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自发性眼震在眩晕疾病中临床价值

2021-09-25 1077 上传者：管理员

摘要：目的探讨自发性眼震在眩晕疾病中临床价值。方法对自发性眼震观察要点、异常眼动类型、异常的非前庭性自发性眼震,探讨自发性眼震在眩晕疾病中临床价值。结果自发性眼震在外周性和中枢性前庭疾病表现不同,外周性自发眼震可因病变演化转归不同而不同,根据病史可对疾病作出判断。结论对自发眼震的方向和强度进行正确评估对于提高眩晕定位诊断效果有重要作用[1]。

关键词：
中枢性
外周性
定位诊断
眩晕疾病
自发性眼震
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1、基本资料

1.1 自发性眼震

属于眼球震颤病症的一种，是一种具有节律性而且往返摆动的眼球运动。主要包括：①前庭周围性自发性眼震：方向常为水平旋转性或水平性，方向一般较为固定，向快相方向时凝视强度增强，向慢性方向时凝视强度减弱，固视可被抑制，频率慢，变化时间开始较明显，以后逐渐减弱。②前庭中枢性自发性眼震：方向可为任何方向，多为垂直、扭转，常为扭转水平垂直的混合性眼震，眼位改变时会随之改变，凝视方向改变，强度无明显变化，无固视抑制，频率快，变化时间持续，随时间延长而加强[2]。

1.2 异常眼动

主要指患有眼部疾病时，会出现眼球运动异常，主要表现在以下几个方面：①斜视肌阵挛：主要表现为眼球不自主的急速跳动，此种眼急动为多方向的、水平的、直的、斜向的、环形的眼球移动，可伴视辩距不良及眼扑动，故可能与动眼系统障碍有关[3]。②眼扑动：又称为眼球扑动或眼肌肉阵挛，在临床上较为少见，主要症状表现为研究来回扫视震荡。眼球扑动为扫视运动在水平方向；眼痉挛为多个方向。③眼肌阵挛：为连续的钟摆样摆动，同时有其它中线组织，如软腭、舌、面部肌肉、咽喉等多处的同步节律性运动[4]；眼球方向常为垂直，频率为1.5-5Hz,为下橄榄核病变。如果患者发作时间较短，其主要症状表现只是单纯的眼睑肌阵挛，并不存在意识障碍。随着病情的不断发展，常伴随轻-中度的意识障碍，主要表现为眼睑肌阵挛伴失神。相关学者认为这类伴眼睑肌阵挛是一种反射性特发性全面性癫痫，认为其具有独特明确的临床和脑电图(EEG)特点。④眼飘动：为眼球自发性突然的飘动性向下急跳，然后缓慢回到中间位，可有双眼飘动及单眼飘动，见与Wernicke脑病[5]。

1.3 异常的非前庭性自发性眼震

①先天性眼震：发病机制尚未明晰，多发于婴儿阶段或出生后早期阶段、主要症状表现为双眼非自主性共轭摆动为临床特征的眼球运动疾病；因为其发病机制不同，可将其分为知觉缺陷性眼球震颤及运动缺陷性眼球震颤。前者与眼或神经系统的异常关系密切。后者是因为眼运动中枢传出机制出现障碍而导致的眼运动异常，但是对视觉系统及神经系统的影响较小，并不存在明显病变。因为其病因的不明确性，故被称作先天性特发性眼球震颤(congenitalidiopathicnystagmus，CIN)。其临床特征常常表现为眼球的震颤，主要表现为快相和慢相震颤，即冲动性眼球震颤。同时代偿头位也是一种常见症状[6]；②药物性眼震：有许多药物如巴比妥、酒精可导致药物性眼震，为方向改变性眼震；③单眼眼震：见于脑干及内侧纵束导致核内眼肌麻痹，以及血管性损害、重症肌无力患者，外侧注视时明显，单眼摆动的假性眼震如上斜肌阵挛，可与此种眼震相混淆；单眼眼震为失共轭性眼震的一种类型；④失共轭性眼震为中枢性眼震，可表现为：(1)汇聚性眼震；(2)分离性眼震，见于动眼神经及其核内连接病变，脑干疾患如椎基底动脉供血不足及脱髓鞘病变、肿瘤、感染；(3)跷跷板样眼震：病变同侧眼向上移动并向内扭转，对侧眼向下移动并向外扭转，两眼交替出现向上内旋或向下外旋的眼震，见于脑干NIC附近损害，钟摆型跷跷板眼震多见于视觉通路损害或先天性眼震[7]；⑤周期交替性眼震：眼动方向与振幅呈现节律性变化，从一个方向变化至另外一个方向，周期为4分钟，可为先天性眼震的一种类型，见于脑炎、脑干缺血、脱髓鞘病变；⑥反跳性眼震：为凝视性眼震的一种类型，较长时间向一侧视，至少坚持10秒，然后迅速回到原位，注意观察是否出现与侧方固视方向相反的眼震。见于小脑绒球和绒球旁叶异常[8]。⑦下跳性眼震：自发性眼震方向向下，DBN主要体现在向下凝视出现的快速跳动性眼震，典型可见水乎凝视诱发的眼震，DBN多出现于前庭小脑损害、小脑后部中线受损等。其他包括脑干、小脑血管病症，多发性硬化和副肿瘤性受损、失代偿性导水管狭窄等，先天性类型罕见。多数病因未明。⑧上跳性眼震：自发性眼震方向向上，上跳性眼震(upbeatnystagmus，UBN)主要体现在原位凝视过程中向上眼震或向下凝褫，具有矛盾性，眼球活动导致其程度加深。⑨聚合退缩性眼震：表现为全部眼外肌共同收缩，因内直肌力量的作用，产生聚合运动，集合及退缩两个动作可能同时发生，也可能单独发生，多发于顶盖板前区[9]。⑩跷跷板样眼震：主要表现为眼上升，同时向内侧扭转，另外一眼扭转方向为下侧和外侧，眼震周期趋于恒定，频率变化幅度明显，病因不清，多数患者存在双颞侧偏盲，病变多发于蝶鞍或第三脑室。⑾周期交替性眼震该类眼震主要为水平或水平旋转眼震，初始阶段幅度大，之后逐渐减弱，持续时间过后出现无眼震期，之后发生方向相反眼震，具有周期性特点。病因不清，大多数患者伴随下述疾病，如脑外伤、锥-基底动脉供血不足、脑炎、梅毒、多发性硬化等。

2、讨论

2.1 自发性眼震在常见外周性性眩晕疾病临床特点

2.1.1 良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)具有非常高的发病风险，病因为椭圆囊中耳时脱落至半规管所致，由于半规管与椭圆囊的解剖关系，以及耳石与内淋巴液的比重不同，各个半规管耳石发病率各不相同，其中后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)约占BPPV的60%～90%；且诊治较后半规管复杂。前半规管良性阵发性位置性眩晕(AC-BPPV)由于其半规管开口位置的关系，耳石不易进入，临床最少见。LC-BPPV患者自发性眼震的机制尚不明确，相关研究提示，可能与一下因素相关：假性自发性眼震是主要因素之一，患者坐位时头部跟随身体向一侧的倾倒，倾倒度为90°，因为受到重力影响，耳石顺沿外侧半规管发生移动，导致自发性眼震。该眼震出现于特定头位，耳石颗粒重力是导致其发生的主要因素，所以被称作PSN，因为患者坐位时能够改变头部倾斜程度，进而导致内淋巴运动，但是对后、上半规管的耳石颗粒来说，坐位并不形成淋巴运动，因此PSN是外侧半规管良性阵发性位置性眩晕的良好观察指标。

2.1.2 耳石阻塞

对部分患者来说，如果耳石存在卡压时，可察觉自发性眼震。耳石颗粒对内淋巴运动形成严重阻断。耳石器官及相应神经病变，相关研究发现，如果存在PSN，需要适当增加耳石复位时间，主要原因为出现PSN的LC-BPPV患者外侧半规管的耳石负荷较为严重，基于该类情形，虽然坐位过程头部倾斜程度非常低，因为淋巴异常流动能够形成较强的强度，导致眼球震颤，所以需要适当增加治疗时间，通过横向半规管对耳石颗粒进行清理。

2.1.3 前庭神经炎

前庭神经炎(vestibularneuritis,VN)属于临床常见病症的一种。导致前庭系张力性失衡(tonicimbalance)的主要原因为急性眩晕及平衡障碍，存在较强的旋转感，症状表现为头晕加重；多数情况下存在平衡障碍，表现为患侧偏斜。通过对患者进行实验室检查可发现，头脉冲试验(headimpulsetest,HIT)存在异常，前庭肌源性诱发电位(vestibu-lar-evokedmyogenicpotentials,VEMPs)消失或者明显下降。导致前庭神经炎的主要因素为病毒感染，前庭神经分为前庭上神经和前庭下神经，前庭上神经分布在外半规管、上半规管、椭圆囊和小部分球囊，前庭下神经支配后半规管和大部分球囊。前庭上神经炎的自发性眼震水平扭转或上升，眼震轴线向外半规管方向或介于上半规管与外半规管之间。前庭下神经炎的自发性眼震为旋转下降性，眼震轴线与受累的后半规管方向平行。

2.1.4 梅尼埃病

梅尼埃病为原发性内淋巴水肿综合征的临床疾病，其病理生理基础是内淋巴积水，内淋巴水肿以迷路下部(球囊和耳蜗)常受累及。也可能累及迷路上部(椭圆囊和半规管)。内淋巴导管水肿性扩张导致扩张的膜破裂，内淋巴的钾离子漏入外淋巴间隙，使毛细胞基底面和第VIII对脑神经末梢浸润在高钾溶液中，高钾离子对毛细胞产生的毒性刺激和损害，最初对毛细胞产生兴奋性作用，随后兴奋转为抑制，但没有研究证明这种兴奋持续多久，随后由兴奋转为抑制。在这个转变过程中，可导致最初眼震方向发生改变，对听力功能造成不利影响。我科在2019年至2021年收住的梅尼埃病急性发病患者中，有2例梅尼埃病患者急性期有典型自发性眼震，初期眼震向患侧，眩晕缓解后，约2-3日自发性眼震向健侧，兴奋性持续时间与眩晕缓解情况后期待进一步研究。

3、结论

自发性眼震在外周性和中枢性前庭疾病表现不同，外周性自发眼震可因病变演化转归不同而不同，但一般会持续一段时间，随着中枢逐渐代偿，眼震逐渐减弱。中枢性眼震可经VOR抑制试验与外周性疾病鉴别。因此正确分析自发性眼震，结合病史临床表现有助于快速对疾病做出诊断。

参考文献:

[1]宗瑶,王利华.婴儿眼球震颤综合征的临床研究进展[J].中华眼科杂志,2013,49(7):653-660.

([2]张小莉,钱晓云,陈红,等.视频眼震检查在主诉非典型眩晕患者中的临床应用价值[J].现代生物医学进展,2018,18(24):4661-4664.

[3]黄旭.视频眼震电图在以眩晕为主诉的后循环缺血患者诊断中应用价值[J].中国医疗器械信息,2020,26(6).45-46.

[4]马佐鹏,文永霞,蔡海燕.眩贝聆便捷式红外视频眼震视图在周围性眩晕中的诊断价值[J].中国医疗器械信息,2020,26(3).93-94,185.

[5]王泉.眼震电图在复发与非复发良性阵发性位置性眩晕患者中应用研究[J].影像研究与医学应用,2018,2(3):23-24.

[6]王浩伟,郭英,周婧,等.后循环缺血性眩晕的视频眼震图表现[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(2):99-102.

[7]魏娟,张慧慧,冯艳蓉,等.视频眼震视图在周围性眩晕中的诊断价值[J].医学信息,2015,28(7);:229.

[8]张梅,张云霞.眼震观察在眩晕患者护理中的意义分析[J].中国保健营养(上旬刊),2013,23(4):1866-1866.

[9].张斌,尹小明,赵唯贤.动态位置性眼震电图表现为阳性脑桥梗死3例[J].河南医学高等专科学校学报,2019,31(3):349-351.