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C臂机引导徒手置入导针在股骨近端防旋髓内钉固定术中的应用

2024-04-07 6 上传者：管理员

摘要：目的探讨C臂机引导下徒手置入导针在股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定术中的应用效果。方法按照置入导针方式不同将74例股骨转子间骨折患者分为常规组(常规方式置入导针行PFNA固定治疗，38例)和徒手组(C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗，36例)。记录两组术中透视次数及时间、手术时间、开始负重时间、骨折愈合时间。采用Harris评分评价髋关节功能。结果患者均获得随访，时间6～24个月。术中透视次数及时间、开始负重时间徒手组均少(短)于常规组(P<0.05)。手术时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月Harris评分徒手组高于常规组(P<0.05)。结论 C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗股骨转子间骨折，便于调整进针点，有效减少术中透视次数和缩短透视时间，更利于患者早期负重，且能有效恢复髋关节功能。

关键词：
中老年人
徒手置钉
微创
股骨转子间骨折
股骨近端防旋髓内钉
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股骨转子间骨折多发生于中老年人，非手术治疗需长期卧床且并发症多，对于身体条件允许的患者多首选手术治疗。股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，很少影响到股骨头血供，因此骨不连发生率和股骨头缺血性坏死率低，可首选内固定方式，固定原则是争取骨折解剖复位及内固定稳定。研究[1,2,3]显示，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)已成为股骨转子间骨折内固定治疗的主流器械，对于不稳定骨折的治疗具有优势，但如何精准、快速、可靠地置入导针一直存在争议。2019年2月～2022年7月，我科在C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗36例股骨转子间骨折患者，并与同期常规方式置入导针行PFNA固定治疗的38例股骨转子间骨折患者进行比较，本研究探讨前者的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 单侧新鲜闭合股骨转子间骨折，有手术指针；② 无明显手术禁忌证。排除标准：① 合并严重内科疾病无法耐受手术；② 病理性股骨转子间骨折；③ 合并神经血管损伤、骨肿瘤；④ 患者随访资料不完整。

1.2 病例资料

本研究共纳入74例，男32例，女42例。按照置入导针方式不同将患者分为常规组(常规方式置入导针行PFNA固定治疗，38例)和徒手组(C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗，36例)。① 常规组：男14例，女24例，年龄 45～89(70.23±11.28)岁。致伤原因：摔伤28例，高处坠落伤1例，交通事故伤9例。骨折AO分型：A1型14例，A2型16例，A3型8例。左侧15例，右侧23例。合并症：高血压病22例，糖尿病6例，脑血管疾病4例，心脏病4例。伤后至手术时间2～7(4.23±1.27)d。② 徒手组：男18例，女18例，年龄41～96(73.76±13.68)岁。致伤原因：摔伤27例，高处坠落伤2例，交通事故伤7例。骨折AO分型：A1型15例，A2型15例，A3型6例。左侧20例，右侧16例。合并症：高血压病12例，糖尿病8例，脑血管疾病6例，心脏病5例。伤后至手术时间2～8(3.67±2.11)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 术前准备

患者入院后均行制动、消肿、镇痛处理；贫血明显、血红蛋白低于90 g/L者可根据病情进行输血对症处理。行X线、CT及三维重建检查，确认骨折类型，选定髓内钉型号，待病情稳定后择期手术。

1.4 手术方法

全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者平卧位。健侧屈髋、屈膝，患侧在C臂机透视下行骨折闭合牵引复位。在股骨大转子顶点近端5 cm处做长3～5 cm的纵向切口，分离软组织。① 常规组：C臂机透视下在正位大转子顶点、侧位股骨近端前1/3处置入导针，确认导针位置良好后，近端开口、扩髓后置入主钉。经导向器于股骨颈内置入导针及螺旋刀片，注意前倾角并将尖顶距控制在10～25 mm, 一般置入1枚长度35 mm的远端交锁螺钉。冲洗切口，逐层缝合。② 徒手组：经臀肌间隙扪及大转子顶点靠前内侧的斜坡区域即“安全区”,徒手置入1枚螺纹导针，C臂机透视确认导针位于髓腔内，沿导针方向开口并准确置入PFNA主钉。透视下调整前倾角及主钉插入深度，连接近端瞄准架，向股骨颈方向再置入另1枚螺纹导针，沿导针钻孔、测深，打入近端螺旋刀片，透视确认位置满意后钻孔，一般拧入1枚长度35 mm的远端交锁螺钉。冲洗切口，逐层缝合。

1.5 术后处理

两组术后处理相同。常规预防感染、消肿、抗凝、抗骨质疏松治疗。术后第2天开始下肢踝泵运动。术后3 d在关节功能恢复辅助器辅助下进行膝关节被动屈伸功能锻炼。术后7 d开始下肢肌肉等长康复运动。定期摄X线片复查，根据骨折愈合情况逐步开始负重行走，按照患者意愿及骨折愈合情况，一般于术后18～24个月去除内固定。

1.6 观察指标及疗效评价

① 术中透视次数及时间，手术时间，术后骨折复位质量，术后并发症发生情况，开始负重时间，骨折愈合时间。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

1.7 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间6～24个月。① 术中透视次数及时间：徒手组少(短)于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05);手术时间：两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。② 术后骨折复位质量：常规组15例解剖复位，17例功能复位，6例复位差；徒手组14例解剖复位，18例功能复位，4例复位差。③ 术后并发症发生情况：术后1周内常规组3例、徒手组1例出现坠积性肺炎，经抗感染对症处理后好转；术后4个月常规组1例因负重行走时再次跌倒发生内固定移位、再骨折，行内固定取出术后重新置入股骨外侧辅助钢板和髓内钉，内固定取出术后5个月骨折完全愈合，并开始下地活动。④ 开始负重时间：徒手组8～15(10.35±3.47)周，短于常规组的12～18(15.25±2.68)周，差异有统计学意义(P<0.05)。⑤ 骨折愈合时间：常规组12～20(14.26±3.27)周(剔除1例行内固定取出术者),徒手组11～22(15.23±3.24)周，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。⑥ 术后6个月Harris评分：常规组78～91(82.22±6.34)分，低于徒手组的83～95(90.09±5.31)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组典型病例见图1～6。

表1 两组手术情况比较

图1 患者，女，52岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗

图2 患者，男，61岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗

图3 患者，女，68岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗

图4 患者，男，83岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，常规方式置入导针行PFNA固定治疗

图5 患者，女，86岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，常规方式置入导针行PFNA固定治疗

图6 患者，男，66岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，常规方式置入导针行PFNA固定治疗

3、讨论

3.1 PFNA固定治疗股骨转子间骨折的难度与误区

PFNA是治疗中老年股骨转子间骨折的第3代髓内钉系统，与锁定钢板、动力髋螺钉相比，具有创伤小、中心性生物力学稳定、固定牢靠、患者能早期负重的优势[4]。研究[5,6]显示，闭合复位PFNA固定已成为治疗股骨转子间骨折的标准术式，尤其适用于不稳定型股骨转子间骨折。但常规方式行PFNA固定时，存在进针点选择的困难。理想的进针点是在大转子上髓腔中轴线的延长点上，即C臂机透视在大转子顶点稍偏前侧位约1/3、正位约1/2处[7]。为了追求理想的进针点，术中常需反复透视、调整，这无疑会延长手术时间，甚至导致再骨折[8],尤其对于肥胖或术前体位摆放、牵引不到位的患者，更增加了手术操作难度。研究[9]建议，进针点的选择和置入不应过度依赖C臂机透视，而应依赖于术者的寻找及手指触感。另外，当股骨大转子骨折累及梨状窝或大转子完全粉碎时，若再依靠大转子顶点作为进针点将增加手术难度。因此，笔者建议将进针点调整为“安全区”,即大转子顶点靠前内约5 mm处范围5 mm的斜坡区域，此区域手指较容易触及，利于选择进针点，而且在此区域内置入导针后，主钉能与髓腔良好匹配。

3.2 C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗的优势

① C臂机引导下在“安全区”徒手置入导针，能明显减少术中透视次数和缩短透视时间，且不延长手术时间。本研究中，术中透视次数及时间徒手组均少(短)于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05);手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② C臂机透视确认骨折复位满意后，使用电钻置入导针容易发生定位针向外偏移，加大外偏角，而徒手置入角度更加可控。③ 进针点调整更精准，减少了对软组织的反复操作，降低了手术创伤，更利于患者早期负重及髋关节功能恢复。本研究中，开始负重时间、术后6个月Harris评分徒手组均优于常规组(P<0.05)。

3.3 C臂机引导下徒手置入导针的注意事项

① 患者上半身应尽可能向健侧倾斜便于透视，同时固定患者上半身，以便手术操作时不易移动。② 置入定位针时应避免偏外，否则插入主钉时易出现外侧壁应力遮挡、切割，尤其对于合并外侧壁骨折者，后期更容易出现内固定切割、松动。

综上所述，C臂机引导下徒手置入导针行PFNA固定治疗股骨转子间骨折，便于调整进针点，有效减少术中透视次数和缩短透视时间，更利于患者早期负重，且能有效恢复髋关节功能。

参考文献:

[2]张兆尧,戢勇.闭合复位股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(1):97-100.

[3]王兵,徐明轩,曹松松,等.皮肤标记指引股骨髓内导针置入在治疗股骨转子间骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2022,25(4):555-559.

[4]麦胡强.3种内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(2):247-250.

[7]熊晨,何贵平,张堃,等.股骨近端防旋髓内钉干骺端扩髓和未扩髓治疗老年严重骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2021,37(12):1090-1098.

[9]钟泽莅,张健,林旭,等.“触摸和漏斗”法快速置入PFNA导针治疗老年股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2018,24(9):845-847.

基金资助:皖南医学院自然科学类科研项目(编号:JXYY202117);

文章来源:吴健,金绍林,焦庆丰,等.C臂机引导下徒手置入导针在股骨近端防旋髓内钉固定术中的应用[J].临床骨科杂志,2024,27(02):252-256.

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期刊名称：临床外科杂志

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期刊详情

主管单位：湖北省卫生健康委员会

主办单位：中华医学会湖北省分会

出版地方：湖北

专业分类：医学

国际刊号：1005-6483

国内刊号：42-1334/R

邮发代号：38-184

创刊时间：1993年

发行周期：月刊

期刊开本：大16开

见刊时间：10-12个月

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