肝癌是消化系统恶性肿瘤，肝脏部分切除术是肝癌的主要治疗方式之一[1]。术前三联预康复是建立在加速康复外科学(enhanced recovery after surgery, ERAS)基础上的一种新兴术前康复干预策略，主要包括手术等待期中高强度的有氧运动及抗阻运动、乳清蛋白补充为主的营养支持、心理干预支持，以便进一步优化和改善患者机体功能，提升机体功能储存率，以较好的状态面对手术应激，达到改善预后的目的[2-3]。研究[4-5]表明，术前接受三联预康复干预可改善患者的心身健康和生活质量。患者在三联预康复干预过程中会体验到术前预康复措施带来的“获益感”,如加强对术前知识的认知及转变原有的康复概念等。目前，相关研究以开展肝切除术患者三联预康复的量性研究为主[5-6],难以量化患者的真实情感体验。因此，本研究采用质性研究方法，深入了解肝部分切除术患者参与术前三联预康复干预后的真实体验，为后续患者预康复方案的优化和改进提供参考依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，样本量以信息饱和不再出现新的主题为标准，选取2023年6月至9月在同济大学附属上海市第十人民医院接受择期肝部分切除术且术前进行三联预康复干预的患者为研究对象。纳入标准：术前检查适宜行肝切除术者；年龄18～65岁；肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiolo-gists, ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；既往无精神及心理疾病史，无语言表达障碍；患者或家属知情同意，并签同意书；术前接受三联预康复干预者。排除标准：肿瘤多发或远处转移，合并严重基础疾病或器官功能衰竭；不能配合治疗者且排斥三联预康复方案者。本研究通过上海市第十人民医院伦理委员会审核，批件号：SHSY-IEC 5.0/23K105/P01。本研究最终纳入12例访谈患者，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲

在咨询专家和回顾文献的基础上初步拟定半结构式访谈提纲，并对2例患者先进行预访谈，调整修改后最终形成正式的访谈提纲内容。包括：可以谈一下您的三联预康复治疗感受吗?对于近期三联预康复干预方案的实施，您主要存在什么问题?完成情况如何(哪些做了?哪些没做呢?) 您认为居家进行运动干预、前期营养支持、心理疗法和入院后进行这些方面的干预有什么不一样吗?您坚持下来之后的感受如何?您为什么没有完成给您制定的三联预康复方案呢?您认为具体存在哪些原因导致方案的完成度不够呢?结合您自身情况，您还有哪些关于三联预康复方面的需求，可以为我们提供点建议吗?

1.2.2 资料收集

本研究采用质性研究中的描述性现象学研究方法[7],由2名研究者在患者术前采用半结构式访谈法收集资料。研究者与患者充分沟通后说明访谈的目的，建立信任合作关系。征得患者知情同意后由1名研究者负责访谈且录音，另1名负责记录。访谈选择在病房的示教室或护士长办公室进行，环境舒适安静、光线充足，适宜访谈。通过认真倾听、适当追问、重复提问等技巧，鼓励患者深入地表达自己的想法。访谈中全程做好录音和笔录，记录患者的非语言行为。每日访谈1～2例患者，访谈时间每次30～45 min。

1.2.3 资料分析

访谈结束后24 h内将音频逐字逐句转录为文字资料。采用Colaizzi 7步分析法[8]对资料进行分析：认真阅读访谈资料；将所有语音资料转录并仔细浏览访谈记录，提炼有意义的患者陈述，归纳并形成相应主题；汲取有重要意义的患者陈述和对话；对反复出现且有意义的观点编码与归类；将相似的编码归入相应的类别后形成主题与亚主题；按照提纲和谈话内容，写出详细、无遗漏的描述内容；访谈结束由2名研究者对资料仔细核对，与原始资料反复对比后返回患者处核实求证，以确保真实性。本研究累计访谈12次，累计访谈时间480 min, 转录49 600字，提取38个编码。

1.2.4 质量控制

研究者在进行访谈前均已了解本次访谈的目的及要求，接受质性研究相关的规范化学习与培训。在正式访谈前与受访者建立亲密、信任的合作关系；访谈过程中，研究者采取中立态度，避免诱导性的暗示，以倾听、体验、反问、追问、复述总结等技巧了解患者的真实体验。为尽量减少质性研究的主观性，由2名研究者分别对同一份文字资料连续、反复地阅读，并分析、编码，形成资料与结果联系并记录。

2、结果

2.1 主题1:躯体症状的影响

2.1.1 活动耐受度

肝癌患者由于机体处于高分解、高代谢状态，易造成水电解质和营养素的丢失，有针对性的个体化运动方案更利于患者预后[9]。术前三联预康复干预后，部分患者身体感觉及运动适应性较好，未产生不利影响。5例患者自我感觉良好，能耐受个性化康复运动处方，并未有身体不适反应。P1:“我感觉还不错，因为在家就有锻炼的习惯，所以可以坚持下来。”P3:“每天锻炼锻炼也有助于恢复(精神状况好),而且我营养也跟得上，每餐花样都不一样。”但另有7例患者表达了参与运动干预后，体力不支，出现短暂疲劳无力感。P5:“我(是)老年人了，稍微活动活动就累，然后就大量出汗，有点体力不支。”P9:“生病之后，身体大不如前了，每天走一圈回来，我就感觉又累又困，太累人了。”

2.1.2 活动依从性

基于前期文献[10-11]回顾和通过对本研究期间患者的深入访谈中发现，多数患者对三联预康复锻炼的依从性较低，主要与缺乏对术前活动的正确认知、躯体症状、年龄、活动耐受能力下降有关。8例患者表示连续坚持活动难度大。P5:“我觉得(三联预康复运动)好累(表情无奈),生病了，身体总是会有疲惫的状态，有时候吃多了，我也就懒得动了。”P3:“我坚持了几天(三联预康复运动),老伴也和我说再坚持坚持，但是，我真的是不想动了。”P4:“运动的笔记我都在记录，你们为我着想我也是明白，道理是懂，但是身体不舒服，我也懒，就想躺着。”

2.2 主题2:负性情绪体验感

2.2.1 对活动风险存在焦虑心理

患者对于自身疾病处于未知状态，且大部分患有普遍的基础性疾病和其他慢性合并疾病，导致患者在围手术期出现拒绝治疗等负性情绪，不利于后期手术顺利进展[12]。由于患者对三联预康复干预的认知不足，对预康复运动风险存在焦虑心理[5],10例患者对三联预康复干预持有恐惧且焦虑的心理，认为运动可能会使病情加重，导致部分患者无法按要求完成每日训练。P11:“我每天是有计划的准备开始运动，但是也怕会不会使毛病更严重?”P12:“我本来就有老慢支(慢性支气管炎),运动多了就感觉很喘，喉咙也就堵得慌(紧皱眉头)。”P2:“我心脏不好，虽然医生告诉我可以延长活动时间和增加点(活动)量，但我还是害怕。”P7:“我运动时，这个腿老是容易抽筋，我也很困扰啊，所以我现在也只敢每天走走路，不敢增加幅度和运动量。”P11:“我之前肝区就一直有点胀和疼，这几天早晨起床时，感觉还是有点疼的厉害，但能够忍受，医生和我说是因为我的基础毛病(疾病),但不知道会不会和我最近活动的多有关(表情疑惑)。”P6:“我有糖尿病，这个营养粉会不会增加我的血糖值，手术后又会不会不利于恢复呢?有点担心。”P5:“你们肯定觉得没啥，但这种事情没法感同身受，我其实也不太确定到底会不会有效，不可能像你们说的那样轻描淡写。”

2.2.2 对未来生活质量的担忧与不确定感

良好的康复效果可以提升围手术期患者的生活质量[13]。但由于对三联预康复干预持续效果的不确定，部分患者对未来生活质量存在担忧与不确定感。P5:“我年纪大了，听说后续还需要辅助治疗，如果我现在按照这个计划开始进行锻炼，我是不是对后续治疗也能够多一些抵抗?能撑久一点?我真的担心我扛不住放(射治疗)、化(学治)疗。”P8:“我感觉太累了，特别是这个举沙包的锻炼，我如果开完刀了，早点康复，不知道能不能给家庭减少点负担(苦笑)。”P11:“癌症就是癌症，无论如何也改变不了啊，虽然我很努力在完成任务，医生也说好好配合就好，但未来的事谁都说不好。”

2.3 主题3:多角色共同参与

研究[14]显示，患者对于康复资源整合有较高的期望与需求，在可被允许的条件下，应有效整合可利用的社会资源，形成多角色、多方位支撑的资源共享平台，以提升慢性病患者的康复效果。P3:“我觉得真的很好，医生给我开了营养餐和营养素在吃，精神好像也比之前好多了，还能配合运动。”P7:“这里的护士也很专业，我之前可能有点情绪(焦虑、烦躁),他们还特地过来安慰我，给了我一些鼓励和支持，我现在对治疗也是越来越有信心了，相信医生们。”P8和P12表示：“每天晚上我们和老林都会一起在走廊走走，多好啊，然后再一起探讨一下病情和治疗，我还是很感谢你们和家人的支持的，对我康复的帮助特别大，真的很大(重复一遍)。”

2.4 主题4:三联预康复获益感的影响

2.4.1 积极的应对反馈

手术前心理支持参与模式可提升患者的心理应激反应和应对疾病的耐受力，积极应对方式有助于患者转化为坚持三联预康复训练的内在动力[15-16]。P8:“感觉走走路，出汗的感觉挺舒服的，晚上睡的更好了，所以我觉得我很能够适应。我一直心态很好，可能和之前做的工作有关，一直和人打交道。我总觉得要给自己创造一点快乐，不能因为得了这个病就不治了吧，而且现在关心我的人也多，医学又这么发达，我觉得我应该会好起来的。”

2.4.2 感受到全心身变化

随着康复手段和治疗措施的推进及患者对疾病知识的加深，7例患者表示能够理性接受并客观看待自己的疾病。P1:“以前得这个病不想让太多人知道，我有肝炎病史很多年了，后来又得了肝癌，感觉整个天都要塌了，但好在我还能做手术，这里的医生也很负责任，这几天吃了开给我的营养素，真的感觉好很多了，虽然运动量还是不足，但我也在慢慢的进步，在群里和大家一起谈论康复训练，心态都好多了。”P12:“我之前一直便秘，运动了之后大便变得通畅了，胃口也大了好多，家里人说我能吃多了，我觉得无论开没开刀我都要好好坚持坚持了。”

2.5 主题5:疾病及康复信息价值需求较高

2.5.1 知识获取能力及鉴别能力不足

患者通过网络获得的疾病信息与其实际病情匹配性欠缺。9例患者表示对与疾病相关信息的真实性和可靠性缺乏判断力。P6:“在这里不懂还可以问你们，这次发的宣传手册真的不错，内容真丰富，比我之前查的内容靠谱多了。”P9:“不知道听谁说的，说我得了这个毛病就一定要卧床，可千万不能动，但这几天按照你们的计划走路，我胃口倒是也变好了，也不便秘了，还是要听医生的，等你有空再和我多说说呀。”

2.5.2 三联预康复相关知识匮乏

本研究在访谈过程中发现，90%的患者对康复的概念了解不足。P5:“我不太懂这方面的知识，不是这次这个康复计划我都不知道还能术前进行锻炼，挺好的，挺好的(重复一遍)。”P2:“我以前脾气可急躁了，但生病之后我比较注意管控情绪，和你们医生护士多聊聊，也能增长点学习内容，还时不时的锻炼下，包括饮食上也注意一些，我就缺少这一块康复知识，太感谢你们了。”P9:“说实话，我真不太懂，以前也不太动，更别说现在运动了，但一想到能早点好，减轻家里人的负担，我也就挺开心的，坚持吧。”

3、讨论

3.1 加强三联预康复主题的安全性和实用性宣教

本研究虽已对患者进行了疾病相关领域、预康复等知识的宣教，但部分患者仍对康复内容存在疑虑和偏差，特别是老年患者对疾病预后、自我症状的感知及症状管理能力的不足，易导致康复效果不佳[17]。护理人员在预康复前应充分评估考虑患者的年龄、疾病病情、认知与需求，给予患者三联预康复的实施理念、方法、如何参与配合等多维度的健康宣教，及时与患者沟通，减少不确定感所致的紧张与焦虑，鼓励患者及时主动报告和反馈。同时，也可拓展疾病知识获取途径，与患者家属进行配合，共同了解患者的各种症状，采用科学的评估工具进行动态化评估，制定有效的症状管理策略与应对机制，提高患者的活动管控能力与康复依从性。

3.2 及时评估和动态调整预康复方案

持续受负面情绪困扰的患者可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪[18]。医护人员除了提倡患者进行早期康复锻炼，还要增强患者对疾病及三联预康复理念的正确认知，为患者营造有利的前期康复环境，使其积极学习康复技能，减少回避心理。本研究中部分患者在进行康复锻炼和早期干预的同时能够及时进行自我调整和反思，感知预康复产生的积极价值影响，并在后续锻炼中可以做出针对性的改变。护理人员可以此为契机，以增强患者正性体验为基点，运用三联预康复中的心理支持法为患者提供专业、细致、个性化的方案，提升其心理效能与正性体验感，实现良性循环。

3.3 调动多元社会情感支持

良好的社会支持作为一种外部资源对机体有保护和缓冲作用，不仅可以帮助患者重建生命观，提升尊严感，还能够改善患者的心理状态及面对疾病的人生态度，增强希望水平，减轻心理应激[19]。肝部分切除术患者多为中老年人，其情感需求、康复期望与运动积极性相对较弱，间接导致了患者接纳和适应新模式和新方案的适应程度欠缺。本研究中部分患者在病情稳定的情况下愿意配合并参与康复训练，但会因身体机能、心理承受能力等导致积极性减弱。所以，调动多元的社会情感支持，不仅有利于增加患者三联预康复功能训练的依从性，更能给予患者包容、理解及精神支撑。在三联预康复阶段，医护人员需结合患者需求，合理安排患者每日训练任务，提升其活动适应力、心理耐受力等。护理人员也可为患者搭建交流平台，如微信打卡群、病友探讨交流、三联预康复体验组等，更有助于增加患者之间的经验交流，以团体的力量带动患者，进而将预康复价值利益最大化。

3.4 满足患者信息需求

随着ERAS理念的深入开展，目前慢性病延续性照护的“医院-家庭-社区”三界面交互促进机制的顺利开展，更拓宽了患者预康复的管理纬度[20]。本研究结果显示，多数患者对三联预康复相关信息的关注程度较低，并不了解三联预康复的具体内容，甚至对内容的可靠性产生质疑。同时，患者对于入院后饮食、服药、运动干预、营养支持、心理干预等相关信息掌握不够全面。诸多患者表示，前期缺乏知识获取途径，导致了疾病的应对能力及依从性不足，影响康复效果。因此，对于肝部分切除术患者围手术期实施连续、有效的多途径信息支持工作尤为重要。医护人员可将内容通俗易懂的视频、图文、微课等纳入健康管理APP、微信小程序、宣教视频和指导手册中，并同步应用到疾病管理中，多途径进行知识推送、运动打卡、饮食提醒、心理疏导、来院安排等工作，减少患者知识盲区和误区。对于年龄较大且依从性较差的患者，采用入院前期电话随访、入院后每日定时打卡提醒等措施，共同提升患者康复活动依从性，为后续康复治疗奠定基础。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金(面上项目);编号71774117;

文章来源:李娜,宋瑞梅,刘晓丽,等.三联预康复理念下肝部分切除术患者术前真实体验的质性研究[J].护理与康复,2024,23(08):41-45.