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劳力性热射病患者早期死亡风险的评估指标分析

2024-04-09 9 上传者：管理员

摘要：目的:通过对劳力性热射病患者入院24 h检查结果进行统计学分析，寻找快速鉴别短期预后的指标。方法:将我院2016年1月1日至2022年12月31日收治的81例热射病患者，按28 d预后结果分为存活组(58例)和死亡组(23例)。对2组间基础资料、检验结果、衍生比值进行比较，并进行多因素Cox回归分析、Kaplan-Meier生存曲线、受试者工作特征曲线分析，从而寻找判断短期预后的相关指标。结果:2组间各项指标比较发现，29个指标差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Cox回归分析提示，谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值(P=0.02)和血小板分布宽度(P=0.04)是影响热射病患者预后的独立危险因素。Kaplan-Meier生存曲线发现，谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值与患者的生存状况具有显著相关性(P<0.001),而血小板分布宽度与患者的生存状况无相关性(P>0.05)。受试者工作特征曲线分析显示，谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值预测劳力性热射病患者预后的曲线下面积为0.738。结论:谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值可作为预测劳力性热射病早期死亡风险的指标，用于指导急诊科医生分层治疗。

关键词：
分层治疗
劳力性热射病
短期预后
谷草转氨酶/谷丙转氨酶
预测指标
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中暑是由人体热损伤引起的一种致命性疾病。自有记录以来，中暑和与热有关的疾病造成的死亡人数可能超过所有自然灾害造成的死亡人数总和[1,2]。据估计，欧洲每年平均有超过25 000人“热死”[3]。热射病分为典型热射病和劳力性热射病。劳力性热射病多发生在健康、年轻的个体，以体温急剧升高、多器官功能不全为主要表现，发病急，病死率高，严重威胁患者生命[4,5]。在过去的几十年里，劳力性热射病的发病率急剧增加，然而在劳力性热射病的诊断、病理生理学、危险因素、治疗等方面仍存在许多争议[6]。劳力性热射病具有不同于一般危重病的显著特征，其发病隐匿、进展迅速，在临床极易误诊或漏诊，导致无法挽回的结局[7]。劳力性热射病的早期病情判断至关重要，但由于其复杂多变的病理生理变化，使患者的各项实验室数据均易发生较大变化，临床医生难以在短时间内评估病情和预后。近年来也有一些研究对热射病评分机制进行探索，但相对繁琐，尚无一种急诊科适用的通过快速常规检查结果判断热射病预后的方法[8]。本研究拟通过我中心近7年来劳力性热射病患者临床资料的回顾性分析，探索适用于急诊早期快速判断预后的方法与指标，从而为此类患者的早期诊断和救治提供更多的临床依据。

1、资料与方法

1.1资料

本研究采用回顾性病例对照设计，收集我科自2016年1月1日至2022年12月31日期间入院和出院诊断为中暑、热痉挛、热晕厥、热衰竭、热射病、高热(待查)、高温综合征的住院患者，根据病例资料筛选出符合劳力性热射病诊断的患者。存在疑义的病例诊断过程由科室3名热射病专家投票表决。对于所有入选患者的个人信息，在本研究过程中严格保密。

纳入标准：①18岁≤年龄≤80岁；②符合劳力性热射病诊断标准[3,6];③随访≥28 d。排除标准：①年龄<18岁或>80岁；②妊娠或哺乳期；③既往有高血压、心脏病、肝肾功能不全、凝血功能障碍及免疫功能缺陷等基础疾病者；④住院24 h内未进行生化检查及资料不全者；⑤拒绝随访及随访期内失访者。本研究已通过空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(编号：KY20212173-C-1)。

1.2方法

根据随访结果将入组患者分为存活组和死亡组，以28 d内死亡率作为短期预后。对2组患者的一般特征与血常规及其衍生比值结果进行比较分析，并围绕差异有统计学意义的指标分析2组患者的危险因素。

1.3统计学处理

使用SPSS 23.0和survival(the platform for clinical bioinformatics analysis, China, http: //vip.sangerbox.com/;https: //www.hiplot.com.cn/)进行统计学分析和制图。符合正态分布的计量资料以

表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。多因素Cox回归分析确定劳力性热射病的早期预警指标及预后预测因素。Kaplan-Meier生存分析比较患者28 d生存率。绘制受试者工作特征(receive operating characteristics,ROC)曲线及曲线下面积(area under roc curve,AUC),比较不同危险因素对劳力性热射病患者预后的评估效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1纳入人数及分组

本研究纳入2016年1月1日至2022年12月31日在空军军医大学第一附属医院急诊科就诊的283例中暑患者，根据制定的纳入与排除标准，剔除202例不符合病例，最终纳入81例临床资料完整的热射病患者入组，并对其随访28 d。根据28 d患者的生存情况，分为存活组(58例)和死亡组(23例)。

2.2 2组间基线资料、生化指标及衍生指标的比较

分析存活组和死亡组间基线资料发现，与存活组比较，死亡组以男性、年龄较大、体温较高、心率较快、氧分压较低为特点(P<0.05);生化指标显示，死亡组血常规指标[中性粒细胞计数(NEU)、红细胞分布宽度(RDW)、血小板分布宽度(PDW)、血小板计数(PLT)],炎症指标[白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)],凝血指标[凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、国际化标准比值(INR)、D-二聚体(D-D)],心功能指标[乳酸(Lac)、肌酸激酶(MB)、乳酸脱氢酶(LDH)],肝功能指标[间接胆红素(DBIL)、白蛋白(ALB)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)],肾功能指标[肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)],衍生比值(RDW/ALB、RDW/PLT、D-D/PLT、D-D/ALB、AST/ALT)与存活组比较差异有统计学意义(P<0.05),共计29个指标，见表1、2。

2.3对组间差异有统计学意义的指标进行多因素Cox回归分析结果

本研究中使用R软件包survival,整合生存时间、生存状态和29个特征的数据，利用Cox方法评估这些特征在81例患者中的预后显著性，并通过森林图展现。总体的预后差异显著性为：logtest=0.02,C-index=0.93,提示Cox回归分析所得结果具有较高的准确性和可靠性。森林图显示AST/ALT比值和PDW是影响热射病患者预后的独立危险因素，见图1。

表1 2组间基线资料、生命体征、血气分析结果比较

表2 2组间血生化指标和衍生比值结果比较

图1劳力性热射病预后影响因素的森林图

森林图中线段表示95%CI,红色点表示HR值，线段长度越长，置信区间跨度越大，线段分布于右侧表示数值越大，死亡风险越大，分布于左侧表示数值越小，死亡风险越大。

2.4多因素Cox回归分析评估患者28 d生存率的效果

进一步使用R软件包分别对AST/ALT和PDW这两个指标进行Kaplan-Meier生存曲线分析，结果显示AST/ALT(P=1.8×10-5,HR=6.03)与患者的生存状况具有显著相关性。而PDW(P=0.11,HR=1.97)虽然对2组间28 d生存率有影响，但差异无统计学意义。提示AST/ALT比值对评估患者的病死率有指导意义，见图2。

图2 Kaplan-Meier生存曲线分析

2.5 AST/ALT、PDW预测劳力性热射病患者短期预后的ROC曲线分析

通过ROC曲线评价AST/ALT、PDW对劳力性热射病患者预后的预测效能，结果发现AST/ALT预测患者预后的AUC为0.738,PDW预测患者预后的AUC为0.620,AST/ALT较PDW对劳力性热射病患者预后的预测效能更佳，见图3、表3。

图3 AST/ALT、PDW预测劳力性热射病患者短期预后的ROC曲线

表3 AST/ALT、PDW预测劳力性热射病患者短期预后的ROC曲线分析

3、讨论

劳力性热射病的特点是体力活动期间体温过高的人发生中枢神经系统功能障碍，并且可能受到热浪等环境因素的影响，这使得劳力性热射病的发病率不仅仅局限于体育运动[9],因此需要引起重视。流行病学数据表明其死亡率约为27%[9],与本研究统计的劳力性热射病死亡率为28.4%(23/81)相一致。口腔温度为评估患者病情最常用的方法[10],但也有观点认为劳力性热射病患者体温和病情并不一致[11]。从劳力性热射病的病理机制来看，劳力性热射病的死因为内皮细胞损伤、炎症、大多数器官出现广泛的血栓和出血[2]。这些病理过程与常规检验有密切联系，研究入院常规检验及其衍生比值对劳力性热射病的早期病情判断有一定价值。

本研究发现劳力性热射病生存组和死亡组间有29个指标差异有统计学意义，这些指标主要集中在性别、年龄以及相应的入院常规检查。值得注意的是，死亡组女性占比较少。由于性别之间的体温调节机制存在差异[12],女性患劳力性热射病的概率较低[13],这与本研究结果一致。此外，对29个差异有统计学意义的指标进行预后相关性分析发现，仅PDW和AST/ALT两个指标与预后明确相关。PDW是血常规中最容易被忽视的指标[14],然而近些年研究发现PDW具有独特的诊断应用和预后意义。在预测脑卒中、心血管系统疾病以及肿瘤疾病的预后中有独特的意义[15,16,17]。最新的研究将PDW视为炎症标志物[18],研究表明热射病“类脓毒症反应”引起的免疫紊乱是造成多器官系统损伤的主要原因。NLRP3炎症小体在免疫紊乱中是一个关键的调控因素[19],其可以导致热射病患者的血小板减少[20]。因此，PDW与劳力性热射病死亡之间存在关系可能与炎症紊乱有关。

本研究进一步通过Kaplan-Meier生存曲线分析评估患者28 d生存率的效果，使用ROC曲线分析预测劳力性热射病患者的短期预后发现AST/ALT效能最高，AST/ALT在50多年前首次提出，被称为德里蒂斯比率[21],近年来其在血栓和血管性疾病中的研究较多[22,23,24]。劳力性热射病会首先导致血管内皮细胞的焦亡，并释放大量的警报素导致肝细胞损伤[25],肝细胞的损伤会导致肝功能异常，凝血紊乱，进一步导致多器官功能障碍综合征。AST/ALT是急性肝损伤发生的一个评判指标[21],在劳力性热射病早期阶段，异常的AST/ALT或可作为短期死亡预测的指标。目前对于劳力性热射病预后的预测有较多研究。Yang等[8]通过计算机建模发现，胃肠道急性胃肠功能损伤分级共12个参数评估劳力性热射病患者的预后最有效，但该研究样本量少，且相当繁琐，无法在基层医院急诊科进行推广。也有通过中暑评分和连续性器官衰竭评估预测劳力性热射病患者的预后[26,27],与本研究相比虽然纳入人数较多，但是该指标的特异度和灵敏度稍低。本研究发现当急诊热射病患者入室AST/ALT大于1.36,提示热射病预后较差，以此作为分层治疗依据，便于急诊医疗合理分配。然而本研究存在样本量少、非多中心研究的缺点，但通过分析入院常规检查及其比值，发现AST/ALT这个简便易得的指标可以预测劳力性热射病的短期死亡风险，对于指导基层医师进行分析评估及分层治疗有一定帮助。

总之，本研究通过对近7年来治疗的劳力性热射病患者的入院资料进行统计分析，发现AST/ALT可以用来预测劳力性热射病的短期死亡风险，为急诊科及基础医院进行分层治疗提供了简便快捷的评判指标。当然，我们的研究只是单中心研究，且样本量较少，需要扩大研究单位及样本量以进一步明确。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[4]于超平,李俊杰,尹文.热射病相关SIRS研究进展[J].临床急诊杂志,2021,22(4):287-291.

[5]张玲琴,谢建刚,王倩梅,等.利用转录组测序生物信息学初步探讨热射病预后关键基因[J].中国急救医学,2022,42(1):64-67.

基金资助:陕西省自然科学基金面上项目(No:2022JM-566､2023JC-YB-686);

文章来源:张玲琴,谢建刚,赵霄君,等.劳力性热射病患者早期死亡风险的评估指标分析[J].临床急诊杂志,2024,25(04):192-197.