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金水六君煎治疗慢性支气管炎迁延期规律探析

2024-06-05 34 上传者：管理员

摘要：金水六君煎出自《景岳全书》，主治肺肾虚寒、水泛为痰，或年迈阴虚、气血不足、外受风寒、咳嗽呕恶、多痰喘急等症。文章通过分析金水六君煎方药组成，结合景岳的“治形”思想以及对痰的认识，总结金水六君煎在慢性支气管炎迁延期运用的规律及要点。肺肾两虚、痰浊内生是其主要病机特点，补肺益肾、祛痰化浊是其主要治则。临证运用金水六君煎加减治疗慢性支气管炎迁延期肺肾两虚兼痰浊恋肺证，效果显著，安全性高，值得临床推广应用。

关键词：
医案
咳嗽
慢性支气管炎迁延期
方解
金水六君煎
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慢性支气管炎（Chronic bronchitis,CB），简称慢支，是临床上的常见病、多发病，是感染或非感染因素导致的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征[1]。依据病情，临床将本病分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期，而迁延期是急性发作期和临床缓解期的中间环节，此期治疗及时得当十分重要[2]。CB迁延期多归属于中医学“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴，而金水六君煎治疗咳喘效果显著，临床沿用不衰，更在2018年入选国家中医药管理局第一批《古代经典名方目录》。我们根据CB迁延期的病机特点，临床多运用金水六君煎为基础方，结合病症进行加减，着重从扶正与祛邪两方面着手，对于改善慢性咳喘症状、缓解肺功能下降，疗效颇佳。

1、对CB迁延期的认识

1.1 CB迁延期病机特点肺肾两虚痰浊内生

CB反复发作，一般认为其病位在肺肾，病性属虚实夹杂，其病因病机主要是急性期外邪犯肺后，痰浊内生，病情迁延，久咳伤肺，卫外不固；或肺病及脾，痰饮内生；或久病肾亏，纳气无权，使肺脾肾三脏功能失调[3]。其基本病理是痰浊、水饮阻塞气道的标实之证与肺脾肾三脏亏虚的本虚之证相互夹杂，其中以肺肾两虚为多。究其根本，肺与肾乃金水之脏，肺为气之主，肾为气之根，久咳不愈伤肺，母病及子，导致肾虚水泛，为痰为饮，上渍于肺，咳嗽不已。肺肾宣降摄纳失司，咳嗽缠绵难愈。虽然肺肾二脏病变居多，但脾虚的因素不宜忽视，中土不健，运化无力，水谷既不能化为精微上输以养肺气，也不能下输以滋肾元，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，则上逆为咳。因此，肺肾两虚、痰浊内生为CB迁延期的主要病机[4]。

1.2 CB迁延期治则补肺益肾祛痰化浊

根据CB迁延期本虚标实的病机特点及病程发展不同阶段的临床表现，以正虚为纲、邪实为目进行辨证论治，成为大多数医家的共识。CB早期治疗的关键是祛痰化浊，而迁延期介于急性发作期与缓解期之间，已出现脏腑亏虚之象，故治疗时应根据邪气盛衰、脏腑虚损不同，遵循或祛邪或补虚的原则进行。CB虽有迁延但仍有标本缓急之别，治疗上根据病情缓急，施以不同治法。“急则治其标，缓则治其本”，痰浊为标实者，当以祛痰化浊为主，防御外邪的乘虚而入，避免病情进一步恶化；肺脾为虚者，当补肺健脾益气，脾旺则中焦化源充足，机体营养改善，宗气得充，无生痰之源；肺肾为虚者，当补肺益肾，肾水充足，则可温煦水湿，通利三焦，肺肾得养，无生痰之本。CB迁延期病情复杂，常以痰饮、痰浊为患，如日久常积痰生热、痰瘀互结，亦可引发其他病症，从而影响到肺气之升降、肾阳之温煦，故还要根据证候变化，在常规治疗基础上进行加减，如合清热、祛风、温阳、活血、通络等法。

2、对金水六君煎的认识

2.1金水六君煎探源

金水六君煎由二陈汤与张景岳创制的贞元饮合方而成。二陈汤出自南宋《太平惠民和剂局方》，其“治痰饮呕恶，风寒咳嗽，或头眩心悸，或中脘不快，或因生冷，或饮酒过多，脾胃不和等证”，具有燥湿化痰、健脾益气之效，是痰湿为患的基础方，张景岳言：“然治外感之嗽者，诚惟二陈之属为最效”。贞元饮出自《景岳全书》，其“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者。常人但知为气急，其病在上，而不知元海无根，亏损肝肾，此子午不交，气脱证也”，方中熟地黄滋阴养血、益精填髓，量一般七八钱，甚至一二两，用量远大于金水六君煎，但其可治疗肝肾阴虚所致的短气、喘急；当归既滋阴血又可降逆止咳，《神农本草经疏》谓当归“甘以缓之，辛以散之润之，温以通之畅之……为补血活血要药，故主咳逆上气也”。由此可见，贞元饮不仅仅治“气短似喘，呼吸急促”，亦可“降逆止咳”，其通过滋补精血，使阳气始生，可和血，以治咳逆。纵观全方，贞元饮注重扶正，以滋补精血为主，而二陈汤偏于祛邪，以燥湿化痰为主，两方组合，扶正与祛邪共施，标本兼顾。

2.2现代医学对金水六君煎的认识

壮健[3]曾进行相关临床研究，将108例CB迁延期患者随机分为两组，治疗组55例采用金水六君煎加减治疗，对照组53例采用口服复方甲氧那明胶囊治疗。结果显示，治疗组总有效率为83.64%，对照组总有效率为66.04%，两组差异有统计学意义（P<0.05），表明金水六君煎加味疗效优于复方甲氧那明胶囊，且对CB确有疗效。现代药理研究[5,6]也证实金水六君煎可防止CB模型小鼠气管纤毛的脱落、倒伏及粘连，能促进支气管纤毛运动和排痰，消除自由基，抗炎、抗疲劳，保护支气管纤毛，提高淋巴细胞的吞噬率，提高血清白细胞介素-2(IL-2）水平。研究[7]亦显示金水六君煎能改善CB小鼠气管及支气管壁纤毛的病理损伤程度，促进CB小鼠气管及支气管壁受损纤毛的结构修复，并可能由此恢复呼吸道黏液-纤毛转运系统的防御功能，这可能是金水六君煎治疗CB的作用机制之一。

2.3金水六君煎组方探析

金水六君煎原方载于明代张景岳《景岳全书》，由七味药组成，“当归（二钱），熟地（三五钱），陈皮（一钱半），半夏（二钱），茯苓（二钱），炙甘草（一钱），水二盅，生姜三五七片，煎七八分，食远温服。如大便不实而多湿者，去当归，加山药。如痰盛气滞，胸胁不快者，加白芥子七八分。如阴寒盛而嗽不愈者，加细辛五七分。如兼表邪寒热者，加柴胡一二钱”[8]，所治重在调补肺肾、化痰降逆，肺属金，肾属水，故景岳以“金水六君煎”名之。

2.3.1治形本于精血熟地黄配伍当归

CB迁延期多存在本虚特点，而其中以肾虚为主，故治疗以补肾为先。肾为真阴、真阳之本，气化之源，景岳认为“有以虚损而生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然，使不养阴以济阳，则水气不充”，故以治精血为本。他认为凡人身一切有形物质都属于阴，而阴的精粹物质在于精血，故有“形以阴言，实惟精血二字足以尽之”以及“精血即形也，形即精血也”的论述[9]。“治形”本质在于滋补精血，故景岳非常重视精血的作用，强调精血是阳气产生的物质基础，所谓“神自形生”“非形无以载气”，并认为无论火衰或水亏之候，均以真阴不足为病理基础。由此可以看出，景岳认为治病必以治形为主，而治形必以精血为先，因此，对于阴精不足或阳气虚耗，都以填补真阴、滋养精血为主。他指出“虚损咳嗽，虽五脏皆有所病，然专主则在肺肾。盖肺为金脏，金之所畏者，火也，金之化邪者，燥也……正以肾水不能制火，所以克金，阴精不能化气，所以病燥，故为咳嗽、喘促……宜金水六君煎”，提示肾水不足，不能克火，火灼肺金，肺失宣发肃降，则咳嗽痰喘。基于这一观点，金水六君煎以熟地黄配伍当归为君药，通过滋补精血，令阳气始生，可补肾纳气，从而保肺金，治疗肾虚水泛为痰。

2.3.2治痰标本兼顾贞元饮合二陈汤

CB迁延期反复发作，主要表现为咳嗽、咳痰、气喘，而治痰是其重要环节之一。痰既是病理产物，又是致病因素，痰为阴邪可阻滞气机、耗伤阳气，并可暗耗阴血，导致阴血亏虚，景岳亦认为“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，血气即成痰涎”（《景岳全书》）。可见痰涎的生成跟血气相关，痰涎是气血亏虚的表现，故可通过补益气血，从根本上来治痰，此正合金水六君煎的所治之证。所以治痰，不可“见痰治痰”，单用燥湿化痰、温化痰饮等法，当遵金水六君煎组方思想，以贞元饮滋补精血以治本，合二陈汤燥湿化痰以治标，两方配合，标本兼顾，以绝生痰之源。

3、金水六君煎治疗CB迁延期要点

CB迁延期虽主要表现为反复咳痰喘，但存在个体差异性，主症虽相似，但兼夹症多样，故临床使用金水六君煎需注意抓关键点、抓主症，即肺肾两虚、痰浊内生，治疗上当扶正与祛邪共施，在此基础上可适当加减，注意熟地黄剂量的使用，效果则更显著。

3.1抓主症灵活加减

金水六君煎治疗肺肾两虚、痰浊内生型患者，效果较佳，此类患者主要见胸闷、气急，痰较多，咯白稀痰，痰或带咸味，纳呆、乏力，舌淡红、苔腻、脉沉细等症状[10]。因咸味入肾，肾虚无以蒸腾气化，水泛而成此痰，此类痰大多质白稀、味有咸，医家王孟英[11]、程门雪[12]等认为脉沉细，痰咸，是使用金水六君煎的独特指征，但临床并不多见，故不可单一以痰咸来决定是否使用金水六君煎。应抓主症，肺肾虚与痰浊是关键点。肺肾虚主要表现在气急、喘促，痰浊主要表现在咳嗽、咳痰。但有时主症往往会伴有很多兼夹症，在运用金水六君煎时适当加减，效果更佳。临证中若见阳虚生寒较著者，如四肢畏寒、后背发冷，可合肾气丸加减；若喘促，痰较少，或干咳无痰者，口干，存在肺肾阴虚火旺者，恐温阳燥湿，必更伤阴，一般建议加入养阴润肺之品，如合生脉散加减，或改用麦味地黄汤加减；若痰盛气滞，胸胁不快者加白芥子、紫苏子；若动则气喘，腰膝酸软者加杜仲、补骨脂、山萸肉；若纳少、便溏者加党参、麸炒白术、炒山药；若喘憋明显者加地龙、炙麻黄；若咳嗽痰黄兼有热象者加桑白皮、鱼腥草、浙贝母[13]。总之临床还是应在辨证论治的基础上，做到灵活运用、加减化裁。

3.2注意熟地黄的应用

《景岳全书》中载金水六君煎使用熟地黄“三五钱”，剂量相当于现在的30 g左右，用量较大，因张景岳认为熟地黄“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阳虚而真气散失者，舍熟地何以归源”[14]。然而一般认为大剂量熟地黄会滋腻碍胃，因而脾虚少食、腹满便溏者忌用，痰饮多者服之恐生腻膈。为此，程门雪提出运用熟地黄当注意“浊药轻投”，即将熟地黄汤泡取汁煎药，或将熟地黄后下。但张景岳治疗胀满、呕吐和泄泻等疾患，不仅不忌，反而重用熟地黄，而且能收奇效。张锡纯对下焦虚损、大便滑泄，服他药不效者，谓“单服熟地即可止泄”“须日用四五两”“少用则无效”，并指出：“熟地少用则作闷，多用则不闷”。笔者认为临床运用熟地黄一般视病情而异，常用量在10～15 g，慢支咳嗽最多用至30 g，但一般多配合苍术、厚朴、炒薏苡仁等燥湿运脾之药，以牵制熟地黄的不良作用。服药时如有胸闷者，则将熟地黄浸泡15 min后取汁煎药，亦可避免腻膈。

3.3验案举隅

李某，女，67岁.2013年8月7日初诊：主诉反复咳嗽、咳痰、气喘5年余，再发1个月余。患者5年来出现反复咳嗽、咳痰、气喘，以冬春季好发，每年发病3个月以上，曾在外院诊断为CB。1个月前患者出现咳嗽、咳痰，咳吐少量白黏痰，痰黏难以咳出，不发热，活动后感气喘，口干，纳食尚可，二便调，夜寐可。查体：血压125/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa），两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率每分钟85次，律齐，双下肢无浮肿。舌质淡红、苔薄黄，脉弦滑。拟以清肺化痰、降气平喘为法。组成：炙桑白皮10 g，地骨皮10 g，野荞麦根15 g，款冬花10 g，浙贝母10 g，紫苏子10 g，穿山龙15 g，枳壳10 g，海蛤壳20 g，鼠曲草10 g，南沙参10 g，降香10 g，仙鹤草10 g，百合干10 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服，每次150 mL。

8月21日二诊：服药14剂后，咳嗽好转，痰量减少，咳吐白色稀痰，痰易咳出，活动后稍喘，稍感乏力，纳食可，二便调，夜寐安。舌质暗红、苔薄黄，脉细滑。组成：熟地黄10 g，炒当归10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，茯苓10 g，炒山药10 g，麸炒白术10 g，杏仁10 g，款冬花10 g，五味子6 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚分服，每次150 mL。服药14剂后，患者咳嗽渐好转，活动可，无气喘，纳食可，继续服药调养。

按语：患者以咳嗽、气喘为苦，舌质淡红、苔薄黄，脉弦滑，四诊合参，属于中医学“喘病”范畴。“急则治其标、缓则治其本”，初诊辨证为痰热蕴肺、肺失清肃，治以清肺化痰、降气平喘，予泻白散加减，改善急性发作症状，经治疗病情好转。二诊，患者活动后气喘，乏力，舌质暗红、苔薄黄，脉细滑，本虚标实、虚实夹杂，肺肾两虚、痰浊内生，运用金水六君煎化裁，以补肺益肾固根本、健脾化痰祛标实。方中熟地黄补肾益精、滋阴养血，当归养血活血，二药合用以补益精血、化气纳气。二陈汤理气健脾、燥湿化痰；加用山药、白术补肾健脾、培土生金，杜绝痰湿之源；五味子味酸性温，敛肺滋肾、固精止汗、宁心安神，使气能归元而咳喘自平。

4、结语

金水六君煎集补肺肾、健脾气、祛痰浊为一体，扶正与祛邪兼施，对CB迁延期肺肾两虚、痰浊内生型患者疗效较佳。运用金水六君煎治疗此类疾病关键在于抓住辨证要点，即肺肾两虚、痰浊内生，同时明晰其发病机制，即肺肾受损在先，津液亏败，气化失其正，水泛为痰，而后根据兼夹证候予以加减，丝丝入扣，常可收到良效。

参考文献:

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[10]丁强,壮健.基于古今医案探索金水六君煎在肺系疾病中的应用规律[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(2):62-65.