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我院处方审核中重复用药模块的优化及个性化设置

2024-10-11 70 上传者：管理员

摘要：目的通过优化处方审核规则，提高处方审核效率和精准度，促进临床合理用药水平。方法查找相关循证证据，分析徐州医科大学附属医院处方审核系统中重复用药模块的问题，并针对假阳性问题进行审核规则的调整和设置。结果优化后的重复用药模块可适应临床用药的复杂性，既能甄别出重复用药问题，又可允许合理的联合用药。设置后，重复用药假阳性率从49.02%下降至9.22%。结论医院对处方审核系统进行精细化设置可减少假阳性问题对临床诊疗活动的干扰，提高临床用药合理性，提升处方审核质量和临床认可度。

关键词：
个性化设置
合理用药
处方审核
用药安全
重复用药
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为提升临床用药合理化水平，保障患者用药安全，2018年6月国家卫生健康委员会联合多部门联合发布了《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》(国卫办医发[2018]14号)[1],并印发《医疗机构处方审核规范》,明确要求药师是处方审核第一责任人，所有处方(门诊处方和住院医嘱)均应经过药师审核后进入收费和调配环节。徐州医科大学附属医院于2021年12月上线合理用药监测系统(PASS),由于审方系统自带数据库不够全面、规则设置存在漏洞、规则更新不及时等，导致部分合理联合用药误判为重复用药，干扰临床正常诊疗活动的开展。为提高PASS审方系统的精准度与高效性，审方药师需根据临床合理需求和循证证据，利用系统自带的自定义功能，构建适用于医院的个性化审方规则数据库，减少无效提醒对临床诊疗活动造成的干扰，提高审方效率和准确度。本文通过梳理系统提示的重复用药问题处方，依据循证证据分析部分典型假阳性问题，阐述重复用药模块规则优化的构建方法，并对规则优化前后处方审核情况进行比较，报道如下。

1、资料与方法

1.1 资料来源

选取2022年4— 9月医院门诊及住院PASS系统审方后重复用药模块所有问题，其中4— 6月为规则优化前审核结果，7— 9月为规则优化后审方结果。根据问题描述内容，通过查找循证证据和组内讨论判断是否为假阳性结果。

1.2 药师资质

审方药师上岗前在调剂部门工作多年，均经过专业协会处方审核规范化培训，并通过考核取得相关培训证书，具有扎实的专业基础和较强的临床思维，能胜任处方审核工作。

1.3 数据处理

汇总2022年4— 9月门诊及住院PASS系统审方后所有橙灯问题，剔除同类型问题。审方团队通过与临床科室积极沟通，并查询相关循证证据，依据国内外药品说明书、权威临床诊疗规范、药物治疗指南、专家共识及主流工具书如《中华人民共和国药典临床用药须知》《马丁代尔药物大典》等判定系统审核的重复用药不合理问题是否误判，保留有意义和有必要提醒的重复用药问题，减少假阳性问题对临床诊疗活动的干扰，持续优化PASS系统不完善的审方规则。

2、重复用药模块的优化及个性化设置

2.1 优化前审方系统中重复用药模块假阳性问题举例与分析

PASS系统主要通过药物主要化学成分、药理作用、治疗目的等进行药物分类，以此判断是否存在重复用药问题。然而该分类简单粗糙，处方审核过程中常出现假阳性结果，影响临床正常诊疗活动的顺利进行。为此，临床药师团队根据指南、专家共识、临床诊疗规范等高质量证据对2022年4— 6月假阳性问题进行回顾性分析，将有循证证据支撑或用药理由充分(如用药目的不同、序贯治疗、2种规格组合剂量等)的重复用药橙灯问题判定为假阳性结果，并进行相应规则修改。规则优化前审方系统中重复用药常见假阳性问题涉及药物、正确判断及循证证据或理由见表1。

表1重复用药模块常见假阳性问题举例与分析

2.2 个性化审核规则设置

原PASS审方系统暴露出的重复用药不合理问题较繁杂，需要具体问题具体分析。依据《临床诊疗指南》《中华人民共和国药典临床用药须知》《马丁代尔药物大典》《热病》等经典工具书及国内外主流指南、专家共识等高级别循证证据，明确为可联用的药理作用相同药物不属于重复用药，并修改系统规则。2022年6月医院集中梳理了重复用药模块出现的橙灯问题，通过与临床科室沟通反馈、查询相关循证证据，完成了个性化重复用药审核规则库，处方/医嘱审核更加智能，大大提升处方/医嘱审核的效率和精准度，提高临床科室对PASS系统的认可度和接受度。重复用药模块规则精细化设置总结如下。

2.2.1 同类药物局部外用和全身应用同时使用：

临床上非甾体抗炎药物、激素类药物、抗生素类药物等常存在局部用药和全身用药联合使用情况，如细菌性角膜炎常规用抗菌药滴眼液进行经验性治疗，严重感染时可联合使用全身抗菌药物[8]。骨关节炎，尤其是老年患者，优先选择局部外用药物如氟比洛芬凝胶贴膏，缓解疼痛同时减轻胃肠道不良反应，但对于中、重度疼痛可联合使用局部外用与口服非甾体抗炎药[5]。基于此，对审方规则进行优化，依据临床用药需求和循证证据进行二次分类，添加给药途径审核规则，避免重复用药假阳性问题。具体规则设置见图1。

图1非甾体抗炎药重复用药精细化设置

2.2.2 同种药物不同规格联合：

临床医师在开具医嘱时，依据患者体质量或病情严重程度，可能需要不同规格的同种药品组合成患者需要的剂量，如患者所需罗沙司他胶囊日剂量为70 mg, 临床医师考虑到经济性原则，通常为患者开具罗沙司他胶囊50 mg和20 mg两种规格。类似情况还有盐酸羟考酮缓释片40 mg和10 mg, 他克莫司胶囊1 mg和0.5 mg。因此将该类药物纳入最优组合剂量审查规则，解决PASS系统假阳性问题。

2.2.3 含相同成分的不同药物联合：

重复成分审查主要指复方制剂与单方或复方制剂之间化学成分重复，如临床医师开具沙格列汀二甲双胍缓释片(含二甲双胍1 g)用于糖尿病治疗，当患者需要调整二甲双胍剂量至1.5～2.0 g时，常联合使用盐酸二甲双胍缓释片(0.5 g/片)以满足临床需求。针对这种情况，审方团队豁免该类重复用药橙灯问题，不再审查两者的重复用药，代之以将这2种药物加入二甲双胍累计剂量审查，并控制二甲双胍日剂量上限为2.0 g。

2.2.4 药理作用部分重叠或治疗目的重叠：

阿司匹林肠溶片与塞来昔布胶囊均具有解热镇痛抗炎作用，但临床上阿司匹林肠溶片(100 mg/片)主要用于预防心脑血管事件，而塞来昔布胶囊主要用于止痛、抗炎，两者治疗目的不同。盐酸甲氧氯普胺注射液、盐酸托烷司琼注射液、注射用福沙匹坦双葡甲胺联合用于化疗后恶心呕吐，作用机制不同，联合用药合理[9]。该类重复用药问题是由于PASS系统药物分类过于宽泛所致。经审方药师与临床科室充分沟通，征集审方规则优化需求表，同时结合最新的指南、共识、诊疗规范等循证证据，重新梳理PASS系统重复用药模块，依据主要治疗作用和作用机制对药物再次分类，使其更加细致化，避免不必要的弹框提醒。同时，限制相同治疗作用及作用机制的药物可开具的品种数。通过规则调整后，该类问题大幅度减少，临床科室的认可度明显提高。

2.2.5 β-内酰胺类抗菌药物联合应用：

β-内酰胺类抗菌药物因其作用机制相同，大多数情况下不推荐联合应用。但住院患者情况较为复杂，在特定疾病、特定感染下可酌情使用2种β-内酰胺类抗菌药物。如新生儿早发型败血症经验性用药可选用氨苄西林(或青霉素)联合第三代头孢菌素覆盖革兰阳性菌和阴性菌[6]。多重耐药的鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌感染常需联用2种β-内酰胺类抗菌药物，如氨曲南联合头孢他啶/阿维巴坦，头孢哌酮/舒巴坦联合碳青霉烯类抗生素等[10-11]。审方小组结合给药途径，对β-内酰胺类抗菌药物进行初步系统审核，若超过2种则进入人工审核，由药师根据患者诊断、药敏结果等精细化审核，具体规则见图2。同时结合每月临床药师对重点科室抗菌药物点评结果进行回顾性分析，更有效促进抗菌药物临床应用合理化。

图2β-内酰胺类抗菌药物处方审核流程

3、重复用药模块精细化设置成效

医院自2022年6月下旬对重复用药模块审核规则进行优化，比较规则设置前后3个月的重复用药假阳性率(重复用药假阳性数/重复用药总橙灯数×100%)。结果显示，经过精细化审核规则设置后重复用药假阳性率从优化前49.02%(375/765)下降至9.22%(54/586),大大减少对临床正常诊疗活动的干扰，见表2。优化后重复用药假阳性问题主要分布在2个方面：(1)因医院医保患者单张处方限额原因导致医师为治疗需给患者开具含有相同药品的多张处方，该种情况会被PASS系统判定为重复治疗；(2)系统新暴露出来的重复用药问题。

4、小结

审方规则知识库的完善是提升处方审核质量的重要保障，与医疗质量有密切联系。通过优化审方规则库逐步减少系统审核的假阳性和假阴性问题，减少无效弹窗警示对临床正常诊疗活动的干扰，提高审方效率和精准度，保障患者用药安全。目前，疾病的诊疗原则、专家共识、指南等更新较快，审方规则知识库需及时更新与优化，对系统弹窗警示且存在争议的不合理问题需要审方药师及时与临床沟通并查阅相关循证证据。医院在处方审核过程中对重复用药橙灯问题进行分析，主动优化与完善审核规则，提高审方的精准度与正确率，防范不合理用药现象的发生，提升医疗质量管理水平与临床合理用药水平。

表2重复用药审查规则精细化设置前后假阳性率比较

审方中心岗位设置要求审方药师能准确识别临床医师用药目的，并具备查找合理用药循证证据的能力，充分体现药师的专业服务价值。由于审方药师自身专业能力的差异性，人工审核结果难以同质化，因此组织审方药师规范化培训和考核，对审方过程中有争议的问题经讨论达成共识有利于减少人工审核差异性。同时，定期对处方审核质量开展监测与评价工作，包括对系统审核的处方进行抽查，梳理存在的假阳性和假阴性问题，及时维护和改进审方规则库，提升处方审核的精准度和临床认可度。

参考文献:

[1]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室,中央军委后勤保障部办公厅.关于印发医疗机构处方审核规范的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2018(6):31-34.

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[11]中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识编写组,中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会.中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志,2021,101(36):2850-2860.