慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种常见且多发的呼吸系统疾病，具有病程长、易反复、迁延难愈等特点[1]，临床表现为反复地咳嗽、咳痰并随着肺功能减退出现进行性的呼吸困难。世界卫生组织估计COPD是世界上第五大常见疾病和第四大死亡原因[2]，预计未来几十年患病率和病死率将持续增加，是全世界主要的公共卫生负担[3]。急性加重是导致COPD患者死亡的主要原因，做好稳定期健康管理，可有效减少急性发作次数，对提高患者生活质量，延长患者生存时间意义重大[4]。对于COPD稳定期西医目前尚无特效疗法，中国传统医学秉承整体观念、辨证论治的原则，应用中药治疗稳定期COPD效果显著。现代医家基于COPD稳定期临床症状及特点、结合现代病理、解剖学等研究，认为其应归属于传统医学中“肺胀”的范畴。近年来，作为高级别证据来源之一的，中药治疗COPD稳定期的系统评价/Meta分析日趋增多，但低质量研究所提供的结论并不准确、全面，可能会误导临床医师的治疗策略[5]。因此，本研究通过AMSTAR 2方法学质量评价表[6]、ROBIS工具[7,8]及PRISMA声明[9,10]对已发表的中药治疗COPD稳定期系统评价/Meta分析文献进行再评价研究，旨在为临床医生的治疗手段提供更科学、可靠的证据支持。

1、资料与方法

1.1 纳入标准

(1)中药治疗COPD稳定期的系统评价/Meta分析；(2)干预措施：试验组采用中药或中药联合西药治疗，对照组采用单纯西药或西药联合安慰剂治疗；(3)语言限中/英文。

1.2 排除标准

(1)研究对象不符合COPD稳定期的诊断；(2)试验组未采用中药治疗或联合针灸、穴位注射等其他中医疗法；(3)患者机械通气或合并其他慢性疾病，如肺动脉高压、抑郁焦虑、营养不良等；(4)重复发表的文献；(5)非系统评价；(6)系统评价的原始研究中包含半随机对照试验。

1.3 文献检索方法

计算机检索中国知网、中国生物医学库、万方数据库、维普网、Pub Med、Embase、Cochrane Library等7大数据库。时间限定为建库至2022年5月5日。中文检索词包括慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、慢性阻塞性肺疾病稳定期、肺胀、中医、中药、中草药、系统评价、Meta分析等，英文检索词包括“Chronic Obstructive Lung Disease”“Chronic Obstructive Pulmonary Diseases”“COPD”“COAD”“Chronic Obstructive Airway Disease”“Chinese traditional medicine”“Chinese traditional medicine herb”“Medicine,Chinese Traditional”“Chinese medicine”“systematic review”“Meta analysis”等。最终对纳入文献的参考文献及灰色文献进行检索以防漏检。以Pub Med数据库为例，检索策略见图1。

1.4 文献筛选与数据提取

将检索结果导入Note Express软件进行初步整理并剔除重复文献，初筛阅读文献标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，后阅读全文对剩余文献进行复筛，最终确定纳入文献。提取纳入文献资料信息，内容包括作者、发表时间、干预措施、质量评价工具、结局指标。文献筛选和数据提取采用双人重复式，对出现的分歧进行讨论并解决。

2、结果

2.1 文献筛选

共检索到相关文献375篇，初筛后获得文献29篇，全文阅读复筛后最终纳入文献19篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入中文文献15篇[11,12,14,15,16,17,18,19,20,23,24,25,26,28,29]，英文文献4篇[13,21,22,27]；硕士学位论文1篇[29]，余18篇均为期刊发表文献。纳入文献干预措施：10篇[13,15,16,17,18,20,25,26,27,28]采用中药联合西药VS西药治疗；2篇[21,23]采用中药联合西药VS西药联合安慰剂治疗；2篇[14,22]采用中药联合西药VS西药或西药联合安慰剂治疗；1篇[11]采用中药VS西药或安慰剂治疗；1篇[12]采用中药VS西药治疗、中药联合西药VS西药联合安慰剂治疗；1篇[19]采用中药或中药联合西药VS西药治疗、中药联合西药VS西药联合安慰剂治疗；1篇[24]采用中药或中药联合西药VS西药治疗；1篇[29]采用中药VS西药或安慰剂治疗、中药联合西药VS西药联合安慰剂治疗。15篇[12,13,15,16,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]文献采用Cochrane风险偏倚评估工具，1篇[17]采用Jadad评分量表，2篇[14,29]采用Cochrane风险偏倚评估工具和Jadad评分量表，1篇[11]未评价。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 方法学质量评价结果

运用AMSTAR 2量表对纳入文献的方法学质量评价结果示：中质量3篇[13,22,27](15.8%），低质量8篇[12,16,17,18,21,23,26,29](42.1%），极低质量8篇[11,14,15,19,20,24,25,28](42.1%）。关键条目2符合文献3篇[13,22,27](15.8%），其余16篇（84.2%）皆不符合，仅符合的3篇提供了研究计划书，不符合的16篇均未描述是否提前撰写计划书；关键条目4符合文献3篇[22,26,28](15.8%），其余16篇（84.2%）部分符合，仅符合的3篇检索了灰色文献，并通过其他资源对相关文献进行了补充，其余文献检索不够全面；关键条目7符合文献9篇[13,15,16,18,19,20,22,27,29](47.4%），部分符合文献9篇[12,14,17,21,23,24,25,26,28](47.4%），不符合文献1篇[11](5.3%），符合的9篇提供了详细的文献筛选清单，部分符合的9篇提供清单不够具体，不符合的1篇未提供文献筛选清单；关键条目9符合文献18篇[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29](94.8%），不符合文献1篇[11](5.3%），仅不符合的1篇未使用合适的质量评价工具评估每个纳入研究的偏倚风险；关键条目11符合文献10篇[16,17,19,20,22,23,24,26,27,29](52.6%），部分符合文献9篇[11,12,13,14,15,18,21,25,28](47.4%),19篇文献均采用了适当的统计方法合并研究结果，但部分符合的9篇未分析产生异质性的原因；关键条目13符合文献19篇（100%),19篇文献在讨论时均考虑了原始研究偏倚风险对Meta分析结果的潜在影响；关键条目15符合文献13篇[11,12,13,16,17,18,21,22,23,25,26,27,29](68.4%），不符合文献6篇[14,15,19,20,25,28](31.6%），不符合的6篇未评估发表偏倚的可能性，余13篇采用漏斗图或Egger线性回归法对发表偏倚风险进行评估。非关键条目10符合文献3篇[19,23,29](15.8%），其余16篇（84.2%）均不符合，仅符合的3篇描述了原始研究资金资助情况；非关键条目16仅符合的3篇[21,22,27](15.8%）声明了相关利益冲突，其余16篇（84.2%）均未声明。见表2。

表2 AMSTAR2量表评估结果

2.4 偏倚风险评级结果

运用ROBIS工具的阶段二和阶段三对纳入文献偏倚风险评价结果示：阶段二中领域1：研究的纳入标准，19篇文献（100%）偏倚风险程度均为“低”；领域2：研究的检索和筛选，3篇[22,26,28]文献（15.8%）偏倚风险程度为“低”，余16篇（84.2%）偏倚风险程度均为“高”；领域3：数据提取和质量评价，5篇[11,14,17,18,19]文献（26.3%）偏倚风险程度为“高”，余15篇（73.7%）偏倚风险程度均为“低”；领域4：数据合成和结果呈现，3篇[13,22,27]文献（15.8%）偏倚风险程度为“低”，余16篇（84.2%）因未提供计划书，在问题2中回答为“无信息”，故偏倚风险程度均为“不确定”，忽略问题2后重新评估，9篇[13,16,17,18,22,23,26,27,29]文献（47.4%）偏倚风险程度为“低”，余10篇（52.6%）偏倚风险程度为“高”；阶段三：判断偏倚风险，19篇文献（100%）偏倚风险程度均为“高”。

2.5 报道质量评价结果

运用PRISMA声明对纳入文献报道质量评价结果示：清单项1、3、4、6、7、13、14、20、21、24-26完全报道19篇（100%）；清单项2未报道1篇[14](5.3%），其余18篇（94.7%）完全报道；清单项5完全报道3篇（15.8%），未报道16篇（84.2%）；清单项8完全报道9篇[13,15,16,21,22,23,25,27,29](47.4%），其余10篇（52.6%）部分报道；清单项9、12、18、19未报道1篇[11](5.3%），其余18篇（94.7%）完全报道；清单项11未报道1篇[11](5.3%），其余18篇（94.7%）部分报道；清单项15、22未报道6篇[14,15,19,20,24,28](31.6%），其余13篇（68.4%）完全报道；清单项16、23未报道4篇[11,12,14,28](21.1%），其余15篇（78.9%）完全报道；清单项27完全报道4篇[13,21,22,27](21.1%），其余15篇（78.9%）未报道。

3、讨论

AMSTAR 2量表评价结果示，目前中药治疗COPD稳定期的系统评价/Meta分析方法学质量多为低或极低（84.2%），表明其结果可能并不准确、全面，仅3篇文献（15.6%）方法学质量中等，表明其可能提供了准确而全面的总结。纳入文献方法学质量较差的主要原因为：(1)未描述是否提前撰写计划书，未在二次研究注册平台注册；(2)未检索灰色文献，未通过其他资源对相关文献进行补充；(3)提供的文献筛选清单不够具体；(4)在Meta分析时未对产生异质性的原因进行分析；(5)未评估发表偏倚的可能性；(6)未描述系统评价纳入的原始研究资金资助情况并声明本研究相关利益冲突。

ROBIS工具阶段二中领域2、领域4偏倚风险等级较高，主要原因为未使用引文检索、联系专家等除数据库检索以外的其他检索方法，导致文献检索不够全面，且因未提供研究计划书导致在数据合成和结果呈现中不能判断其分析方法是否前期确定，导致研究结果不确定。忽略此问题重新评估后偏倚风险仍然较高的原因是未使用敏感性分析、亚组分析等方法对研究中的异质性进行处理，并导致结果的不稳定。阶段三偏倚性高的原因主要是受阶段2中上述两方面的影响。

PRISMA量表报告清单项5、8、15、22、27缺陷较大，主要原因为：(1)未指示是否存在审查协议，并提供注册信息；(2)未描述至少一个主要数据库的完整电子检索策略；(3)未描述用于调查各项研究间偏倚的方法并对偏倚风险做出评估；(4)未描述系统评价的资金来源或其他支持（例如，数据提供）。

2014年WHO将慢性呼吸系统疾病列为导致人类过早死亡的主要非传染性慢性病之一[30],COPD作为慢性呼吸系统疾病中发病率、致死率最高的疾病，探索其有效的治疗手段是必要且急切的。近年来，大量临床研究表明中药治疗稳定期COPD具有良好的临床疗效，但仍需高强度、高质量的循证医学证据支持。系统评价/Meta分析通过将多个独立随机对照试验的结局指标以适当的统计方法汇总分析，得到更加接近真实值的结果，被认为是最佳证据的重要来源之一。但受研究的方法学质量、偏倚性、报告质量等诸多因素影响，系统评价/Meta分析结果并不都是真实、可靠的[31]，真实性、可靠性低的结果可能会误导临床医师及研究者的使用[32]。本研究结果显示，目前中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的系统评价/Meta分析方法学质量较低，存在较大的偏倚风险且报告质量存在部分缺陷，这表明其文献质量较差，结果可信度较低，进一步研究很可能改变甚至推翻现有结果。COPD是难治之证，尽管本文纳入的文献几乎全部表明中药联合或不联合西药治疗对比单纯西药治疗COPD稳定期有优势，但临床医生在参考时应结合患者临床实际情况谨慎使用。

中医药对于COPD稳定期的疗效是明确且显著的，但因缺乏高质量循证医学证据支持，中医药疗法的行业认可度有限，能够纳入指南推荐的较少。学习相关质量评价工具可指导开展高质量系统评价/Meta分析研究，对于对展现中医药优势，助力中国传统医学走向世界具有重要意义。

本文研究局限性在于：(1)仅纳入公开发表的中/英文电子文献，可能存在漏检；(2)原始研究纳入人群局限于中国；(3)部分研究发表时间较早，可能存在诊断标准不一致的情况；(4)尽管运用AMSTAR 2量表、ROBIS工具及PRISMA声明对系统评价/Meta分析进行评价的过程相对透明，但仍存在不可避免的主观判断，不同研究者评价结果可能不同。

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基金资助:国家自然科学基金青年科学基金项目(82104804);辽宁省教育厅项目(LJKZ0880); 辽宁省“兴辽英才计划”高水平创新团队项目(XLYC1808011);

文章来源:高天奇,庞立健,臧凝子等.中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期系统评价/Meta分析的再评价[J].辽宁中医药大学学报,2023,25(11):127-131.