干燥综合征，又名舍格伦综合征（Sjögren syndrome,SS），是一种淋巴细胞介导的以损伤外分泌腺为主的系统性自身免疫性疾病，常表现为口腔、眼、鼻、咽喉、皮肤、外阴等黏膜的干燥。干燥综合征临床上多见于中老年女性，平均发病年龄为50岁[1-2]，男女比例约1:9[3]。舍格伦综合征根据是否合并全身系统性疾病，分为原发性舍格伦综合征与继发性舍格伦综合征。继发性舍格伦综合征除外分泌腺受损外，常伴有如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病等胶原系统疾病。

干燥综合征患者由于唾液腺分泌功能受损，唾液流速下降，口腔的常见临床表现为口干，甚至伴有味觉改变、进食困难，也可能存在口腔内猖獗龋、真菌感染等问题[4]。口内龋坏常发生于多颗牙，发展速度快，干燥综合征患者的龋失补指数显著高于正常人群[5]。目前，干燥综合征缺乏有效根治手段，临床上伴干燥综合征的牙列缺失患者口腔修复问题亟待解决。而传统全口活动义齿无法利用唾液黏附作用达到良好的边缘封闭，且佩戴过程中黏膜易出现压痛和溃烂，舒适性和修复效果均欠佳[6]。全口种植义齿修复可极大地提高干燥综合征无牙颌或终末期牙列口干患者的生活质量，然而干燥综合征的病变持续存在亦会给种植体长期稳定性带来不利影响，其病理特征、治疗药物等均会增加口腔种植修复风险，所以有必要建立与全身系统相互协作的整体诊疗体系，为干燥综合征患者提供长久可靠的口腔种植修复。本文以1例干燥综合征患者行全口种植修复为例，讨论其口腔种植修复的风险因素与治疗策略。

一、病例资料

1.一般资料：

患者女性，75岁。因“下颌修复体脱落2周，要求修复”就诊于第四军医大学口腔医学院修复科。患者自述口干症病史13年，味觉障碍，服用花芪颗粒（12 g,tid）；眼干症病史6年，砂砾感不适，间断使用玻璃酸钠滴眼液与转移因子滴眼液缓解。6年前曾行下颌烤瓷桥修复，2周前修复体脱落，今来我科要求修复。高血压病史30余年，服用阿托伐他汀钙片（20 mg,qd）、缬沙坦氨氯地平片（缬沙坦80 mg+氨氯地平5 mg,qd），松岭血脉康胶囊（0.5 g×2,bid），血压控制可；2年前因冠心病曾行心脏支架植入，服用阿司匹林肠溶片（100 mg,qd）。否认其他系统性疾病及传染病病史，否认咽炎、舌炎、义齿性黏膜炎等相关真菌性感染。否认口内黏膜痛及烧灼感。否认全身结缔组织痛及放疗史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。无特殊家族史。无冶游史。2年前行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）。

2.临床检查：

口内仅余留11、21牙和32-35、43-45残根。35-45烤瓷桥脱落，35纤维桩树脂核完好，松动Ⅱ度；44、33残根平齐龈缘，其余残根断端位于龈下。11、21烤瓷联冠修复，冠边缘密合性可，整体松动Ⅰ～Ⅱ度，龈缘红肿。上颌活动义齿修复，义齿固位欠佳，上颌活动义齿承托区黏膜稍红。口内唾液稀少，口底未见明显唾液池，舌背处舌乳头减少。全口口腔卫生欠佳，菌斑牙石（+），薄龈生物型（图1）。左右面容基本对称，未扪及双侧颞下颌关节区弹响及疼痛，未触及明显唾液腺肿大，中低笑线。全身四肢关节、肌肉无明显疼痛、肿大。

3.放射线检查：

曲面体层放射线片（图2A）示32-35、43-45残根。33残根，根长尚可，根管内未见高密度充填影，根尖周可见低密度影。32、34、43-45残根短小。11牙颈部低密度影。CBCT检查示下颌各位点可用骨量尚可，部分前牙区牙槽嵴顶宽度不足。上颌窦宽大，其前壁至上颌尖牙位置。前磨牙及磨牙区窦嵴距仅1～3 mm（图2B）。23、24缺牙区牙槽骨内有直径大于1 mm的血管斜行（图2C,D）。

图1 初诊口内检查

图2 放射线检查

4.实验室检查：

(1）泪液分泌功能测定（滤纸试验）：左眼3 mm/5 min，右眼4 mm/5 min;

(2）刺激性与非刺激性唾液流率均为0 mL/min;

(3）血清抗体检查：抗SSA抗体（++），抗Ro-52抗体（+++），抗SSB抗体（+）。类风湿因子RF 54.60 IU/mL,IgG 2 880.00 mg/dL,IgM 377.00 mg/dL。

(4）下唇唇腺黏膜活检：淋巴细胞灶性浸润，灶性指数3.1（图3）。

图3 下唇唇腺黏膜病理（HE染色）200×

5.模型测绘分析：

42-43缺牙区龈距10～11 mm,33-35、43-45缺牙区龈距约7 mm，前牙及前磨牙区修复空间不足，提示前牙及前磨牙区牙槽嵴需截骨（图4）。

图4 研究模型测绘显示下颌前牙区龈距不足

6.诊断：

牙列缺损；32-35、43-45残根；11继发龋；慢性牙周炎；原发性舍格伦综合征。

7.干燥综合征治疗前评估：

(1）全身免疫系统评估：除外分泌腺损害症状，未有其他全身症状与功能障碍。干燥综合征疾病活动指数评估表中仅有血清学变化IgG>20 g/L(2分），评价为中度活动。

(2）唾液腺功能评估：刺激性唾液流量（stimulated whole salivary flow,SWSF）与非刺激性唾液流量（unstimulated salivary flow,UWSF）均为0，唾液腺功能重度受损（Ⅳ级）。

(3）自我清洁菌斑控制意识及能力评估：能自主完成刷牙、漱口，具有一定菌斑控制意识，但缺乏使用牙线、牙间隙刷等，评估为中等。

8.治疗计划：

(1）外分泌腺损害全身系统治疗（改善干燥症状）。

(2）全口牙周系统治疗（控制口腔感染）。

(3）口腔种植修复治疗：上下颌All-on-4口腔种植固定修复。

(4）定期随访维护。

9.全身治疗：

(1）服用硫酸羟氯喹、白芍总苷胶囊、花芪颗粒（免疫调节、延缓进展）。

(2）外用人工唾液、人工泪液及滴眼液（替代治疗）。

(3）口内余留牙牙周洁治（口腔感染控制）。

(4）饮食管理及自我生活护理。

10.口腔种植修复治疗过程：

(1）口腔种植修复前围手术期评估：干燥综合征病情控制稳定后，行口腔种植手术。考虑全身镇静、局部麻醉，术前不予停用抗凝药物及免疫抑制剂。(1)心脑血管疾病评估：a.II级高血压：规律服药，血压控制水平稳定；未有严重症状及脏器损害。b.冠心病：心肺功能评估使用Duke活动能力量表-中等；经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后2年未有心绞痛发作。c.阿司匹林（抗血小板药物）：100 mg,qd，凝血检查无异常，中等血栓风险。(2)全身免疫再评估：a.除外分泌腺损害症状，未有其他全身症状与功能障碍。血清抗体检查指标明显改善：RF 25.50 IU/mL,IgG 1 280.00 mg/dL,IgM 366.00 mg/dL。干燥综合征活动性评估轻度。b.羟氯喹（免疫抑制剂）：0.2 g,qd，不予停药（关节置换围手术期抗风湿药使用指南建议）。

(2）术前沟通：干燥综合征口腔种植修复可能的失败包括种植体骨结合失败、术区感染、种植体周骨吸收、修复后种植体周病等。若出现部分种植体骨结合失败，则重新植入种植体或改行种植覆盖义齿修复；若种植体骨吸收或种植体周病导致种植体无法使用，则取出种植体后行全口活动义齿修复。种植修复后定期复诊维护，终身菌斑控制。

(3）术前设计制作导板：术前设计制作下颌牙槽骨去骨导板（图5A）；利用上颌旧义齿复制上颌放射导板（图5B），双CT法完成上颌骨组织信息及修复体信息拟合，设计制作数字化先锋钻导板（图5C,D）。

图5 术前设计制作

(4）口腔种植外科程序：咪达唑仑2 mL镇静下，肾上腺素阿替卡因局部浸润麻醉拔除下颌残根，去骨导板引导下35-45牙槽嵴顶去骨（图6A），倾斜植入导板引导下于34、32、42、44位点植入4颗种植体（Bego Semados S，德国）（图6B），戴入高穿龈Multiplus复合基台。上颌拔除11、21牙后，分离23牙腭侧牙槽骨内血管（图6C）并夹闭，数字化导板引导下于11、21、14、24位点植入4颗种植体（Bego Semados RS，德国），戴入高穿龈Multiplus复合基台（图6D）。上颌牙槽嵴顶完成引导骨再生，缝合。

图6 口腔种植外科程序

(5）口腔种植修复程序：术后6个月，采用开窗式转移杆完成印模制取，试戴蜡型，扫描回切设计纯钛切削支架，聚合瓷修复，预设1 mm清洁通道。T-scan指导下精准调，设计为尖牙保护，制作下颌磨牙垫夜间佩戴（图7）。

图7 口腔种植修复程序

11.随访及转归：

最终修复后2年随访，全口种植固定义齿咀嚼功能及美观效果良好，修复体周围清洁维护较好（图8A）。曲面体层放射线片示种植体颈部未见明显骨吸收（图8B）。患者自述口干症状未有加重，坚持使用人工唾液、人工泪液替代治疗。

图8 2年后复查

二、讨论

1.干燥综合征患者种植修复的可行性：

干燥综合征发病机制复杂，主要为大量淋巴细胞浸润于外分泌腺。B淋巴细胞的过度活化被认为是原发性舍格伦综合征的核心发病机制。目前对种植体骨结合的影响尚无定论。但有报告种植体周炎区T淋巴细胞大量增多[7]，可能会促进炎症介导的骨吸收。系统性回顾发现干燥综合征患者口腔种植修复的失败率仅为4.10%，另一项研究报告平均随访48个月，干燥综合征患者种植成功率91.70%～96.95%，种植体留存率与健康人群相当或略低[8]。因此，干燥综合征并不是口腔种植修复的绝对禁忌证。由于口腔环境的特殊性，伴有多颗牙缺失的干燥综合征患者活动义齿修复往往难以获得令人满意的效果[6]，因此口腔种植修复仍是此类患者的首要选择。有文献表明，干燥症状越重，口腔种植修复后功能越差，患者满意度越低，越适宜选择种植义齿固定修复[9]。

2.干燥综合征患者口腔种植修复前风险评估与治疗：

(1）干燥综合征全身病情评估：继发性干燥综合征由于除外分泌腺受损外常伴发结缔组织疾病，因此在进行口腔种植治疗前需要首先对全身免疫性疾病病情进行评估。2019年欧洲抗风湿病联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology,EULAR）制定了干燥综合征疾病活动指数评估表[10]，包括全身症状、淋巴结病、腺体、关节、皮肤、肺部、肾脏、肌肉、外周神经、中枢神经、血液系统等病变及血清学变化共13部分，并赋予不同权重，其中权重较大的为肌肉、肾脏、外周神经与中枢神经病变。根据累积部位程度及活动水平分为不活动、轻度、中度和高度活动，并以此记为0、1、2、3分。通过权重可以看到活动期评估首要关注的是重要脏器的功能障碍及临床表现，在内脏脏器损害稳定后，部分血清指标可作为病情控制的参考。有专家建议当1个及以上系统出现中度以上活动性改变，或总体病情活动评分≥5分时，首先要请免疫科医生会诊并进行系统性治疗，待病情稳定后再行口腔种植修复[11]。而全身内脏损害处于不活动或轻度活动时，药物控制稳定下可进行口腔种植修复。

(2）唾液腺功能评估与治疗：外分泌腺损害直接影响口腔环境，拟行口腔种植修复前都需要对患者唾液腺功能进行评估。唾液分泌量的减少导致种植体周更易堆积菌斑，可能导致种植体周病发生。唾液流量并非是口腔种植修复的决定性因素，但唾液流量会影响修复体使用效果。因此，开始治疗前应根据唾液腺分泌功能采用不同手段增加口腔内唾液流量。临床常用刺激性唾液流量SWSF与非刺激性唾液流量UWSF作为指标评估唾液腺功能。UWSF<0.1 mL/min即为唾液腺功能受损。SWSF>0.7 mL/min表明唾液腺功能正常或轻度受损（Ⅰ～Ⅱ级）；SWSF=0.1～0.7 mL/min表明唾液腺功能中度受损（Ⅲ级）；SWSF<0.1 mL/min为唾液腺功能重度受损（Ⅳ级）[12]。Ⅳ级受损一般采用替代治疗，即使用人工唾液。一般人工唾液为中性pH，含有氟化物和其他电解质，模拟天然唾液的组成。Ⅰ～Ⅲ级均可优先考虑非药物或药物刺激[13]。唾液腺功能轻度障碍时非药物性腺体刺激作为首选的一线治疗方法，如无糖酸性糖果、木糖醇等。唾液腺功能中度障碍时可能需要联合非药物与药物刺激，毛果芸香碱和西维美宁这2种拟胆碱能激动剂被批准用于治疗口腔干燥。部分不能耐受或对拟胆碱能药物无反应的患者可考虑使用胆汁促进剂（茴三硫）或黏液溶解剂（如溴己新、N-乙酰半胱氨酸），甚至电刺激疗法[14]。部分专家认为无论唾液腺功能如何，所有有口干症状患者都应尽早使用唾液替代品，必要时使用中性pH的氟化钠凝胶预防猖獗龋，尽可能保留天然牙[10]。

(3）用药评估：干燥综合征治疗往往联合多种药物，主要以非甾体抗炎药、抗风湿类药物、糖皮质激素等为主。

干燥、疼痛、疲惫为干燥综合征3大症状。非甾体抗炎药物通过抑制环氧化酶，减少炎症介质前列腺素合成，发挥解热、镇痛、抗炎作用，能有效缓解关节疼痛，因此被干燥综合征患者广泛使用。但目前关于非甾体抗炎药的长期或短期服用是否影响种植体周骨结合与骨改建尚无定论，口腔种植修复前也无需考虑停药。

临床上干燥综合征患者抗风湿类药物主要为羟氯喹、甲氨喋呤等免疫抑制类药物。长期使用会给口腔种植带来风险，不仅会增加手术感染的风险，而且引起骨量减少、骨质破坏，最终可能引起骨质疏松[15]。甲氨蝶呤被证明可导致骨质疏松，进而增加骨折的风险，并有可能干扰骨结合[16]。也有文献表明种植体周病的发生率与干燥综合征自身进展程度及免疫抑制剂的使用不相关[17]。种植手术围手术期是否需要停用免疫抑制剂取决于药物的类型及用量，但目前尚无明确标准。根据2022年美国风湿病学会关于关节置换术围手术期抗风湿药使用指南，有学者提出口腔修复围手术期抗风湿药停药建议，供临床参考[18-19]。虽然免疫抑制剂对骨结合有影响，但基于186名干燥综合征患者植入712颗种植体的回顾性系统分析发现，种植体失败率较低（4.1%），因此仍推荐这类情况下的患者行口腔种植修复[20]。

糖皮质激素可以使免疫系统一定程度上受到抑制，常伴有组织愈合能力差、骨质疏松等，这类患者发生术后感染、种植体周炎、骨结合不良、伤口愈合不佳等并发症的概率高于正常人群[21]。研究证实，糖皮质激素对骨组织的影响与剂量、时间呈依赖性关系，全身性应用2～3个月糖皮质激素（剂量相当于泼尼松每天7.5 mg以上）即可引起明显骨丧失[22]。目前，糖皮质激素用于控制干燥综合征活动性全身性疾病时，应以必要的最低剂量和时长应用为推荐用量[23]。没有明确证据表明长期低剂量糖皮质激素的使用与种植体失败相关。糖皮质激素维持治疗阶段（每天小于10 mg）的患者可考虑行口腔种植治疗并无需停药，而短期大剂量冲击治疗阶段的患者存在骨坏死、骨结合失败的风险，不建议口腔种植治疗。

(4）自我菌斑控制能力评估：唾液分泌减少及唾液成分改变会影响口腔微环境菌群，同时使用抗风湿药及糖皮质激素会导致局部抵抗力下降，这都增加了种植体周对菌斑的敏感性，更易在不良刺激下产生不同程度感染。近94%干燥综合征患者会有不同程度的种植体周黏膜炎症[24]。尽管也有研究表明干燥综合征患者种植体留存率与全身健康人群相当，但研究发现继发性干燥综合征患者更易发生种植体周黏膜炎和边缘骨吸收[25]。除此之外，部分干燥综合征伴类风湿关节炎患者手指关节功能障碍可能会由于菌斑控制不佳而影响其口腔卫生和牙周状态[26]。因此在口腔治疗前有必要对患者自我菌斑控制进行评估并及时干预，医生可以针对此选择自洁性更好、自我菌斑控制更为便捷的修复方式。同时加强对患者自我菌斑控制的教育，提升其菌斑控制能力。

3.干燥症患者口腔种植修复的临床策略：

(1）全面的围手术期评估（病情、用药）：干燥综合征患者口腔种植修复前了解全身免疫性疾病及其用药情况，评估全身免疫性疾病控制是否稳定；评估其唾液分泌量，增加唾液流量改善口腔环境；评估患者的口腔卫生环境及自我口腔卫生维护水平；评估口腔软硬组织质量，设计合理种植修复方案。

(2）完善序列治疗计划，注重治疗过程细节：第一阶段的治疗旨在稳定全身免疫疾病，缓解症状，同时控制口腔感染。目前干燥综合征尚无根治的方法，主要以缓解症状、预防并发症为治疗目标。除了针对继发性干燥综合征的全身治疗，这一阶段也应注意口腔的基础治疗，对于全口牙周、牙体系统治疗，拔除不能保留的牙等，改善口腔环境，控制口腔感染。

第二阶段的口腔种植修复治疗应根据患者全身身体状况合理设计口腔种植手术方案。术中优化方案减少创伤，镇静镇痛，加强监测，术后密切观察。在本文病例中，借助分次手术及数字化手段，缩短手术时间；同时通过静脉镇静、无痛局麻、结束前补充麻醉、术后抗感染等充分镇静镇痛；尽可能采用微创的手术方式，针对术前发现可能导致出血风险的血管进行血管结扎、填塞缝合等尽可能减少出血，降低术后感染风险。

第三阶段为口腔种植维护阶段，其主要目标为定期随访，控制菌斑，预防并发症。一方面是关注口腔黏膜状态以及口腔种植修复体周软硬组织的稳定并做好菌斑控制。另一方面更强调对患者全面、连续、主动的慢病管理，以护理为主导，加强全身系统随访复查，做好眼、皮肤等并发症预防，及时干预[27]。严格保持口腔卫生和长期随访是口腔种植修复成功的共同决定因素[8]。

4.干燥综合征患者口腔种植修复的临床决策树（图9):

干燥综合征患者是否可行口腔种植修复决策非单一因素决定，在进行口腔种植手术前应充分评估其相关风险因素，在免疫、口腔、眼科、营养、护理等各团队的协作下共同控制疾病进展。选择合适时机完成口腔种植修复、合理的口腔种植术式及修复体形式、长期的随访及菌斑控制是取得口腔种植修复成功的基础。

图9 干燥综合征患者口腔种植修复的临床决策树

参考文献:

[11]王倩,戴生明.《2019年欧洲抗风湿病联盟干燥综合征局部与系统性治疗推荐》解读[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2020,14(3):179-182.

[18]邢海霞,王琳,潘洁,等.干燥综合征患者口腔种植修复的临床策略[J].中国口腔医学继续教育杂志,2023,26(4):240-246.

[21]罗翠芬,彭国光,冯远华,等.干燥综合征患者牙种植1例[J].华西口腔医学杂志,2017,35(1):108-111.

[22]孟迅吾,徐苓.骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南[C].中国骨质疏松与骨矿盐疾病诊疗指南专题研讨班暨浙江省骨质疏松与骨矿盐疾病防治进展学术年会论文汇编.杭州:2007.

[27]风湿免疫病慢病管理全国护理协作组.干燥综合征护理管理专家共识[J].护理管理杂志,2021,21(4):265-270,275.

文章来源:陈莉,方明,张燕婷,等.干燥综合征患者口腔种植修复的风险因素分析与治疗策略[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(04):320-327.