补肾以助肾阳之气充养骨髓

肾与腰相辅相依，历代医家谈及对腰痛的认识时无不提及肾虚一词。《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，在中医学上首次将肾虚与腰痛相联系起来，指出了肾虚不能填精生髓而导致腰部疼痛，屈伸不利。肾为先天之本，是生命延续的根基，肾藏精，主骨生髓，肾气亏虚则精不藏，髓得不到充养，骨则不能发挥正常的功能，导致腰部酸软疼痛，活动不利；肾阳不足以温煦则精不生导致机体冷痛缠绵，如《杂病源流犀烛·腰痛病源流》载：“腰痛……肾虚其本也”，《景岳全书·腰痛》又载：“腰痛之虚证十居八九”，皆说明NSLBP的发生与肾关系密切。肾阳虚则相火衰，腰痹随之产生，故肾脏阳气的固护对NSLBP患者的康复有着重要意义。随着年龄的增长，特别是从中年开始，人体的肾气逐渐减少，患NSLBP的机率也增加，因此NSLBP的中医康复治疗在辨证论治的基础上要注重肾气的调护。

3.3 升脾阳以后天之精温养脏腑筋肉

脾为后天之本，是水谷精微布散全身的枢纽；是气血生化之源；是生命延续的动力。脾气升清，统筹气机升降出入，助一身阳气的升发；脾主运化，运化水谷产生精微以濡养四肢百骸、筋肉脏腑，运化水液以助它脏功能正常运行。《素问·经脉别论》载：“中焦之所出……乃化而为血，以奉生身”，认为中焦所出的脾胃之气是气血生化的源泉，只有脾的阳气充足才能散精而归于肺，并通过疏通水道让精气运行周身来合四时五脏之阴阳；《类经》载：“脾主运化水谷以长肌肉,五脏六腑皆赖其养”，由此可知脾气虚弱、脾阳不升、运化无力会导致四肢筋肉缺乏精微物质的濡养，水液痰饮等留于经脉而致病；李东垣在《脾胃论》中曰：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足……腰、背、胛眼皆痛，头痛时作”，脾主肌肉，脾阳虚则腰部经脉无以舒达，肌肉无所养而痿弱不用，故脾阳的升发对NSLBP的治疗起着重要作用。综上所述，NSLBP以腰部疼痛无力、屈伸不利为主要临床特征责之于脾阳无以升发，中焦运化失职。中医康复注重整体观和功能观，认为功能和形体是相互统一的，故在恢复患者生理功能的同时要关注其日常的生命活动[18]，如此才能使全身阳气得到充养和发挥，更利于疾病的康复。所以在NSLBP的中医康复治疗中要补益中气以升脾阳，以期用后天之精温养脏腑筋肉，促进功能和形体的整体恢复。

4、从阳论治NSLBP的中医康复疗法

辨病首先辨阴阳，以阴阳为纲辨证论治才能达到理想的治疗效果，如《景岳全书》中载：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领……”。腰府失养，经脉受阻是NSLBP的基本病机，其以阳虚为本。在中医学的发展过程中，理法方药、针灸、传统功法等方面都蕴含着许多从阳论治腰痛的康复思想。

NSLBP的康复在理法方药上重视阳气的宣发和脾肾的补养。张仲景在对痹症的病因病机辨证后创立了多首治疗痹症有关的方剂，针对风湿型痹症多选用甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等方剂,方中运用麻黄、桂枝、附子、防己等辛散温燥的药物来宣通阳气，达到温经除湿通痹的作用[19,20]；针对因肾气亏虚，经脉闭阻，腰府失养所致的腰痹遵循“虚者补之”、“劳者温之”以及“少火生气”的原则，选用八味肾气丸使肾气渐充，腰府得养，腰痛可愈[21]。《脾胃论》指出：“形体劳役则脾病……脾病则下流乘肾……骨乏无力,是为骨疾”，认为劳损过度，耗伤气血，日久不愈导致肾精不足，髓失所养而形成腰痛[22]，李东垣提出百病皆由脾胃衰而生的学术观点，认为脾胃伤则百病生，祛邪应当先扶正，由此创立了补脾升阳的补中益气汤。根据“异病同治”理论，病机相同方药相合，故辨证为“脾肾两虚”型腰痛应重在扶正，保证阳明气血流畅，可用补中益气汤加减治疗。《临证指南医案》痹症篇载：“经脉通而痛痹减……周身汗出，则阳泄已多，岂可再用苦辛以伤阳泄气乎”，叶天士认为经脉通畅可以促进痹症的康复，指出阳气减少时不宜用苦辛之物，提出治痹要从阳明立法，以扶正祛邪。由此可见，在治法和方药上历代医家多重视宣阳补脾肾以通痹。

针灸疗法作为中医的特色康复疗法，对NSLBP的康复起着重要作用。NSLBP的发生发展与督脉和足太阳膀胱经关系密切，故要重视督脉和足太阳经脉的温通，以扶阳理论为主导利用针灸疗法进行康复治疗。羊璞等[23]人对“通脊养脉”理论在针灸治疗非特异性下腰痛的疗效进行可行性分析后，认为在腰背部腧穴中夹脊穴与督脉和足太阳膀胱经关系密切，可以通过针刺夹脊穴激发两经的阳气来促进NSLBP的康复。林一峰等[24]人认为督脉纵贯脊柱，督脉阳气虚弱是脊柱退行性疾病的基本病机，要通过激发督脉阳气来重建其总督一身之阳的功能，并基于经络学说提出了脊柱督脉平衡针灸疗法。NSLBP作为脊柱退行性疾病，也可运用通督扶阳之法来疏经通络止痛。

此外，中医康复思想重视“未病先防”，《素问·四气调神大论》载“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。NSLBP属于慢性疾病，病程日久易反复，其以虚为本，重点在于阳虚，阳气虚则阴气盛，阴主静，机体会呈现出功能低下、情绪低落等趋下的特点，抑郁、焦虑情绪和心理问题可能会随之产生。腰椎退行性疾病的病因病机、发病及治疗过程符合中医“治未病”思想，运用其指导提前干预和阻断可控性危险因素，结合辨证论治防止疾病进一步演变，因此“未病先防”理论在NSLBP的临床治疗中尤为重要[25,26]，可通过振奋阳气以唤醒NSLBP患者的生命力来提前预防疼痛等不适感所带来的负面情绪问题。中国传统功法如太极拳、八段锦等具有宁心静气的功效，可以促进全身阳气的流通，调和阴阳气血，改善患者的生理和心理功能障碍。高峰等[27]人在通过观察八段锦治疗慢性非特异性腰痛的临床疗效后，认为在缓解本病的不适感给患者带来的焦虑、抑郁等异常心理情绪方面八段锦具有较好的临床效果。综上所述，着眼于阴阳对NSLBP进行中医康复理论探析是根本之法，根据阴阳理论，运用各种中医康复疗法来治疗NSLBP时应强调阳气的防御、温煦及推动作用，重在振奋虚阳、通阳除痹，达到气机调畅。

5、小结

非特异性腰痛已经成为影响人类健康质量的重要问题，尽早发现、诊断和干预对患者的身心恢复都有着重要意义。以中医理论为指导，探究NSLBP的病因病机和主要临床症状特点，笔者认为“阳常不足”是导致该病发生的核心机制，故从阳论治NSLBP是“治病必求于本”思想的体现。从整体康复观、辨证康复观、功能康复观和预防康复观出发，NSLBP应从阳论治:补肾阳、升脾阳、调气机以除腰之痹,为患者提供更有效的中医康复治疗方案。

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文章来源:汪冬梅,孙漪凡,林建平,等.从阳论治非特异性腰痛的中医康复[J].中医康复,2024,1(05):16-19.