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重症脑卒中病人气管导管非计划性拔管产生的影响

2023-11-09 71 上传者：管理员

摘要：目的:探究重症脑卒中病人气管导管非计划性拔管的发生情况及相关因素。方法:采用1∶4病例对照研究方法，选取2018年10月1日—2020年12月31日在北京某三级甲等医院重症医学科（ICU）住院的脑卒中经口气管插管病人，将非计划性拔管病人作为病例组，将同一时间内未出现非计划性拔管的病人按年龄、入院诊断、病情轻重程度等匹配为对照组，收集两组的一般人口学资料、疾病资料、非计划性拔管的发生情况等，进行多因素Logistic回归分析。结果:重症脑卒中病人气管导管非计划性拔管发生率为2.89%。Logistic回归分析显示，病人年龄[OR=2.031,95%CI(1.057,4.091)]、急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分[OR=1.182,95%CI(1.002,1.376)]、插管时长[OR=3.316,95%CI(1.622,4.723)]和拔管时病人躁动发生情况[OR=2.013,95%CI(1.271,3.191)]对重症脑卒中经口气管插管病人非计划性拔管发生情况有影响。结论:重症脑卒中经口气管插管病人低龄、镇静不足、插管时间较长以及APACHEⅡ评分较高时，应警惕病人非计划性拔管的发生。

关键词：
影响因素
脑卒中
调查研究
重症病人
非计划性拔管
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非计划性拔管（unplanned extubation,UE）是指病人未达到拔管指征而自行将管道拔出，也包括或因医护操作不当所致的管道脱落[1]。非计划性拔管是重症监护病房（intensive care unit,ICU）比较常见的不良事件，发生率为7%～18%[2,3,4,5,6,7]，可造成病人ICU住院时间延长、机械通气时间延长、吸入性肺炎、低氧血症、心力衰竭甚至死亡等的发生[4,8,9,10,11]，在增加病人经济负担的同时，也给医护工作者带来巨大的心理负担。因此，非计划性拔管的预防是医院质量改善和ICU管理中的重要方面，本研究采用巢式病例对照方法，探讨重症脑卒中经口气管插管病人发生非计划性拔管的相关因素，筛查并识别出高危人群，为进一步预防该人群非计划性拔管的发生及提高病人的临床预后提供科学依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月1日—2020年12月31日在北京某三级甲等医院入住神经重症医学科的重症脑卒中经口气管插管病人，以出院时是否发生非计划性拔管为结局。纳入标准：神经功能严重受损，病灶较大，伴有呼吸、循环等多系统功能障碍，并经神经病学检查及核磁共振辅助检查诊断脑卒中病人（包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中）；经口气管插管；年龄≥18岁；知情同意参加本研究。排除标准：合并脑外伤；经医护人员评估后达到气管插管的拔管指征，医生给予拔管，但拔管24 h或48 h后病人病情发生变化又重新插管病人。本研究将发生非计划性拔管的42例病人设为病例组，采用1∶4病例对照研究，共收集对照组病人168例。

1.2 调查方法及内容

研究者自制重症脑卒中病人非计划性拔管的相关因素调查表，根据既往研究显结果[6,12,13,14,15]将非计划性拔管的发生原因归纳为病人性别（男性）、急性生理与慢性健康状态（APACHEⅡ）评分、慢性阻塞性肺疾病、意识状态的改变（谵妄、躁动）、镇静、插管的途径、固定方式、身体约束等。本研究因属单中心研究，入选的病人插管途径均为经口气管插管，病人的固定方式、固定材料一致，通过查阅病人的病例、护理记录单等收集病人的一般人口学资料和疾病资料，包括病人的性别、年龄、体质指数（BMI）、日常生活能力（ADL）、入院诊断、APACHEⅡ评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、镇静药物的使用、身体约束及拔管后是否复插管的情况（指拔管后48 h内再次建立人工气道通气[16]）等。本研究非计划性拔管的诊断标准为：病人住院期间自行将气管插管拔出次数≥1次。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据录入与分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示；定性资料采用例数、百分比（%）表示。对非计划性拔管进行单因素回归分析，选择其中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 重症脑卒中病人非计划性拔管发生率

2018年10月1日—2020年12月31日我院神经重症医学科共收治13 870例脑卒中病人，有人工气道病人5 758例（包括经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开），其中经口气管插管病人1 451例，出现非计划性拔管42例，非计划性拔管发生率为2.89%。

2.2 影响重症脑卒中病人非计划性拔管发生的单因素分析

病例组和对照组病人年龄、性别、APACHEⅡ评分、GCS评分、插管时长、拔管时病人躁动发生情况比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 影响非计划性拔管发生的单因素分析

2.3 影响重症脑卒中病人非计划性拔管发生的多因素分析

以是否发生非计划拔管作为因变量（未发生非计划拔管=0，发生非计划拔管=1）进行Logistic回归分析，自变量赋值方式：年龄、插管时长和APACHEⅡ评分均为原值代入，拔管时病人躁动（否=0，是=1），结果显示，病人年龄、插管时长、APACHEⅡ评分、拔管时病人躁动对重症脑卒中病人非计划拔管有影响，见表2。

表2 重症脑卒中病人非计划性拔管影响因素的Logistic回归分析

3、讨论

3.1 重症脑卒中病人非计划性拔管发生情况

非计划性拔管在重症病人中常有发生，本研究采用1∶4病例‐对照研究方法，收集了近3年内北京某三级甲等医院神经重症医学科脑卒中经口气管插管病人非计划性拔管的发生情况，本研究有42例病人发生非计划性拔管，其发生率为2.89%。与既往研究中非计划性拔管的发生率为0.3%～18.0%[3,4,5,6,7,17]相比，本研究发生率处于较低水平。分析原因：首先，可能是各研究中发生率计算方式不同，一种以导管留置总日数为计算方式，一种以导管留置例数为计算方式，两种不同计算方式可能造成结果数值范围波动较大；其次，与各研究人群和资料收集方法不同，以及不同医院管理方式和关注程度不同有关。我院应用气管插管非计划拔管检查表，对病人的约束管理较为规范，这也是非计划性拔管发生率较低的原因之一。

3.2 重症脑卒中病人非计划性拔管的影响因素

3.2.1 年龄

本研究尚未发现性别是非计划性拔管的影响因素，这与Moons等[2,18,19]的研究结果一致，尽管发生非计划性拔管的病人有60%～70%以上是男性。本研究结果显示，年龄是非计划性拔管的影响因素，这与Al‐Abdwani等[20]的研究结果一致（P<0.001），尽管该研究样本量大、持续时间长，但该研究的人群主要是婴幼儿，与本研究人群不同。本研究病例组病人年龄（54.4±12.4）岁，低于对照组[（57.9±16.2）岁]。这可能是由于近年来脑卒中病人的年龄越来越年轻化，年轻力壮的病人相较于老年病人拔管可能性更大。

3.2.2 拔管时病人躁动

Jarachovic等[19]研究显示，拔管时病人躁动发生情况对非计划拔管发生率有影响。Moons等[2]发现，镇静评分对非计划拔管发生率有影响。但Chang等[6]并未发现病例组(n=100)和对照组(n=200)镇静评分比较差异有统计学意义。从本研究结论以及既往研究可以看出，镇静不充分的病人可能存在非计划性拔管的风险，但是还需要进一步研究证实。

3.2.3 APACHEⅡ评分和插管时长

本研究显示，APACHEⅡ评分和插管时长对重症脑卒中病人非计划性拔管发生情况有影响，这可能是由于APACHEⅡ评分较高的病人，病情较重，气管插管的时间也往往较长，而气管插管时间越长，发生非计划性拔管的风险可能越高，但同样会因此造成病人的延迟气管切开，而延迟气管切开也是非计划性拔管发生的相关因素之一[15]。但Chang等[6,10]的研究中非计划性拔管组和对照组之间在APACHEⅡ评分上差异无统计学意义。Moons等[2]的研究通过简化急性生理学评分（SAPS）对研究中病人的急性生理状态进行了测量，但并未发现非计划性拔管组与对照组差异有统计学意义。

3.2.4 其他

既往一项多中心、前瞻性研究结果显示，插管方式选择、插管固定不好、镇静不充分是导致非计划拔管的影响因素[19]。本研究中由于两组病人都是经口气管插管，因此两组插管固定方式不存在差异。关于疾病种类和GCS评分，本研究也未发现差异有统计学意义。但是Moons等[2]的研究显示，外科病人非计划性拔管的发生率较低。Moons等[2]的研究显示，GCS越高则病人拔管风险越高，这与Chang等[6]的研究结果一致。而Jarachovic等[19]的研究结果却不支持GCS的影响。因此，关于GCS对非计划拔管发生的影响在不同文献中结果不同，未来需要更多研究进一步证实。本研究与之前大多数研究不同的是，本研究未发现约束是非计划性拔管的危险因素，这可能跟本研究中两组气管插管病人都有较高的约束率有关。关于复插管，本研究中非计划性拔管病人复插管发生率为47.6%(20/42)，但低于Moons等[2,10]的研究结果。这说明本研究中病人由于未及时评估病人是否可以拔管并及时、有效拔管增加了病人非计划性拔管的发生。

3.3 本研究的局限性

本研究资料只在某所三级甲等医院收集，属于单中心研究，不能反映不同区域、不同医院病人的临床特点。在病人约束方面，只研究上肢约束与否，但对于约束方式和约束工具的使用并没有细分，且未对镇静药物的使用种类及时间等进行探讨。此外，复插管后病人是否再次拔管也未进行探讨，因此其结果的推广性有待进一步探索。

4、小结

本研究结果显示，神经重症脑卒中病人非计划拔管的发生率为2.89%，发生非计划性拔管的重症脑卒中病人年龄较小，APACHⅡ评分较高，插管时间较长，镇静程度较低。本研究中性别和GCS评分在单因素中差异有统计学意义，但未最终进入回归模型，这可能是由于样本量和其他混杂因素的影响，建议今后的研究应该在此基础上扩大样本量，进一步探究可干预的影响。临床上及早识别非计划性拔管的高危人群，能及时给予病人拔管评估并及早拔管，缩短机械通气时间，以减少非计划性拔管的发生。同时，本研究人群的临床预后同样值得关注，未来在进一步通过扩大样本量验证结论的同时，也需对病人的临床预后进行探究。

参考文献:

[15]刘云访,喻姣花,李素云,等.1CU成人患者气管插管非计划性拔管预防及管理的证据总结[J]护理学报,2020,27(3):43-48.

文章来源:袁媛,程伟鹤.重症脑卒中病人气管导管非计划性拔管发生情况及影响因素[J].护理研究,2023,37(21):3913-3916.