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三种材料髓超嵌体修复根管治疗后磨牙的临床效果研究

2024-10-08 50 上传者：管理员

摘要：目的比较3种材料髓超嵌体修复根管治疗后磨牙的临床效果。方法选取2018年9月至2020年8月在泰州职业技术学院口腔门诊部就诊的磨牙根管治疗后牙体缺损患者88例（患牙90颗），随机分为陶瓷组（IPS e.max CAD玻璃陶瓷嵌体修复，30例）、聚合瓷组（Ceramage聚合瓷嵌体修复，28例）和钛合金组（钛合金嵌体修复，30例），每组患牙各30颗。参照改良的美国公共卫生署标准，对3组嵌体修复后36个月的边缘密合性、修复体表面情况、继发龋、对颌牙磨耗、色泽协调性及邻接关系进行评价。比较3组各评价项目分级为优秀的嵌体占比差异及患者满意情况分布差异。结果修复后36个月，3组各评价项目分级为优秀的占比均≥80%;3组在修复体表面情况和对颌牙磨耗项目分级为优秀的占比差异均有统计学意义（均P <0.05）；进一步组间两两比较发现，钛合金组修复体表面情况分级为优秀的占比明显高于陶瓷组和聚合瓷组，对颌牙磨耗分级为优秀的占比明显低于陶瓷组和聚合瓷组，差异均有统计学意义（均P <0.05）。陶瓷组患者24例满意，6例不满意；聚合瓷组患者23例满意，5例不满意；钛合金组患者24例满意，6例不满意；3组患者满意情况分布比较，差异无统计学意义（χ2=0.056,P=0.972）。结论 3种嵌体材料修复磨牙牙体缺损效果均较理想，且钛合金嵌体在修复体表面情况方面的修复效果优于Ceramage聚合瓷嵌体和IPS e.max CAD玻璃陶瓷嵌体，更适合咬合紧、力大的患者，但其在对颌牙磨耗方面不及其他2种嵌体。

关键词：
后牙牙体缺损
微创理念
效果评价
磨牙牙体缺损
髓超嵌体
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随着微创理念的普及和临床材料的不断改进，嵌体修复已越来越多地应用于临床。有研究表明，嵌体的预备量仅占全冠预备量的1/4[2-3]，尤其是患牙存在临床牙冠过短、咬合空间过紧及邻接关系未发生破坏等情况，此时，嵌体修复为更佳选择。依据牙体预备后的窝洞形态和部位不同，可分为嵌体、高嵌体、全冠、嵌体冠、超嵌体、贴面、髓高嵌体及髓超嵌体；髓超嵌体就是增加了髓腔固位形态的超嵌体洞型[4]，其制作材料主要有金属（贵金属和非贵金属）、树脂、全瓷和瓷增韧树脂[5]。临床上，医生和患者多倾向于选择具有优良美学性能和生物相容性的全瓷材料，但临床实践表明全瓷材料嵌体修复并不适合所有牙体缺损。本研究通过比较非贵金属（钛合金）、全瓷[切削成型的二硅酸锂基陶瓷（IPS e.max CAD）]和瓷树脂（Ceramage聚合瓷）这3种不同材料髓超嵌体修复根管治疗后磨牙的临床效果差异，以期为其临床治疗提供参考。

根管治疗后牙体失去正常解剖外形，并发生结构性改变，其强度明显降低；后牙由于承受的咬合力较大，在受到侧向力时易发生折裂。以往临床通过全冠的方式对其进行修复，但需要磨除较多的健康牙体组织，且重建的外形需恢复较好的邻接关系、边缘密合性和生理凸度，以防出现食物嵌塞和潜在的牙周问题[1]。

1、资料与方法

1.1 研究对象与分组

选取2018年9月至2020年8月在泰州职业技术学院口腔门诊部就诊的磨牙根管治疗后牙体缺损患者88例（患牙90颗），其中男41例，女47例；年龄20～62岁，平均（36.3±9.5）岁。纳入标准：①根管治疗后持续1周以上根尖片示根充完好；②患牙及邻牙牙周无异常；③对颌牙为天然牙；④缺损部位位于龈上1 mm，轴壁厚度不少于1 mm；⑤开口度正常；⑥患者依从性高、配合度佳，并定期复查。排除标准：①无对颌牙；②对颌牙已行固定或活动修复；③牙周炎活动期；④存在紧咬牙、夜磨牙或咬硬物等不良习惯；⑤存在口腔健康不利因素，包括内源性因素（如胃食管反流和暴食症等）和外源性因素（如喜食酸性食物等酸蚀因素）。本研究通过泰州职业技术学院口腔门诊部医学伦理委员会审批，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

采用随机数字表法将患者分为陶瓷组（30例）、聚合瓷组（28例）和钛合金组（30例），每组患牙各30颗，依次使用IPS e.max CAD玻璃陶瓷嵌体、Ceramage聚合瓷嵌体及钛合金嵌体进行修复。其中，陶瓷组男14例，女16例；年龄22～60岁，平均（38.3±2.2）岁。聚合瓷组男13例，女15例；年龄20～58岁，平均（36.8±4.2）岁。钛合金组男14例，女16例；年龄22～62岁，平均（41.1±2.4）岁。3组患者年龄、性别分布情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 主要仪器与材料

Vita Toothguide 3D-Mas⁃ter比色板（VITA，德国）；Trios扫描仪（3Sharp，丹麦）；IPS e.max CAD瓷块、5%氢氟酸凝胶、硅烷偶联剂（Monobond N）、树脂粘接剂（Multilink N）、自粘接树脂水门汀（Multilink Speed）（义获嘉，列支敦士登）；树脂（AP-X）、流体树脂（玛吉斯特LV2）、树脂粘接剂（SAC）（可乐丽菲露，日本）；正压款微喷喷砂机（Cliniblaster3，桂林懿可仕医疗器械有限公司）；35%磷酸（Kulzer GmbH，德国）；Va⁃lo LED光固化灯（Ultradent公司，美国）；Ceramage聚合瓷（SHOFU，日本）；钛合金[中航迈特增材制造（固安）有限公司]。

1.3 髓超嵌体修复过程

1.3.1 比色

采用Vita Toothguide 3D-Master比色板进行比色，选择合适的亮度、饱和度及色调。

1.3.2牙体预备

遵循微创理念，低速球钻去除残留的龋坏组织，流体树脂髓室垫底1 mm，覆盖根管口；若髓腔底部直径大于口部直径，则用树脂填补倒凹。预备髓室壁外展2～5°，预备面外形，保证功能尖至少具备1.5～2.0 mm、非功能尖至少具备1.0～1.5 mm的修复体空间。

1.3.3 光学印模

患牙清洁、隔湿处理。Trios扫描仪进行口内预备体扫描，采集预备体及对颌牙光学印模，获得相应的咬合数据，完成后用暂封材料封闭洞口。

1.3.4 计算机辅助设计与计算机辅助制作

所有修复体均在EXOCAD软件中进行设计。陶瓷组：应用HyperDent软件进行排版，将IPS e.max CAD瓷块在切削机床上切削成型，就位打磨，染色，烧结，上釉，抛光。聚合瓷组：应用HyperDent软件进行蜡型排版，打印模型，Ceramage聚合瓷分层堆塑，成型后调磨，抛光。钛合金组：3Shape CAMbrid软件排版，激光打印技术打印钛合金块增材，就位打磨，抛光。

1.3.5 试戴

去除预备体临时暂封材料，试戴嵌体并检查嵌体的就位情况、边缘密合度、外形、色泽及邻面松紧度。钛合金嵌体可进行调磨。

1.3.6 粘接和固化

陶瓷组：IPS e.max CAD玻璃陶瓷嵌体表面用5%氢氟酸凝胶酸蚀60 s，冲洗吹干后涂布硅烷偶联剂，橡皮障隔离唾液，35%磷酸酸蚀预备粘接面10 s，冲洗吹干后涂布Multilink N树脂粘接剂，使用自粘接树脂水门汀进行粘接。聚合瓷组：Ceramage聚合瓷嵌体表面用5%氢氟酸酸蚀30 s，冲洗吹干后涂布硅烷偶联剂，橡皮障隔离唾液，35%磷酸酸蚀预备粘接面10 s，冲洗吹干后使用SAC树脂粘接剂进行粘固。钛合金组：钛合金嵌体表面用正压款微喷喷砂机（110μm直径的氧化铝颗粒）喷砂30 s，清洁干燥消毒，35%磷酸酸蚀预备粘接面10 s，使用SAC树脂粘接剂进行粘接。所有嵌体均使用Valo LED光固化灯在1800 mW/cm2照射条件下对颊舌侧边缘各照射1 s以去除多余树脂，邻面用牙线清洁后继续对修复体每个面各照射6 s，使用棉卷轻咬10 min后调、抛光。3组典型病例修复后口内像见图1。

图1 3组典型病例口内像

1.4 嵌体修复效果及患者满意情况评价方法

由2名经验丰富的医生参照改良的美国公共卫生署（United States Public Health Service,USPHS）标准（表1）对3组患者修复后36个月的效果进行评价。用探针检查边缘密合性和修复体表面情况，对探针可探入的患牙拍摄根尖片，检查是否有继发龋；用牙线检查邻接关系；与相邻健康天然牙的牙色进行比较来评价色泽协调性（钛合金组嵌体为金属色，不参与评价）。对颌牙磨耗主要通过2种方法来评价：①通过与修复后即刻和每次复查时拍摄的对颌牙照片进行比较；②追问病史，是否存在咬合酸痛、敏感等症状，如果存在相应症状，可进行口内扫描，将打印好的模型与修复时的模型进行比对。2名医生在检测前进行结果一致性检测，Kappa值为0.78，表明其一致性较好。比较修复后36个月各评价项目分级为优秀的嵌体占比差异，并对患者进行满意情况调查（满意、不满意）。

表1 改良的美国公共卫生署关于修复体修复效果的评价标准

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，计数资料以“频数（百分比）”表示。采用χ2检验比较3组患牙修复后36个月各评价项目分级为优秀的嵌体占比差异及患者满意情况分布差异；组间两两比较采用Bonferroni法，并校正P值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组患牙修复效果比较

修复后36个月，3组各评价项目分级为优秀的占比均≥80%。在修复体表面情况和对颌牙磨耗项目中，3组分级为优秀的占比差异有统计学意义（P<0.05）；进一步组间两两比较发现，钛合金组修复体表面情况分级为优秀的占比明显高于陶瓷组和聚合瓷组（χ2值分别为6.667、5.455,P值分别为0.010、0.020），对颌牙磨耗分级为优秀的占比明显低于陶瓷组和聚合瓷组（χ2值均为6.667,P值均为0.010）。其他项目组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

2.2 3组患者满意情况比较

修复后36个月，陶瓷组患者24例满意，6例不满意；聚合瓷组患者23例满意，5例不满意；钛合金组患者24例满意，6例不满意。3组患者满意情况分布比较，差异无统计学意义（χ2=0.056,P=0.972）。

表2 3组修复后36个月各评价项目分级为优秀的占比情况[颗（%）]

3、讨论

相较于全冠修复，嵌体修复的优点主要体现在牙体预备量少，保留了正常的邻接关系，不需要排龈预备肩台，以及降低了损伤牙周组织的风险；同时，其保留了牙釉质，更有利于树脂粘接。髓超嵌体就是增加了髓腔固位形态的超嵌体洞型[5]，尤其适用于咬合空间紧、龈距离短的患牙。有研究比较了髓超嵌体和全冠修复后的牙体抗折强度差异，结果并无统计学意义，这主要是由于嵌体与牙体之间的制锁作用降低了拉应力过大造成的牙体折裂风险。本研究中，玻璃陶瓷嵌体表面光滑、无磨损的情况最少，这与徐建红等[6]研究结果相近，原因可能与材料本身脆性较大、患牙修复空间小及咬合力大相关。有研究发现，玻璃陶瓷的抗折强度与树脂材料相当，低于健康牙齿，说明该修复材料仅能承受牙齿的正常咬合力，不适用于咬合紧、咀嚼肌力大的患者[7]。同时，以二硅酸锂晶体为增强相的玻璃陶瓷耐磨性较低，且在酸性溶液中会出现晶体降解，尤其是未严格抛光的嵌体表面更易折裂[8-9]；这提示，在临床诊疗中如果发现有酸蚀症表现的患者，要追问其病史，谨慎选择修复材料。Ceramage聚合瓷是光固化类瓷树脂，含有的80%纳米级瓷填料成分提高了其韧性，增加了其抗压和抗弯曲强度；此外，其在扫描模型上进行分层堆塑时流程简单，成型后便于抛光，且聚合收缩率低，破损后也便于修理[10]。Ceramage聚合瓷由于是树脂成分，在色协调性上有所欠缺，一方面是由于树脂材料的老化，另一方面也与患者的习惯相关（如经常喝咖啡、浓茶及吸烟等）。本研究随访中，出现聚合瓷折裂的患者依然是咬合紧、咀嚼力大的患者，面型上也有相似性，具体表现为方脸、下颌骨弓宽大、咬肌发达及前牙深覆。

钛合金含钛量约为87%，强度高于牙本质，接近牙釉质，具有良好的机械性能和生物相容性，其比重较轻、耐腐蚀；此外，其为无磁金属，不影响核磁共振检查，且与贵金属相比价格较低。本研究结果中，钛合金嵌体表面均光滑完整，但部分对颌牙出现轻微磨耗（6/30）；这可能是由于咀嚼过程中钛合金与天然牙之间产生了以粘着磨损为主并伴有磨粒磨损的现象，能谱分析结果显示天然牙上的钛、铝是对磨物钛合金被磨损脱落后附着于其表面颗粒的主要成分[11]。有研究发现，钛合金嵌体的边缘间隙略高于金合金嵌体，明显高于玻璃陶瓷嵌体和树脂嵌体，这是由于口腔中的酸碱物质和生物酶渗入修复体和牙体的粘接介质中；提示钛合金嵌体发生边缘微渗漏，并增加继发龋风险，但本研究中钛合金嵌体发生继发龋的患者并不多，可能与模型数据采集的精准度及粘接界面的处理方式有关。

本研究对牙齿磨耗的诊断主要依据每次复诊时拍摄的局部照片，将其在电脑上放大，并与术前照片对比，来评价对颌牙齿磨耗程度，但肉眼看到的磨耗是存在主观性偏差的。牙体磨耗评估系统（the tooth wear evaluation system,TWES）及其升级版可简化筛选方法，识别磨耗病因，并对其严重程度进行量化，以指导临床医生采取预防和治疗措施[12-13]。随着口腔数字化技术的应用，可对磨耗相关参数进行定量分析；通过连接需被测量的牙齿颊舌尖来测量颊舌尖连线与虚拟咬合平面的距离和角度，进而得出的以连接颊舌尖向量为基础的角度参数，是具有代表性的磨耗评价参数[14]。此外，咬合指纹分析（occlusal fingerprint analysis,OFA）可对磨耗面进行三维测量，通过磨耗面的位置、大小及方向来分析磨耗的形成机制[15]。

本研究中，所有修复体均使用双固化树脂粘接剂进行粘接，所有牙面均使用磷酸进行酸蚀；髓超嵌体的预备保留了牙釉质，釉质表面经过酸蚀后形成的微小孔隙利于粘接剂渗入。修复体表面也进行了酸蚀或粗化，玻璃陶瓷嵌体和聚合瓷嵌体均使用氢氟酸酸蚀并涂布硅烷偶联剂，钛合金嵌体用氧化铝颗粒喷砂粗化。修复体表面经氢氟酸酸蚀后形成的蜂窝状结构，可与树脂粘接剂形成的树脂突产生微机械嵌合，而涂布的硅烷偶联剂含有的双功能分子基团可提高树脂粘接剂与修复体之间的化学粘接性能。酸蚀或粗化不仅增加了粘接面积，也提高了粘接的强度和耐久性，从而减少边缘微渗漏的发生。

综上所述，本研究中3种嵌体材料修复磨牙牙体缺损效果均较理想；且钛合金嵌体在修复体表面情况方面的修复效果优于Ceramage聚合瓷嵌体和IPS e.max CAD玻璃陶瓷嵌体，更适合咬合紧、

参考文献:

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[6]徐建红,张蓉. IPS EmpressⅡ铸瓷､Ceramage聚合瓷､金合金3种嵌体在后牙牙体大面积缺损修复中的临床疗效分析[J].中国社区医师,2023,39(9):64-66.

[10]葛一鸣,亓峰,张景芳. Ceramage聚合瓷高嵌体修复牙体缺损的疗效研究[J].临床口腔医学杂志,2020,36(2):101-104.

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文章来源:刘方宇,陈涓,朱加林.三种材料髓超嵌体修复根管治疗后磨牙的临床效果研究[J].中国实用口腔科杂志,2024,17(05):562-567.