“筋骨并重”是中医骨伤科的重要诊疗原则和康复理念，与现代骨科生物力学理论相合，逐渐得到学界认可[1]。中医认为筋的内涵相当宽泛，根据其“宗筋主束骨利机关”的功能，应包括附着及链接各骨骼关节的筋肉组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经及血管等软组织[2,3,4,5]。骨，包括骨、软骨与关节。近现代以来，方先之、尚天裕教授总结中医骨科精华并结合现代医学编著《中西医结合治疗骨折》一书，首次明确提出“筋骨并重”这一概念[6]，将其作为治疗骨折的原则之一贯穿整个骨科治疗与康复中。筋骨平衡方可支持人的机体完成各项正常活动及运动，科学的运动能促进筋骨平衡，筋骨相互为用，这符合现代生物力学人体杠杆运动原理。人体杠杆运动原理认为人体运动是由肌肉提供动力，骨骼作为杠杆支撑，韧带等结缔组织链接骨骼并限制和固定骨骼的过度运动，骨与软组织相互为用。因此，运动作为肌肉骨骼主要功能不仅仅是骨折康复需要实现的目标，也是治疗骨折的重要方法，同时也是评价骨科临床和康复治疗的重要指标。

现代康复医学强调以功能为导向，骨科康复治疗和临床治疗没有先后顺序关系，应同步开展，既强调临床治疗又不能忽视康复治疗的重要性。因此，康复治疗特别是运动功能康复越早进行效果就越好。而制动作为骨科治疗的重要措施，常导致局部肌肉骨骼、血液循环等诸多负面影响[7,8,9,10,11]。制动可以理解为对运动功能的限制，与此相对应的运动疗法则是改善运动功能限制的负面影响或运动障碍的重要手段。运动疗法所涉及的骨与关节、韧带与肌腱等正符合中医“筋”和“骨”的内涵，针对这些组织的运动也符合筋骨并重的理念。故本文就“筋骨并重”和现代骨科康复运动疗法的共性进行简要探讨，以说明该中医理论在现代骨科康复运动疗法中的科学性。

1、筋骨并重理论中医溯源

虽然“筋骨并重”这一概念在源远流长的传统医学中并无直接的名词表达，但在相当长的历史时期中总有该思想贯穿于理论和实践。《说文解字》解释“筋为肉之力”，现代解释为“筋，肌肉的力量来源”。《内经》云“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”。肝主筋，肾主骨，筋束骨，骨张筋，筋骨相互为用，“骨”依赖于“筋”作为动力实现运动功能，“筋”依赖“骨”的支撑和杠杆协助运动，共同完成机体的运动及维持平衡。由此可见，筋骨并重理论源于肝肾同源。肝肾同源有乙癸同源之称，主要表现在精血同源、藏泄互用等方面，肝血与肾精皆由先天精血和后天水谷化生而成，相互滋生，故曰同源；肝主疏泄，肾主封藏，二者相互为用，肝阴肝阳与肾阴肾阳生化同源相互制约；肝主筋，肝血充盈，筋强束骨；肾主骨，肾精充足，则骨壮连筋、张筋。中医骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》记载有“凡曲转，如手腕、脚凹、手指之类，要转动，用药贴，将绢片包之。后时时运动，盖屈则得伸，得伸则不能屈，或屈或伸，时时为之方可”，这是最早在中医骨伤科中明确强调手法必须重视筋骨及相关功能的文献。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“夫手法者，为两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”明确提出骨折或关节脱位在复位时必须同时注意筋归槽的理念，这是骨伤科筋骨并重理念在“骨错缝，筋出槽”经典理论基础上的一次重大升华和飞跃。

2、筋骨并重理论发展与现代生物力学的相关性

中医筋骨并重理论认为，筋骨相互为用共同构筑了人体的平衡结构和运动单元。以脊柱为例，国医大师施杞教授认为[12]，脊柱的生理活动及平衡依赖于静态稳定系统和动态稳定系统共同协调完成，静态稳定系统又称内源静力平衡系统，主要包括椎体、小关节及深层韧带等，动态稳定系统又称外源动力平衡系统，主要包括周围肌肉、筋膜等软组织，因此“筋”和“骨”分别起到动力平衡和静力平衡的作用。“筋”与“骨”的统一不仅体现在解剖结构上的相互依存，更体现在功能上的相互为用，力通过软组织即“筋”作用于骨，因此筋影响着力在人体传导过程中的平衡[13]，“骨”的杠杆作用支撑“筋”完成力的传导。“筋”与“骨”作为一个有机整体，功能和病理上均可相互影响，“筋伤”会引发骨关节退变等“骨病”，“骨病”如关节错缝可引起相应肌肉痉挛的“筋伤”[14]。现代生物力学脊柱“三柱”理论认为[15]，脊柱后侧肌肉韧带的力学失衡容易导致脊柱不稳，脊柱外源性（肌肉、韧带等）损伤后动力平衡系统受到破坏，进一步发展极易导致内源性（椎间盘、椎体小关节等）静力平衡系统的破坏，并进一步加重动力性失衡，内外源性动静系统相互影响，恶性循环进而影响整个脊柱功能。传统筋骨平衡理论和现代生物力学普遍认为[16,17]，脊柱相关疾病病因多为各种原因引发的脊柱力学平衡遭到破坏，其治疗关键在于调整脊柱的筋骨平衡，采用针对性手术或手法，使筋柔骨正，改善力学动静态平衡，重建生物力学平衡方可达到理想的治疗效果。又比如关于膝关节骨性关节炎（KOA）的诸多研究发现[17]，筋骨力学失衡是KOA发病的最原始因素，而炎症只是力学失衡造成关节损伤后的结果。中医学“筋骨平衡”理论强调治疗原则是恢复韧带、肌腱及肌肉等“筋”组织的应力平衡，重新调整生物力学。其中，运动疗法已被权威指南作为强烈推荐级别防治KOA的方式，现代研究表明运动甚至能够通过直接生物力学刺激关节软骨来预防炎症和基质分解代谢，作为一种抗氧化剂，极有可能是运动改善骨关节炎的一种潜在机制[18]。骨伤科的治疗无论手术还是保守治疗，宗旨都秉承“功能至上”原则，目的是要最大限度恢复运动功能，这就要求必需积极地进行康复治疗[19]。这无疑与现代康复医学理念殊途同归，康复治疗作为骨科治疗中必不可少的环节，强调从“筋骨”的协调入手以达到恢复功能的最终目的，康复医学有其自身完整的理论体系和治疗方法，骨伤科的治疗绝大部分为追求的功能莫过于运动功能，而运动康复自然成为了骨科康复的重中之重。

3、筋骨并重在现代骨科康复运动疗法原理中的运用

现代骨科康复治疗主要包括运动疗法、作业疗法及物理因子疗法等，其精髓是运动疗法，也是骨科康复的核心。从临床使用角度看，骨科康复运动疗法主要采用以下几种治疗技术[20]：维持和改善关节活动度的运动疗法、维持和增强肌力及肌耐力的运动疗法、增强肌肉协调及平衡能力的运动疗法、恢复和改善步行功能的运动疗法、增强心肺功能的运动疗法、神经生理学疗法（NPT）、牵引治疗、矫形器治疗、水疗（包含水中运动）等。这些方法在康复临床中具体实施的形式不尽相同，有医师或治疗师徒手完成的，也有康复设备辅助完成的，也有患者自己在医师或治疗师指导下完成的。无论哪种方式，其基本原理如出一辙，不外乎使用各种技术作用于“筋骨”，使其调整病理状态恢复最大的“平衡状态”以达到最佳功能状态。

3.1维持和改善关节活动度（ROM）的运动疗法

ROM非远端骨与近端骨之间的夹角，而是远端骨从起始位置移动到终点位置的范围。ROM受诸多因素影响，包括拮抗肌的张力、软组织或骨面接触、韧带的拉力限制等[21]，比如髋关节的外展ROM受到内收肌群肌张力的限制、屈髋屈膝与胸腹部相接触而影响屈髋屈膝ROM、膝关节ROM会受到交叉韧带及侧副韧带的限制、肘关节伸展ROM会因骨与骨的接触而受到限制。病理情况下，常因制动、创伤等问题造成关节周围软组织挛缩、粘连、关节内异物及各种关节疾患均会影响ROM[22]。这些因素有骨性因素的，也有软组织因素的[11,23,24]。例如，肌肉皮肤瘢痕挛缩；神经性肌肉挛缩（痉挛挛缩、去神经支配挛缩等）；关节损伤后，炎症物质渗出，胶原纤维出现，形成软组织粘连；关节疾病（如类风湿性关节炎、异位骨化、病理产物游离体等均可引起关节活动受限）；疼痛保护性肌肉痉挛（由于疼痛而限制关节活动的关节损伤并引发保护性痉挛，导致继发性粘连和挛缩，最终关节活动受限）；关节的长期固定（网状蛋白和胶原纤维沉积，形成致密的结缔组织结构，导致关节活动受限）。巢元方在《诸病源候论》中说“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，仍令痹不仁也”，说明外伤后除“骨”的原因外，“筋”的损伤也是关节“不仁”的主要原因，这也是“筋骨并重”理论“筋为刚”和“诸筋皆属于节”的体现。“骨”和“筋”的损伤，若不及时治疗或治疗不当，极易导致肢体运动障碍、感觉异常。针对以上问题，现代骨科康复通常采用主动、助动及被动的关节活动度训练、关节松动训练及软组织牵伸训练，无论哪种训练方式，必须坚持在安全前提下、循序渐进、反复多次、综合治疗的原则。安全性原则强调无痛或疼痛耐受，避免继发损伤；循序渐进要求一般从近端关节到远端关节，从小幅度到大幅度，低强度到高强度；反复多次则是要求次数多重复，持续牵伸被牵拉的组织以充分扩大ROM；综合治疗强调结合其他多种康复方法或药物治疗。无疑，这也符合尚天裕教授强调的“动静结合、筋骨并重”[25]的理念。总之，在骨科治疗和康复过程中，运动与固定同样重要，“筋骨”通过运动疗法保持运动功能。

关节松动技术由澳大利亚著名物理治疗专家Geoffrey Douglas Maitland先生所创[26]，又称麦特兰德关节松动术，是肌肉骨骼系统功能障碍的重要诊疗技术，该技术利用关节的生理运动及附属运动作为治疗手段，治疗师在关节不同活动范围采取相应的干预措施。生理运动同一般意义上的常规ROM训练，可以由患者自己进行，也可由他人辅助进行；该技术的特色在于充分利用关节附属运动，比如以滚动、滑动、旋转、挤压和牵引来完成关节活动障碍的治疗，这些附属运动取决于组成关节的两骨骼形态及相互吻合程度，两骨骼面不吻合则多用滚动[27]。滚动一般会导致关节受压故不单独使用，常联合滑动和旋转；两骨骼非常吻合则可采用滑动及旋转，滑动方向取决于两骨骼吻合面的凹凸情况，即“凹凸定律”，当滑动面为凸面时，滑动与固定骨骼的运动方向相反，当滑动面为凹面时，滑动与固定骨骼运动方向相同。旋转是组成关节的一骨骼围绕另一作为静止旋转轴骨骼的转动。关节挤压则是关节腔间隙减小的活动，肌肉收缩一般也会使关节受到一定程度的挤压，这种挤压有助于关节的稳定，过度挤压则会有损关节软骨。比如人体在负重时，负重关节靠肌肉收缩及减小关节间隙来增加稳定性，当负重超过生理限度时则会造成关节损伤。牵引主要是关节面（四肢周围关节或脊柱关节）的牵开或分离。“筋骨并重”认为，关节治病不能忽视“治筋”，“筋骨并治”方可达到缓解功能障碍的目的[28,29],ROM障碍主要原因在“筋”，而关节松动技术重在利用“骨”与“骨”组成面的相对运动，在运动过程中松解“筋”，是治筋骨同治的体现。

软组织牵伸训练技术是利用外力牵拉挛缩组织（肌腱、韧带、关节囊、皮肤等）使其延长，轻微超过生理限度。有徒手牵伸、器械牵伸和自我牵伸三种，例如患者肘关节屈曲肌群挛缩使伸肘ROM受限、髋内收肌群紧张使髋外展ROM受限，可以通过手法被动牵伸挛缩或紧张的组织，使受限的ROM活动范围增大，也可以通过夹板、滑轮系统等器械牵伸这些组织，或利用患者自身重量牵伸。值得一提的是，有研究表明肘关节僵硬支具牵伸治疗可取得良好效果[30,31]，支具牵伸属于器械牵伸的一种。另外，从理论角度看牵伸技术有静态牵伸、动态牵伸、机械牵伸和本体感觉神经肌肉易化技术（PNF)[32]。无论哪种牵伸，牵伸之前均需嘱患者主动意识控制特定部位组织使其放松，即“主动抑制”，通过主动抑制可以提高牵伸的疗效，主动抑制只对有意识控制正常的肌肉组织的收缩有作用，对结缔组织和失神经支配的肌肉无效。软组织牵伸技术有预防和改善软组织的挛缩、调节肌张力、兴奋肌肉控制、缓解疼痛等作用。值得注意的是，PNF经过不断发展，在骨科康复中应用不断广泛，其基本理论和原则是充分利用主动和助力相结合的牵伸技术。该技术利用逆牵伸反射，交互抑制，神经性抑制可达到放松软组织、调节肌张力、改善关节活动度、改善平衡能力及本体感觉[33]。“筋骨并重”认为，中医理筋手法[34]可以使“筋”的肿胀粘连得以缓解，起到活血化瘀、松解粘连的作用，中医理筋手法和现代软组织牵伸技术联合使用可以增强改善ROM的疗效。二者从本质上看二者具有高度一致性，均是以各种方法作用于软组织以治“筋”来达到“筋骨”同治的目的，从而改善关节活动度。

3.2增强肌力及肌耐力相关原理

筋骨并重理论认为“筋束骨、骨张筋”，筋强方能束骨，有现代研究[35]表明核心肌群肌力训练有助于胸腰椎椎体骨折修复及脊柱整体功能的康复，曹奔[36]等认为诸如等速肌力测试、训练符合传统筋骨理论，这与郭海[37]基于“筋骨并重”理论对髋外展肌功能训练对髋关节半脱位的影响的研究结果相同，认为通过训练髋外展肌群肌力对髋关节半脱位有积极影响，以及大量研究[38]证实的核心肌群的训练对腰椎的积极影响。中医传统运动疗法均有涉及腰背肌和脊柱骨骼的动作，可以增强腰背肌的核心力量，恢复脊柱生物力学平衡，提高脊柱稳定和缓解疼痛等[39]。增强肌力及肌耐力相关技术可以概括为肌力训练，肌力训练遵循“超量恢复”规律[40,41]，认为肌肉或肌群产生适度的疲劳练习，在休息过程中，肌肉经过恢复达到超量恢复阶段，然后又回到运动前状态，在超量恢复阶段进行下一次练习，可保持超量恢复不使消退，并逐步积累，使肌肉增粗，力量增强。骨科患者肌肉耐力在日常生活及工作中有较多机会得到锻炼，因此医疗干预要求恢复肌力放在第一位。常利用肌肉的不同收缩方式进行抗阻练习，包括等张收缩训练（向心性和离心性）、等长收缩训练、等速收缩训练，常用主-助动训练、主动训练和抗阻训练。肌力训练对“筋”系统的练习有助于巩固或纠正骨平衡，筋骨力学结构稳定，功能得以恢复。维持和改善肌力均有助于加强“骨”周围“筋”组织的稳定，筋束骨，通经络，以筋促骨，骨正筋柔，气血自流，中国民间自古有“筋长一寸，延寿十年”的说法，这是对练“筋”功效的形象比喻。中医经典功法《易筋经》有云：“筋弱则懈，筋壮则强，筋和则康。”这说明练“筋”不仅能够舒展身体，减弱“筋缩”，还能强筋壮骨，增强肌力，疏通经络，治病强身。

3.3牵引和悬吊技术相关原理

“骨错缝，筋出槽”是中医筋骨并重的经典理念，早在《医宗金鉴·正骨心法》《仙授理伤续断秘方》等古籍上就有相关记载。骨错缝、筋出槽作为重要病机可发生于包括脊柱在内的任何关节。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中“若脊筋陇起，骨缝必错，则成讴楼之形”及“仆伤面仰头不能垂，或筋长骨错，或筋聚，或筋强者”等论述均说明脊柱筋骨平衡遭到破坏，筋伤可致骨病，骨病加重筋伤，恶性循环，加重病情。牵引疗法是利用力与反作用力作用于脊柱或四肢关节达到分离关节面、牵伸软组织以改变组织的力线以达到治疗的目的，常用的有脊柱牵引（颈腰椎牵引）及四肢关节牵引。脊柱牵引可以使脊柱机械性轻微延长、整复关节突小关节、放松脊柱肌肉韧带等软组织及缓解疼痛等。脊柱机械拉长可以促进脊柱椎体和软组织之间力学平衡恢复，关节突小关节松动后可以促进小关节紊乱的修复和扩大椎间孔缓解神经等组织的压迫，脊柱软组织的放松则可以缓解脊柱因软组织紧张带来的姿势异常系列问题，改善被牵引部位的血液循环，刺激炎症因子的吸收达到改善疼痛的作用[42,43,44]。辛荣超等[45]研究表明脊柱牵引对颈椎病疗效显著。中医骨伤推拿均有直接器械牵引或拔伸手法牵引的应用，有研究表明颈椎推拿拔伸牵引[46]有助于调整颈椎钩椎关节力学失衡，腰椎拔伸牵引结合按压[47]符合“松解粘连”学说，二者能有效缓解颈椎病和腰椎间盘突出症相关症状。悬吊则是采用绳索、挂钩、滑轮等物理装置将肢体悬吊起来对抗自身重力然后进行有针对性的主动、助动或抗阻训练，目前最常用的悬吊技术是SET，该技术主要是针对人体运动系统“弱链接”部分发展起来的一项新兴技术，最早用于慢性疼痛、骨骼肌肉组织损伤的治疗[48,49,50],后来逐步研究用于脑卒中等神经系统疾患的康复治疗[51,52]。悬吊法中医骨伤科自古有之，最早见于《世医得效方》中用来治疗骨折，后来逐步发展成为中医康复常用技术，并逐渐发展成为悬吊推拿运动技术[53]，该技术将现代神经肌肉激活理论和中医康复思想结合起来，充分减轻或消除了肢体自身重力和摩擦力，能较好刺激训练部位肌群力量[54]，有效调整生物应力作用，激活深层“弱链接”肌肉和韧带等软组织，从而纠正腰椎及其附属结构生物力学紊乱，改善本体感觉系统功能和缓解疼痛，从而促进“筋骨”的力学平衡以达到理想的康复效果[55,56]。

3.4其他运动康复治疗

筋骨并重理论认为，“筋”是动力之源，“骨”是支撑杠杆。“筋骨相连，筋能束骨，骨能张筋”是筋骨并重的重要理论基础。与现代骨科生物力学理论高度契合，强调筋骨同护同治，注意骨与软组织的保护，其中外固定是筋骨同治同护的重要体现，骨科康复中很多疾病的治疗均需要施加一定的外力或支具来保护、支撑或协助受伤部位运动，现代医学用矫形器来保护、支持、稳定或固定躯干肢体和关节，以预防、矫正或改善肢体功能，矫形器作为利用外支具力学手段治疗疾病的方法其本质也是一种运动疗法[57]。矫形器种类繁多[58]，无论哪种作用的矫形器，均必须符合人体功能解剖学及生物力学原理，对“筋骨”系统起到固定、保护、矫正、代偿或替代的作用[59]。中医小夹板[60]作为中医外固定治疗的经典治疗技术有着上千年的历史，最早在汉代的《中藏经》和晋代葛洪《肘后救卒方》中可见，有“大段折伤者，上更以竹片夹之”，这是用竹块作为外固定治疗骨折的伟大创举；《仙授理伤续断秘方》记载“将绢片包之，后时时运动”强调用外固定后仍需运动，这些古代治疗骨折的伟大创举无不体现出现代骨科康复制动与运动的辩证关系，将“动静结合、筋骨并重”理念贯穿始终。

4、结语

骨科康复运动疗法相关技术日新月异，目前水中运动疗法、医疗体操疗、数字建模、3D打印等技术逐渐普及也为骨科康复运动疗法的发展提供了广阔的前景，其中，利用CAD/CAM等数字化、网络化技术逐渐兴起，人体运动系统的数字化建模从原来的只关注“骨”到现在“筋骨”并重，也越来越引起了医学界的广泛关注和认同。从“筋骨并重”理论出发，利用现代先进技术对人体运动系统的研究是中医治疗技术现代化到理论现代化的重大飞跃。无论技术形式千变万化，其道一也，其中筋骨并重理论从古至今作为临床多种治疗技术的基本理论亘古不变。临床上一般采用多种形式的治疗技术或疗法联合使用，中西医各具特色，在筋骨并重理论指导下的骨科康复运动疗法是中西医结合康复发展辉煌篇章中璀璨的一页，也是中医药文化现代发展道路上的重大进步。

参考文献:

[1]唐树杰.论中国接骨学中筋骨并重理论[J].针灸推拿医学(英文版),2015,13(5):328-331.

[2]赵永烈,王谦,王良叶,等.风与头风(偏头痛)[J].中医文献杂志,2013,31(5):23-25.

[3]李元浩,陈彦飞,秦伟凯,等.中医“筋”的解剖实质探析[J].陕西中医,2019,40(3):374-377.

[4]叶树森,金鸿宾,王志彬.筋骨并重的临床理念[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(3):54-55.

[5]房敏,朱清广,洪水棕.经筋在颈椎病发病中的生物力学作用[J].上海中医药大学学报,2009,23(5):4-6.

[6]王金贵,房敏.推拿学[M].北京:中国中医药出版社,2021:48-49.

[7]王振宇,毕树雄.制动对骨关节影响的研究现状[J].医学综述,2012,18(7):1066-1068.

[8]李艳,黄兆民.制动对骨骼肌的影响及机制[J].中国康复理论与实践,2006,12(12):1024-1025.

[12]胡志俊,唐占英,叶秀兰,等.调衡筋骨法在骨伤康复中的应用与研究[J].上海中医药杂志,2017,51(8):1-4.

[13]李黎,王金玲,吴山,等.从筋骨力学平衡理论探讨林氏颈椎定点旋转扳法治疗急性颈性眩晕的理论来源及诊疗方法[J].中国中医急症,2016,25(9):1714-1716.

[15]陈伟富,王章富,洪正华,等.脊柱不稳的研究进展[J].中医正骨,2011,23(6):43-45.

[16]叶勇,汤伟,李里,等“.筋骨调衡”手法理论溯源与临床应用探讨[J].中国中医药信息杂志,2017,24(1):108-109.

[17]张帅攀,朱清广,孔令军,等.膝痹的“筋骨力失衡”与现代生物力学的相关性探讨[J].时珍国医国药,2021,32(6):1425-1428.

基金资助:国家自然科学基金地区基金(82260431);贵州省科技厅支撑计划(黔科合支撑[2023]一般196);

文章来源:申小刚,吕春江,齐宏哲,等.基于筋骨并重理论对骨科康复运动疗法相关原理的探讨[J].中医康复,2024,1(06):10-15.