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普通球囊与药物涂层球囊治疗ASO支架内再狭窄近期疗效对照

2024-08-08 60 上传者：管理员

摘要：目的探讨普通球囊与药物涂层球囊(drug coated balloon, DCB)治疗下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)支架内再狭窄的近期疗效对照。方法选择2021年1月至2022年12月我院收治的下肢动脉硬化闭塞症支架再狭窄患者90例作为研究对象，按照不同治疗方案分为普通组(45例，非顺应性后扩球囊普通球囊治疗)与药物涂层组(45例，药物涂层球囊治疗),观察两组术前、术后12 h、7 d时血管内皮功能[P选择素、一氧化氮(nitric oxide, NO)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)]水平；比较两组术前、术后6个月、术后12个月Rutherford分级及踝肱指数(ankle brachial index, ABI)及术后6个月、12个月靶向血管畅通情况。结果术后12 h、7 d,两组P选择素、ET-1水平高于术前，NO水平低于术前(P<0.05);而药物涂层组P选择素、ET-1水平低于普通组(P<0.05),而NO水平低于普通组(P<0.05);术后6个月、12个月Ruthweford分级低于术前(P<0.05);而药物涂层组Rutherford分级低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05);术后3d、术后6个月、12个月两组ABI值高于术前(P<0.05);术后6个月、12个月药物涂层组ABI值高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月、12个月药物涂层组靶向血管通畅率高于普通组(P<0.05),药物涂层组CD-TLR低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论药物涂层球囊治疗可减少对患者血管内皮功能的损伤，改善患者下肢缺血症，维持靶向血管通畅。

关键词：
下肢动脉硬化闭塞症
下肢缺血
支架内再狭窄
普通球囊
药物涂层球囊
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下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是血管外科发病率较高的外周动脉疾病，主要临床表现为下肢缺血症，严重影响患者生活质量，病情恶化后有死亡风险[1]。我国ASO的流行病学报道，该疾病发病率大约10%,病变主要位置是股浅动脉或腘动脉[2]。临床中治疗该疾病的方案为血管腔内治疗技术，该方案具有微创、术后并发症发生率低、围手术期短等优势，但存在术后支架内再狭窄发生率高的弊端；临床报道，金属支架植入后超过60%以上患者会再次出现支架内再狭窄，严重影响患者生活质量及预后[3-4]。目前，药物涂层球囊(drug coated balloon, DCB)作为新兴技术，已在冠状动脉支架再狭窄中广泛应用，临床效果显著，为临床治疗ASO支架内再狭窄带来了新希望。基于此，本研究纳入ASO支架内再狭窄患者作为研究对象，分别接受普通球囊与药物涂层球囊治疗，比较两种球囊治疗方案的短期临床效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2021年1月～2022年12月我院收治的下肢动脉硬化闭塞症支架再狭窄患者90例作为研究对象。纳入标准：(1)入组者经CT血管造影与踝肱指数检查，确诊为ASO支架内再狭窄(狭窄率≥60%)或支架完全闭塞者；(2)首次支架内再狭窄并未进行过手术治疗者；(3)下肢动脉缺血症状显著，Rutherford缺血分级为2～6级；(4)支架近远端流入道与流出道至少有1条血流畅通或支架断裂者。排除标准：(1)本研究所用药物禁忌症或过敏者；(2)近90 d有心血管疾病、脏器出血、严重外伤或大手术者；(3)下肢缺血严重已肢体残疾，肢体功能无法恢复者；(4)全身或局部已出现细菌感染者。本研究90例患者及家属均签署知情同意书；按照不同治疗方案分为普通组(45例，普通球囊治疗)与药物涂层组(45例，药物涂层球囊治疗)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究患者均知情同意，并经我院医学伦理委员会批准实施。

表1两组患者一般资料比较

1.2方法

术前准备：90例患者入院时全面检查，同时给药阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d;瑞舒伐汀钙片20 mg/d,药物均口服3 d,针对合并症进行控制血压、血糖、血脂等治疗。术前进行CTA与三维血管重建，评估患者支架内再狭窄情况。手术方法：体位为平卧位，做好消毒铺巾等准备工作，按照术前CTA检查进一步确定穿刺点，给予利多卡因进行局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺对策股动脉，植入6～8 F合适型号的动脉鞘，导丝以猪尾导管辅助引入到腹主动脉下段，利用造影确定病变位置，确定病变及阻塞程度，同时利用造影确定导丝位于远端真腔。首次给予80 U/kg普通肝素，1 h后追加1 000 U,在全身实现肝素化后，导丝与导管配合置入靶向血管后，给予8～10个大气压的直径较小普通球囊预先扩张，在造影辅助下观察靶向血管狭窄或闭塞好转后，药物涂层组给予药物涂层球囊(表面涂层药物紫杉醇、直径与原支架内径一致)扩张10～12个大气压，120～180 s。普通组采用与原支架内径一致的普通球囊进行扩张10～12个大气压，120～180 s。两组完成扩张后再次进行血管造影，如果血管造影狭窄率≥50%的情况下应再次增加120 s扩张时间；若狭窄率仍未见改变的情况下应配合自彭式金属裸支架。造影结果观察到靶向病变血管位置呈现良好形态同时血流灌注功能恢复，并未有明显的血管回缩、远端流出道狭窄或动脉段血栓等，则结束手术取出导管，行局部穿刺加压包扎。术后6个月内，继续给予阿司匹林、氯吡格雷片等双抗治疗。医护人员技术差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3观察指标

观察两组术前、术后12 h、7 d时血管内皮功能[(P选择素、一氧化氮(nitric oxide, NO)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)]水平；比较两组术前、术后6个月、术后12个月Rutherford分级及踝肱指数(ankle brachial index, ABI)及术后6个月、12个月靶向血管畅通情况。

(1)血管内皮功能：

分别于术前、术后12 h、7 d时抽取患者晨起空腹静脉血5 mL,经离心分离取上清液，采用酶联免疫吸附法检测P选择素、NO及ET-1水平。

(2)Rutherford分级[5]:

总共为0～6级，分级越高则说明患者下肢缺血症越严重。

(3)ABI指数[6]:

通过多普勒听诊器辅助评估足背或胫前、胫后及肱动脉的收缩压，ABI=足背/胫前、胫后及肱动脉的收缩压；ABI正常范围≥0.97。

(4)靶向血管畅通情况：

采用CTA检查评估通畅率，靶向病变段狭窄率<50%或彩色多普勒超声评估结果为衍生收缩期峰值速度比低于2.4;在靶向病变段CTA检查结果狭窄率>50%或彩超评估结果高于2.4时再进行治疗则为驱动靶向病变血运重建(CD-TLR)。

1.4统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，采用独立样本t检验；计数资料采用例或百分率(%)表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者手术前后血浆P选择素、NO及ET-1水平比较

两组患者术前P选择素、NO、ET-1水平比较差异比较，无统计学意义(P>0.05);术后12 h、7 d,两组P选择素、ET-1水平高于术前，NO水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05);而药物涂层组P选择素、ET-1水平低于普通组，NO水平低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2两组患者手术前后血浆P选择素、NO及ET-1水平比较

2.2两组患者手术前后Rutherford分级变化比较

术前，两组Rutherford分级差异比较，无统计学意义(P>0.05);术后6个月、12个月Ruthweford分级低于术前，差异有统计学意义(P<0.05);而药物涂层组Rutherford分级低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3两组患者手术前后Rutherford分级变化比较[n(%)]

2.3两组手术前后ABI值比较

术前、术后3 d两组ABI值比较，差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d、术后6个月、12个月两组ABI值高于术前，差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月、12个月药物涂层组ABI值高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4两组手术前后ABI值比较

2.4两组术后靶血管通畅情况比较

术后6个月、12个月药物涂层组靶向血管通畅率高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05),药物涂层组CD-TLR低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5两组术后靶血管通畅情况比较[n(%)]

3、讨论

目前临床中关于下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄的发病机制仍未有统一报道，初步推测支架内再狭窄发生于血管内皮损伤、血小板活化及血流动力学改变诱导支架中产生大量血栓或有支架持续性侵损血管内皮诱导高炎症反应，造成血管内膜层中大量积聚平滑肌细胞与细胞外基质，造成血管内膜增生而出现支架内再狭窄[7-8]。近年来，临床提出了不同治疗支架内再狭窄的方案，如药物保守治疗、二次支架植入术、二次球囊扩张、斑块旋切等等，但多数治疗方案经临床验证后无法达到理想治疗效果，所以选择适宜有效的临床治疗方案是目前研究的热点。

DCB为新兴技术，其球囊表层覆盖紫杉醇，可达到良好的亲脂效果与预防增殖活性，在球囊扩张过程中可促进血管壁吸收，同时被生物转化降低血管平滑肌细胞增殖，减少血管内膜增生而造成的支架内再狭窄[9-10]。目前该技术已取得一定的治疗效果，本研究中术后12 h、7 d,两组P选择素、ET-1水平高于术前，NO水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05);提示药物涂层球囊治疗具有抗细胞增殖，减轻血管内皮损伤的作用。支架内再狭窄的发生于血管内皮损伤相关，而血管内皮治疗会诱导血管舒-缩因子紊乱，诱发NO水平低表达，ET-1水平高表达，而P选择素可调控血小板与内皮细胞的黏附程度，该水平的高低揭露了血管内皮细胞的活化、侵损及炎症表达[11-12]。本结果中无论是普通球囊还是药物涂层球囊治疗方案，均在术后出现了P选择素、ET-1水平升高，而NO水平下降，说明了血管腔内治疗会不同程度活化血小板，造成内皮细胞损伤，而术后7 d药物涂层组P选择素、ET-1水平低于普通组(P<0.05),而NO水平低于普通组(P<0.05),说明药物涂层球囊中的紫杉醇可减少细胞增殖，减轻血管内皮损伤，这一结论与既往唐垚等[13]学者研究报道相符。

本研究中，术后6个月、12个月Ruthweford分级低于术前(P<0.05);而药物涂层组Rutherford分级低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05);术后3 d、术后6个月、12个月两组ABI值高于术前(P<0.05);术后6个月、12个月药物涂层组ABI值高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05);证实了药物涂层球囊比普通球囊更能改善患者下肢血栓状态。术后6个月、12个月药物涂层组靶向血管通畅率高于普通组(P<0.05),药物涂层组CD-TLR低于普通组(P<0.05),说明药物涂层球囊血管通畅率更高，进一步证实了药物涂层球囊的治疗效果。吴斐等学[14]者针对支架内再狭窄患者采用药物涂层球囊治疗半年后，狭窄率显著下降，同时患者靶向血管重建良好。任天才等[15]研究同样发现，药物涂层球囊治疗后通畅率较好，疗效确切。

综上所述，通过与普通球囊对照，药物涂层球囊治疗疗效更确切，短期疗效更理想。但本研究仍存在随访时间短、样本量小、缺乏多中心前瞻性研究等不足，其结果今后仍需进一步验证。

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[14]吴斐,曾倩,崔文军,等.药物涂层球囊联合斑块旋切术治疗股浅动脉支架内再闭塞[J].介入放射学杂志,2021,30(5):508-511.

[15]任天才,余朝文.药物涂层球囊在下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄治疗中的应用观察[J].山东医药,2021,61(8):51-54.