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42例息肉状子宫内膜异位症临床病理分析

2024-03-11 11 上传者：管理员

摘要：目的探讨息肉状子宫内膜异位症临床病理特征。方法回顾分析2014年4月—2020年8月复旦大学附属妇产科医院经手术治疗且病理诊断为息肉状子宫内膜异位症的42例患者的临床病理资料，进一步探索息肉状子宫内膜异位症临床病史和组织病理学特征。结果 42例息肉状子宫内膜异位症患者年龄25～52岁(平均41.24岁，中位年龄42.5岁),临床表现包括盆腔肿块(24例),痛经(9例)等，多合并其他部位的子宫内膜异位症(33/42例)。其病理大体观多表现为息肉样的实性或囊实性的肿物，镜下以密集增生的伴有囊性扩张的腺体为主，多合并纤毛上皮化生(77%)。随访42例患者预后均存活良好，无明显证据提示息肉状子宫内膜异位症复发，但2例息肉状子宫内膜异位症患者术后发生恶变。结论息肉状子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的一种极其罕见的类型，大体表现为实性或囊实性息肉状外观，镜下多表现为增生活跃且囊性扩张的腺体为主，纤毛上皮化生是息肉状子宫内膜异位症显微镜下的重要特征之一。息肉状子宫内膜异位症预后一般良好，但是病理提示息肉状子宫内膜异位症合并间质细胞过度增生时需警惕其恶变。

关键词：
临床特征
子宫内膜异位症
子宫内膜组织
息肉状子宫内膜异位症
病理
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子宫内膜异位症(EMS)定义为子宫内膜组织(腺体、间质)侵袭、种植及生长于子宫腔以外的位置。EMS发病率极高，在育龄期妇女中达5%～15%[1],而在不孕症妇女中更是高达35%～50%[2],严重危害育龄期妇女的健康。EMS的临床症状常因人而异，如经期下腹痛、慢性盆腔痛、性交痛及不孕等。息肉状子宫内膜异位症属于EMS的一种罕见的特殊亚型，这一术语最早在1988年由Scully等[3]提出，因异位子宫内膜病灶在镜下可见子宫内膜腺体与间质之外，还可观察到类似于子宫内膜息肉样组织而命名。该类型的子宫内膜异位症多表现为实性的息肉样肿物生长。其发病率较低(具体的发病率尚无报道),相关文献[4,5,6,7,8,9,10]报道，目前对其发病机制，病理生理过程仍了解甚少。尽管息肉状子宫内膜异位症较为罕见，但由于其特殊的大体表现-息肉状实性肿块，在术前、术中临床检查及病理诊断极易被误诊为恶性肿瘤[11,12,13],从而导致过度的治疗，严重影响患者身心健康，造成巨大的家庭经济负担和社会医疗资源的浪费。因此充分地认识并鉴别这种特殊类型的子宫内膜异位症具有较大的临床意义。本研究旨在探讨息肉状子宫内膜异位症临床病理特征。

1、资料与方法

1.1资料来源

收集复旦大学附属妇产科医院2014年4月—2020年8月的病理确诊为息肉状子宫内膜异位症病例42例，收集患者的临床病史资料并取得其病灶组织，标本收集前，均获得患者及家属知情同意。

1.2方法

对于所有被招募的参与者，均采集了临床主诉、月经周期、痛经严重程度(VAS评分)及生育情况等病史资料，并通过随访获得其预后资料。获取患者病灶组织标本后，用福尔马林固定，随后用石蜡包埋。组织包蜡完成后，使用前进行组织切片，切片的厚度约为4μm。显微镜下观察前将切片进行HE染色。所有切片在65℃烘箱内烤片60 min,依次浸泡二甲苯Ⅰ、Ⅱ各15 min,无水乙醇、95%乙醇及75%乙醇各5 min进行脱蜡处理，随后自来水冲洗10 min,再将切片放入苏木素中染8 min,自来水冲洗后放入伊红染液中染色1～3 min,自来水冲洗，最后放入烘箱中烘干、脱水及中性树胶封片。染色后的切片置于显微镜镜检，图像采集分析镜下观察其病理学特征。

2、结果

2.1临床特征

息肉状子宫内膜异位症的发病年龄与子宫内膜异位症相似，多发病于育龄期女性。42例息肉状子宫内膜异位症患者年龄25～52岁(平均41.24岁，中位年龄42.5岁)。最常见的临床主诉为发现盆腔肿块半月～10年不等(24例),其他表现包括痛经(9例)、不规则阴道出血(5例)、子宫增大(5例)、月经周期延长(3例)及其他(5例)。息肉状子宫内膜异位症常表现为多发性，42例息肉状子宫内膜异位症中有7例表现为多发性(两个及两个以上发病部位)。其中最常见的发病部位为卵巢，共计20例，其次为子宫(11例)。其他发病部位包括阴道、子宫直肠凹陷、子宫阔韧带、小肠、输尿管及输卵管等。息肉状子宫内膜异位症多合并其他子宫内膜异位相关疾病(33/42例，78.57%),其中合并卵巢子宫内膜异位囊肿有21例(50%),合并子宫腺肌病的有20例(47.62%),合并其他部位深部子宫内膜异位症的有14例(33.33%)。42例患者中有10例患者有术前激素药物史。5例患者在手术前使用口服短效避孕药1个月～1年以上，2例患者在术前分别服用米非司酮2年和3年，2例患者分别服用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)注射液1年和3年。另1例患者服用口服短效口服避孕药6个月，序贯皮下注射GnRHa 1年。42例息肉状子宫内膜异位症患者均行手术治疗，多以病灶切除术为主，部分合并严重子宫腺肌症或宫颈及内膜病变患者选择全子宫切除术。大多息肉状子宫内膜异位症患者术后预后一般良好。42例息肉状子宫内膜异位症患者的随访时间2月～6年，中位随访时间2年5个月，随访率100%,42例患者均存活良好。在42例患者中，32例患者在随访时间内未见复发；1例未复查。6例患者术后影像学检查发现卵巢囊肿复发，无手术确诊为息肉状子宫内膜异位症复发病例。42例息肉状子宫内膜异位症患者中有2例发生恶变，初次手术病理提示间质细胞增生需警惕恶变的发生。然而，在随访病例中，有2例病例发生恶变。1例既往因妇科良性疾病行“子宫次全切除术”患者，术后1年出现阴道出血，查体见宫颈口一直径约1.5 cm息肉样肿物。另探及宫颈左侧4×3 cm包块。行手术治疗，术中见左侧附件区一直径约5×4 cm包块，与部分肠管致密粘连。术中分离粘连过程中包块破裂，见咖啡色液体流出。术后病理：残端宫颈及左侧附件区肿块：息肉状子宫内膜异位症伴局部间质增生。术后未行其他药物治疗。二次手术后3年检查发现肺部结节，后行手术切除，术后病理提示间叶源性恶性肿瘤，倾向于子宫内膜间质来源。另1例患者因右侧内膜样囊肿行经腹右侧附件+左侧输卵管切除术，术后GnRHa治疗6月。2018年11月复查B超提示子宫后下方巨大混合占位(110×110×80)mm,再次手术治疗。术中见大网膜及部分肠管广泛致密粘连于腹壁、盆腔及后陷凹封闭，分离后见阴道直肠隔大量鱼肉样组织。行盆腔病灶切除术，术后病理提示盆腔肿物为息肉样子宫内膜异位症伴间质过度增生。免疫组化：Caldesmon(-),Desmin(-),CD10(内膜腺体周围+),SMA(+),P53(散在+),Ki-67(+,10%),ER(+),PR(+),EMA(内膜腺上皮+)。术后病理虽提示其间质过度增生，但子宫内膜间质肿瘤相关融合基因JAZF1探针与YWHAE探针FISH结果均为阴性，证据暂不支持间质肿瘤诊断，予诊断为息肉状子宫内膜异位症。术后患者口服避孕药16个月，术后17个月检查再次发现盆腔包块，于2020年5月再次手术，术后病理提示腺肉瘤。

2.2病理特点

2.2.1大体观

息肉状子宫内膜异位症常表现为息肉状的实性或囊实性肿物。42例病例均为外生性或者囊肿内生长的息肉样的肿物(图A),肿物直径0.3～11 cm。其中发生在卵巢子宫内膜样囊肿内壁(15例),发生在黏膜表面(7例)、浆膜表面(5例)、子宫肌层(5例)或卵巢表面(5例),盆腔(4例)。息肉状子宫内膜异位症病灶切面多为灰白色(17例)、灰褐色(13例)、部分灰红色(13例),其中5例出现褐色出血点，6例病灶中部出现小囊状或蜂窝状结构。见图1。

2.2.2镜检

息肉状子宫内膜异位症镜下可见子宫内膜异位腺体和间质，其突出的表现是腺体增生密集伴有囊性扩张(图B),由于增生密集，局灶腺体呈背靠背拥挤现象，但极少伴有核异型，未见核分裂象。与普通型子宫内膜异位症相似，息肉状子宫内膜异位症腺上皮多为单层柱状上皮、伴有局灶的上皮化生、包括纤毛上皮化生及鳞状上皮化生等。其中，针对纤毛上皮化生，本研究对病灶组织进行了免疫组化染色，选取纤毛细胞的标记物-乙酰化微管蛋白(Ac-tublin)作为纤毛细胞的标记[14],进一步染色发现，纤毛上皮化生在息肉状子宫内膜异位症中发生比例(17/22例，77.3%)较高(图C)。部分病例中可伴有间质细胞的增生，间质细胞多为短梭形，类似增殖期的子宫内膜间质。此外，间质见可明显的厚壁血管，这一表现与子宫内膜息肉表现相似。见图1。

图1显微镜下病灶组织染色图

图A:红色箭头：卵巢子宫内膜异位症囊肿囊壁组织，黄色箭头：囊壁内呈息肉样生长的息肉状子宫内膜异位症。(HE染色，×100);B:显微镜下可见密集增生的腺体，红色箭头：呈囊性扩张的腺体。(HE染色，×100);C:Ac-Tublin免疫组化染色见息肉状子宫内膜异位症病灶腺上皮细胞发生纤毛上皮化生。(免疫组化染色，×200)。

3、讨论

1988年，息肉状子宫内膜异位症这一术语首先由Scully等[3]提出，用来描述该类疾病在术中易被误认为恶性肿瘤的少见的子宫内膜异位症的特殊表现形式，并命名为息肉样子宫内膜异位症。息肉状子宫内膜异位症呈外生性或息肉样生长，文献报道的常见累及部位依次为直肠、乙状结肠、卵巢、子宫颈、阴道、尿道及肠道等[15,16,17,18],本文42例病例中最常见于为卵巢、子宫及宫颈等部位，发病部位较为典型，与文献报道相一致。国外相关文献提示息肉状子宫内膜异位症多见于围绝经期及绝经后的女性，发病年龄较普通子宫内膜异位症晚[15],然而本文收集相关病例平均年龄为41.25岁，及国内相关文献报道均多为育龄期和绝经前妇女[8,10,19,20],与普通型子宫内膜异位症报道相似。与国外文献报道的发病年龄的差异，可能与此前人们对息肉状子宫内膜异位症认识不足，导致漏诊及延迟诊断的发生有关。目前随着认识进一步加深，误诊及漏诊率大大降低，息肉状子宫内膜异位症这一疾病能够更早的被鉴别及明确诊断。此外，种族因素可能有一定影响。

息肉状子宫内膜异位症常合并其他部位子宫内膜异位症。本研究42例患者中，有33例均合并有不同部位的子宫内膜异位症或子宫腺肌症，这与宁燕等[21]提出的猜测-息肉样子宫内膜异位症可能是在经典子宫内膜异位症基础上，出现局部异位内膜的过度生长不谋而合，而这种过度生长可能与体内雌孕激素调节失衡相关。

息肉状子宫内膜异位症预后大多良好，复发率低，但合并间质细胞过度增生时需警惕其恶变。本研究随访42例患者中目前尚无病例提示术后息肉状子宫内膜异位症复发，随访中42例病例中有2例恶变，1例为盆腔的腺肉瘤，另一例表现为肺部间叶源性恶性肿瘤(子宫内膜间质细胞来源可能性大)。回顾性分析这2例病例，其初次手术病灶镜下观均伴有子宫内膜间质细胞的过度增生，但初次诊断时无明确证据提示恶性。在二次手术时发现2例病例均为子宫内膜间质细胞来源的恶变，结合既往病史和大体表现，符合息肉状子宫内膜异位症恶变。息肉状子宫内膜异位症恶变病例目前文献报道相对较少，大多数为个案报道[6,22,23],结合疾病进展，可以推测息肉状子宫内膜异位症虽然为一种良性的病变，由于其自身伴有子宫内膜和间质细胞的过度增殖，随着增殖过程的进行，极少数细胞会出现不典型增生。若疾病进一步进展，细胞过度增殖，有可能进一步恶变，这可能是一个连续性的过程。目前已有相关文献报道伴有子宫内膜腺体的非典型增生的息肉状子宫内膜异位症病灶呈现交界性子宫内膜样肿瘤的表现[24]。因此，对于伴有不典型增生的息肉状子宫内膜异位症病例，绝不能因其良性肿瘤性质而掉以轻心，对于这类患者，术后需密切随访，警惕息肉状子宫内膜异位症进一步恶变。

息肉状子宫内膜异位症在大体观多为息肉状的肿物，镜下表现为腺体跃增生伴有囊性扩张，部分腺体甚至因为增生密集呈“背靠背”拥挤现象。部分病灶伴有子宫内膜间质细胞的增生。间质间常见具有息肉特征的厚壁血管。但息肉状子宫内膜异位症的细胞增生多为单纯性增生，极少见不典型增生。这使得息肉状子宫内膜异位症与腺肉瘤等恶性肿瘤相鉴别。此外，显微镜下观，可见息肉状子宫内膜异位症腺体细胞出现多种形态化生，包括纤毛上皮化生、鳞状细胞化生、脂肪细胞化生等，且纤毛上皮化生发生率较高(17/22例，77.3%),提示纤毛细胞化生也是息肉状子宫内膜异位症的特征之一。

关于息肉状子宫内膜异位症的发病机制，目前较为普遍的学说是局部雌激素的过度刺激导致异位子宫内膜组织的过度生长。本研究报道的42例息肉状子宫内膜异位症患者中，有10例(23.8%)患者术前有雌孕激素类药物服用史，提示外源性的雌激素作用可能参与了息肉状子宫内膜异位症的发病和疾病进展过程。近年来，支持该理论相关的临床证据逐渐被报道[8,25],2013年Chang等[26]报道了1例患乳腺癌术后患者口服他莫昔芬治疗5年后出现后陷凹直径约6 cm左右息肉状子宫内膜异位症，手术病理学证实直肠上段上出现大量息肉状子宫内膜异位症病灶。Ghafoor等[27]报道了1例无症状60岁使用激素替代治疗的绝经后患者，其偶发的盆腔肿块在影像学上类似于盆腔恶性肿瘤，行活检病理示息肉状子宫内膜异位症，停止激素替代治疗后，随访影像显示肿块变小。Parker等[15]报道24例息肉状子宫内膜异位症病例中，其中10%～30%病例均服用过外源性雌激素、GnRH或他莫昔芬类药物，认为可能是外源性激素撤退后刺激了异位子宫内膜的过度生长。更直接的证据来自Syrcle等[28]发现，与对照阴道组织相比，阴道息肉状子宫内膜异位症病灶组织中雌激素受体-β表达上调10倍，雌激素受体-α表达下调5倍。雌激素合成酶芳香化酶上调8倍，3β-羟基类固醇脱氢酶上调400倍，这提示雌激素与息肉状子宫内膜异位症发病密切相关相关。

综上所述，息肉状子宫内膜异位症是一种特殊亚型的子宫内膜异位症，大体上多表现实性或囊实性的息肉状肿物，显微镜下观多体现为腺体增生伴有囊性扩张。在术前、术中及术后病理检查中均可能被误诊为恶性肿瘤。这种特殊类型的子宫内膜异位症发生的年龄范围很广，国内报道多见于育龄期女性。结合病史，局部雌激素刺激及血管增生可能在其发病及疾病进展中起重要作用。尽管在某些病例中经常发现增生的腺体及间质细胞，极少见细胞学上的非典型。值得注意的是，在出现间质细胞增生活跃或非典型性增生时需警惕息肉状子宫内膜异位症恶变的发生。总体而言，息肉状子宫内膜异位症恶变的风险较低，多数病例经过手术切除病灶及术后内分泌治疗，预后一般良好，复发率较低。

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