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会阴三维超声在妊娠及不同分娩方式女性盆底功能评价中作用

2020-10-12 316 上传者：管理员

摘要：目的探讨会阴三维超声评价妊娠及不同分娩方式女性盆底肌肌力及盆底裂孔面积的价值。方法80例定期行产后复查女性(生育组)根据分娩方式分为阴道顺产组40例和剖宫产组40例,选取未生育健康女性40例为对照组。入选者均行经会阴盆底三维超声检查,测量其盆底肌力及静息状态和Valsalva动作2种状态下盆底肛提肌裂孔前后径、左右径、盆底裂孔的面积和周长(circumference,C),并进行组间比较。结果生育组盆底肌力≤3级发生率(65%)高于对照组(25%)(P<0.05)。产后6～8周,阴道顺产组盆底肌力[(2.9±0.5)级]低于剖宫产组[(3.4±0.8)级](P<0.05);产后12～14周,阴道顺产组盆底肌力[(4.1±0.9)级]与剖宫产组[(4.3±1.2)级]比较差异无统计学意义(P>0.05)。静息状态及Valsalva动作时,生育组LH-A[(47.9±4.0)、(56.3±3.9)mm]、LH-D[(39.8±2.6)、(45.3±3.6)mm]、HA[(118.3±6.8)、(119.9±6.6)mm2]及C[(10.0±0.5)、(13.5±1.1)mm]均大于对照组[LH-A(43.1±4.4)、(49.5±3.8)mm,LH-D(36.2±2.9)、(40.2±2.7)mm,HA(111.2±7.0)、(112.7±7.0)mm2,C(10.9±0.3)、(11.1±0.6)mm](P<0.05);产后6～8周阴道顺产组LH-A[(43.5±2.5)、(56.8±4.4)mm]、LH-D[(40.2±1.5)、(49.2±3.3)mm)、HA[(117.3±5.8)、(126.8±7.4)mm2]及C[(15.3±7.6)、(15.8±1.4)mm]均大于剖宫产组[LH-A(40.1±2.1)、(50.0±3.9)mm,LH-D(39.1±1.8)、(41.7±3.5)mm,HA(114.6±4.3)、(116.4±6.6)mm2,C(22.1±10.5)、(10.1±0.7)mm](P<0.05)。结论经会阴三维超声检查可清晰显示女性盆底结构,通过分析盆底肌力及盆底裂孔面积可有效评价妊娠及不同分娩方式对盆底功能的影响,为临床提供重要的盆底影像学信息。

关键词：
临床检验
会阴三维超声
妊娠
盆底结构
盆底肌肌力
盆底裂孔面积
盆底解剖
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妊娠及分娩有可能对盆底肛提肌形态及功能产生一定影响,严重者可引起盆底功能障碍性疾病[1,2]。因此,分娩前准确掌握孕妇盆底结构,评估盆底裂孔大小及盆底肌收缩肌力以预测盆底功能障碍性疾病的发生风险,对预防产后盆底功能障碍有重要作用。本研究应用会阴三维超声评价妊娠及不同分娩方式女性盆底结构,探讨妊娠、生育对盆底肛提肌裂孔形态的影响,为预防和诊治盆底功能障碍提供盆底影像学信息,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2016年2月—2019年2月陕西中医药大学第二附属医院定期行产后复查的女性80例(生育组),年龄20～37(26±5)岁;身高(159±9)cm;体质量(孕前)(57±6)kg。入选标准:(1)初孕单胎;(2)定期在本院进行产检并分娩;(3)孕37～41周行会阴盆底三维超声检查,且结果信息完整;(4)无妊娠前盆腔脏器脱垂病史,无急性妇科炎症;(5)既往无盆腔手术史、泌尿系统感染及肾脏疾病;(6)无妊娠并发症及严重内、外科疾病;(7)可配合完成随访并签署知情同意书。根据分娩方式不同分为阴道顺产组40例和剖宫产组40例,2组年龄、身高、体质量(孕前、分娩时)及新生儿出生体质量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。选择同期在本院体检未生育健康女性40例为对照组,年龄20～37(28±4)岁;身高(161±7)cm;体质量(孕前)(55±9)kg。生育组年龄、身高、体质量(孕前)与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经陕西中医药大学第二附属医院伦理委员会审核通过,研究对象均知情同意。

表1阴道顺产组与剖宫产组一般资料比较(x¯±s)

1.2方法

1.2.1会阴盆底三维超声检查

对照组入组后2周内、生育组分别于孕37～41周及产后6～8、12～14周行经会阴盆底三维超声检查。应用VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪(3D/4D三维容积探头,配有4DView10.0离机分析软件)(美国GE公司)。受检者排空直肠、膀胱,平卧于检查床上,暴露会阴,选择经腹部容积探头(型号:RAB4-8-D,频率:2～8MHz),将套有专用灭菌探头套的表面涂无菌耦合剂后,探头贴紧患者会阴部,通过适当增加探头压力保证耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面可清晰显示,并将其作为基础平面,调节参数以获得较佳的二维图像,然后进行容积扫描,调整选择框大小,动态观察受检者在静息状态及Valsalva动作时的盆底二维图像,观察盆底肛提肌形态,并启动三维采集系统,在获得满意的容积数据后,冻结图像并储存,进行盆底肛提肌裂孔的三维重建处理,以评估各组盆底肌力及盆底裂孔参数。

1.2.2盆底肌力及盆底裂孔超声参数检测

(1)盆底肌力以仪器法(80%)+人工指检法(20%)进行综合评定。采用生物反馈电刺激治疗仪(EA6434南京伟思现翼电子科技有限公司),将盆底肌肉Ⅰ类Ⅱ类肌纤维分为0～5级,阴道肌肉收缩持续0s,肌力为0级;持续1s,肌力为1级;以此类推,持续5s,肌力为5级。根据Oxford肌力分级评估分娩对盆底肌力的损害程度,盆底肌收缩时,置于阴道内的检查指感受收缩力和持续时间;0级盆底肌无收缩;1级收缩极微弱,但不能持续;2级收缩强度较弱,但仅能持续2s,并能完成2次;3级收缩能使手指向上向前运动,能持续3s;4级收缩有力,能抵抗手指压力,能持续4s;5级收缩有力,持续抵抗手指压力,可持续5s。肌力≤3级提示存在盆底功能障碍。比较生育组(孕37～41周)和对照组盆底肌力≤3级发生率,以及产后6～8、12～14周阴道顺产组和剖宫产组盆底肌力。(2)采用超声测量静息状态下和Valsalva动作时盆底肛提肌裂孔前后径、盆底裂孔的左右径、盆底裂孔的面积及盆底裂孔的周长(circumference,C),比较2种状态下生育组(孕37～41周)与对照组、以及产后6～8周阴道顺产组与剖宫产组以上盆底裂孔参数。

1.3统计学处理

应用SPSS19.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,2组比较采用两独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验;检验水准α=0.05。

2、结果

2.1各组盆底肌力比较

生育组(孕37～41周)盆底肌力≤3级52例,肌力≥4级28例;对照组盆底肌力≤3级10例,肌力≥4级30例,生育组盆底功能障碍(盆底肌力≤3级)发生率(65%)高于对照组(25%)(χ2=17.086,P<0.001)。产后6～8周,阴道顺产组盆底肌力低于剖宫产组(P<0.05),产后12～14周,2组盆底肌力比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2阴道顺产组与剖宫产组盆底肌力比较,级)

2.2生育组和对照组会阴三维超声特征比较

对照组肛提肌裂孔结构完整紧凑,两侧肛提肌对称且连续性好。生育组产后6～8周盆底组织结构疏松,间隙增加,10例可见双侧肛提肌不对称,一侧肛提肌变薄,其中7例肛提肌部分肌纤维损伤(图1a),3例出现子宫脱垂(图1b)。

图1会阴三维彩色超声声像图

注：a为阴道顺产组，可见双侧肛提肌部分肌纤维连续不佳，提示肛提肌部分肌纤维损伤；b为阴道顺产组，可见最大Valsalva动作后宫颈最低点位于耻骨联合下缘参考线下方0.3cm，提示中度子宫脱垂。

2.3静息状态下各组盆底裂孔指标比较

静息状态下,生育组(孕37～41周)LH-A、LH-D、HA及C均大于对照组(P<0.05)。产后6～8周,阴道顺产组LH-A、LH-D、HA及C均大于剖宫产组(P<0.05)。见表3-4。

表3静息状态下生育组与对照组盆底裂孔指标比较

表4静息状态下阴道顺产组与剖宫产组盆底裂孔指标比较

2.4Valsalva动作时盆底裂孔各测量值比较

Valsalva动作时,生育组(孕37～41周)LH-A、LH-D、HA及C均大于对照组(P<0.05)。产后6～8周,阴道顺产组LH-A、LH-D、HA及C均大于剖宫产组(P<0.05)。见表5-6。

表5Valsalva动作时生育组与对照组盆底裂孔各测量值比较(x¯±s)

表6Valsalva动作时阴道顺产组与剖宫产组盆底裂孔各测量值比较

3、讨论

肛提肌位于骨盆底部的耻骨与尾骨之间,为向前中度倾斜的立体结构,对盆腔脏器具有支撑作用[3]。有报道[4],产后盆底功能障碍与肛提肌改变相关,支持组织的损伤部位决定了盆腔器官膨出的类型,有可能引起尿失禁、子宫脱垂、便秘等疾病[5,6]。盆底组织的解剖尤其是盆底肌力及肛提肌裂孔的形态和面积,对评估女性妊娠期、产程过程中以及产后盆底功能有重要意义。

妊娠晚期,随着胎儿的不断长大,尤其在胎儿过大情况下对盆底肌肉产生的压力不断加大,易导致肌肉发生代偿性改变,导致肌纤维受损萎缩或代偿性肥大[7,8]。本研究结果显示,生育组盆底肌力≤3级发生率(65%)高于对照组(25%);说明妊娠可降低盆底肌力功能,有可能导致盆底功能障碍的发生,与相关研究结果[9]一致。但妊娠对盆底功能的影响属生理性的,产后随身体恢复可在某一时期得到恢复。本研究结果显示,产后6～8周,阴道顺产组盆底肌力较剖宫产组明显降低,而产后12～14周2组盆底肌力比较差异无统计学意义;说明阴道顺产对盆底肌力的影响大于剖宫产。

HA的大小可反映盆底支持结构及盆底肌的顺应性[10,11]。本研究结果显示,静息状态下及Valsalva动作时,生育组盆底裂孔各参数LH-A、LH-D、HA及C均大于对照组,且阴道顺产组以上指标均大于剖宫产组。李载红等[12]研究也证实阴道分娩组肛提肌裂孔面积明显增加,与本研究结果一致。可能是由于盆底的肌肉、筋膜、韧带在阴道分娩过程中为保证胎儿快速顺利分娩导致其牵拉过度,从而发生形态和功能的不可逆性损伤[13,14]。选择性剖宫产无牵拉过程,一定程度上可避免分娩对盆底肌肉、组织的伤害,也无阴道挤压导致的神经损伤[15,16,17,18]。因此,必要时可选择性剖宫产以避免盆底损伤。本研究结果显示,Valsalva动作时,生育组LH-A、LH-D、HA及C均大于对照组,且阴道顺产组以上指标均大于剖宫产组;表明阴道分娩对肛提肌顺应性及弹性的影响明显大于剖宫产。

本研究结果提示,经会阴三维超声检查能清晰显示女性盆底结构,通过测量盆底肌力及HA可有效评价妊娠及不同分娩方式对盆底结构及功能的影响,可为临床诊断提供重要的盆底影像学信息。

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