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口腔颌面急诊患者在新冠疫情期间的处理及防护

2020-07-10 520 上传者：管理员

摘要：2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例2019新型冠状病毒(2019novelcoronavirus,2019-nCoV)感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。呼吸道飞沫传播是2019-nCoV传播的主要方式。病毒通过患者咳嗽、打喷嚏、谈话时产生的飞沫传播,易感者吸入后导致感染。口腔科的治疗过程更易导致2019-nCoV的传播,目前为有效控制疫情,防止在口腔诊治中导致传染扩散,口腔科门诊已经按要求停诊,仅进行口腔颌面急诊处理。为更好地治疗口腔颌面急诊患者,避免交叉感染,文章介绍了2019冠状病毒病流行期间的口腔颌面急诊处理策略,为临床医师的诊疗提供参考。

关键词：
2019冠状病毒病
2019新型冠状病毒
COVID-19
口腔急诊
口腔颌面急诊
防护措施
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2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理[1]。2020-01-12,世界卫生组织(WHO)正式将此病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019novelcoronavirus,2019-nCoV)”。同时,世界卫生组织宣布,由这一病毒导致的疾病正式命名为2019冠状病毒病 [2]。

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒[1],目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZc45)同源性达84%,与人类SARS病毒的核苷酸同源性达到78%,与MERS病毒的同源性约50%[3,4]。体外分离培养时,2019-nCoV96h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在Veroe6和uh-7细胞系中分离培养需约6d[1]。

2019年12月12日首例患者入院以来,截至2020年2月18日15点,我国累计报告COVID-19确诊病例72530例,累计死亡1870例[5]。目前认为,经呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径,多地已经从确诊患者的粪便中检测出2019-nCoV,存在粪-口传播风险[1,6]。口腔科的治疗过程更易导致2019-nCoV的传播,目前为防止在对无症状潜伏期患者进行口腔诊治中导致传染扩散,口腔科门诊已经按要求停诊,仅开启口腔颌面急诊通道。口腔颌面急诊包括急性牙髓炎、牙外伤、颞下颌关节脱位、口腔颌面创伤、口腔颌面感染、口腔颌面恶性肿瘤急危重患者等。为更好地治疗口腔颌面急诊患者,同时避免2019-nCoV感染,本文介绍COVID-19流行期间的口腔颌面急诊处理策略供口腔临床医师参考。

1、流行病学特点

1.1传播途径

1)呼吸道飞沫传播是2019-nCoV传播的主要方式。病毒通过患者咳嗽、打喷嚏、谈话时产生的飞沫传播,易感者吸入后导致感染[7]。2)2019-nCoV也可通过与感染者间接接触而传播。间接接触传播是指含有病毒的飞沫沉积在物品表面,接触污染手后,再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜,导致感染[7]。3)HOLSHUE等[8]报道,美国首例新型冠状病毒肺炎(NCP)患者在疾病第7天检测发现其粪便中2019-nCoV呈阳性,说明病毒可以在消化道复制并且存在,提示存在粪-口传播的可能,但还不能确定进食病毒污染的食物会引起感染和传播,仍需要进一步的调查研究。4)气溶胶传播和母婴传播途径尚待明确。

1.2易感人群

从全国患者的年龄分布来看,各年龄段人群均对2019-nCoV没有抵抗力,只要满足传播条件均可以感染[9]。医护人员和患者家属在治疗、护理、陪护、探望患者时,同患者近距离接触次数多,感染风险高。

2、口腔颌面诊疗的特点

口腔科就诊患者若处于感染前期或潜伏期,患者的分泌物、唾液或血液向周围飞溅,若无防护措施,可造成医务人员感染;在治疗口腔疾病期间产生的气溶胶,会造成诊室内空气的污染;加之口腔科诊室共同使用各种治疗药物,管理不当容易增加医院感染的风险;口腔科器械使用后可附着各种致病微生物,当医护人员的手接触这些污染器械会造成感染。

3、口腔颌面急诊患者的诊疗策略

3.1接诊筛查原则

3.1.1设置预检分诊台

预检分诊台安排充足人手,配备足量的个人防护用品,包括洗手液、手消毒剂、手套、隔离衣、口罩、护目镜、工作服、体温计、消毒湿纸巾等。导诊护士引导就诊的每名患者科学间隔就诊时间,严格执行“一人一诊一室”,减少交叉感染。

3.1.2落实预检分诊制度

进入口腔医疗机构的患者及家属,一律先进行体温测量及流行病学史调查。

1)体温正常、无疫区接触史,可安排就诊,进入医院后务必戴口罩。

2)就诊前14d内体温正常、有疫区接触史或2019-nCoV感染者接触史,按照疑似病例处理;体温≥37.3℃,无疫区接触史,按照疑似病例处理;体温≥37.3℃,就诊前14d内有疫区接触史,或自身及身边有2人以上有肺炎症状者,为疑似病例,通过120转诊到定点机构就诊。

3)对于口腔急诊外伤患者,可以视情况择期或紧急处置后转至定点医院进行治疗。如需转院治疗,应使用专用车辆,运送人员需做好个人防护和车辆消毒工作。

3.2接诊前防护

为避免在潜伏期内或无症状窗口期患者交叉感染,医护人员需戴好手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣和防护服等。

3.3操作及防护

患者患有在短时间内迅速发生和发展,未及时处理可能造成严重并发症的口腔颌面部疾病时,通常需立刻进行治疗。主要包括牙齿疼痛、牙外伤、颞下颌关节脱位、口腔颌面部外伤及感染等。

3.3.1牙齿疼痛

患者主诉牙齿疼痛难忍,前来就医,建议使用橡皮障隔离患牙,橡皮障可以有效减少操作区域的飞沫和气溶胶中的微生物[10]。使用注射器时缓慢下压防止液体迅速喷出产生飞沫。若需使用高速手机或超声器械,应配合强吸引器操作[9],根据患牙情况,择期完成后续治疗。操作结束后应踩脚踏控制板冲洗水路2min,减少手机回吸污染。对牙椅进行全面消毒,包括清洗痰盂和吸唾管道。所有器械“一人一用一消毒”,使用后保湿放于器械回收盒内,密闭运送供应室。

3.3.2牙外伤

1)牙冠折未累及牙髓无明显不适症状者,建议择期治疗。

2)牙折累及牙髓,有明显牙髓症状,应上橡皮障,并在强吸下操作,根据牙髓活力及根尖发育状况决定行直接盖髓、活髓切断或牙髓摘除术。

3)牙松动移位明显,复位时动作宜轻柔,以最大程度减少患者血液及唾液溅出,根据牙松动情况行牙周固定术。

4)完全脱位牙根据脱位牙离体时间,患者年龄决定行复位固定术或不保留患牙。

3.3.3颞下颌关节脱位

医护人员在做好个人防护措施下行手法复位,认真详细交代医嘱,确保患者明白该类疾病如何防护,如需下一步专科治疗则择期处理。

3.3.4口腔颌面部创伤和(或)感染

对面部软组织挫伤患者,在严格个人防护下可行清创缝合术,术中动作轻盈,小心锐器以避免扎破手造成交叉感染,冲洗伤口时使用吸引器,避免喷溅。

牙龈、黏膜等浅表组织脓肿,触及明显波动感,累及口腔颌面部间隙感染不缓解或进行性加重的患者,可行切开排脓术,冲洗伤口时动作缓慢,使用吸引器,避免喷溅,术后开放引流,抗炎治疗,处方用量可稍延长,使用过的器械均应按照规定集中处置。

3.3.5口腔颌面部出血

出血明显或出血量多时,在做好个人防护措施下采取压迫止血,碘仿纱条填塞止血,或严密缝合止血,必要时使用止血药。

3.4口腔颌面部急危重症病例诊疗

口腔颌面部急危重症病例如:严重的颌面部外伤、口腔颌面部多间隙感染、危重恶性肿瘤,需要住院治疗。

3.4.1术前筛查

在COVID-19流行期间,接诊按照口腔颌面急诊接诊原则(3.1),及时了解患者的病史,收治患者入院前应优先并常规完善胸部CT和鼻咽拭子检查,对于排除COVID-19的患者,按照急诊接诊原则(3.3)及时有效治疗,不得推诿拖延。对于疑似或确诊为COVID-19的患者(包括无症状感染者、与确诊病例密切接触者),应在定点医院隔离治疗,需要手术者应严格按照以下流程治疗。

3.4.2术前准备

1)术前要求管床医生立刻通知手术室,并在手术通知单上注明COVID-19情况。手术间应安排在固定的单独的手术间内,并且手术间应为负压手术间。术前将该手术间与本次所作手术无关的物品,一律搬出该手术间,以防被污染。

2)医护人员戴好手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、手术隔离衣和防护服等。禁止无关人员进出手术室,减少人员流动。

3.4.3术中管理

1)凡进入该手术间的医护人员,均更换指定的手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、手术隔离衣和防护服等。医护人员防护用品仅在隔离区域内使用,穿戴防护用品时,禁止离开隔离区域。

2)医护人员应戴两副手套,如果术中手套破损,应立刻更换。若不慎被器械损伤,考虑感染风险,并进行隔离。

3)术中标本,如需送检,进行标记,提醒医护人员尤其是病检医生注意自我防护,如无需送检,则应集中处理。

4)术中所有污染器械、物品、敷料等均应按照规定集中处置。

5)手术间按照隔离病房消毒规范进行消毒,需保证手术间消毒彻底才可以继续使用。

3.4.4术后管理

1)急诊术后将患者转入指定的隔离室,进行单间监护,禁止探视。

2)医务人员进入隔离间时必须戴好手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣和防护服等。出隔离间后在相应的隔离区域内更换帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣等。